肺栓塞病人的护理与分析

1、1肺栓塞病人的护理肺栓塞病人的护理2概念：概念：肺栓塞（肺栓塞（PE):PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE):PTE):是指来源于是指来源于静脉系统静脉系统或右心血栓堵塞或右心血栓堵塞肺动脉肺动脉或其分或其分枝引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。枝引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺梗死肺梗死(PI):(PI):为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受

2、阻或中断为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。而发生坏死。肺栓塞病人的护理肺栓塞病人的护理345 肺血栓栓塞肺血栓栓塞 深静脉血栓深静脉血栓6深静脉血栓形成与肺血栓栓塞深静脉血栓形成与肺血栓栓塞 DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE) 1、79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据 2、50%近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱7肺栓塞的现状肺栓塞的现状发病率高：仅次于发病率高：仅次于CADCAD和和HBPHBP易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高

3、不经治疗死亡率高：达不经治疗死亡率高：达20%-30%20%-30%明确诊疗者死亡率明显下降：可降至明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8%2-8% 8病病 因因 1. 1. 血栓性因素血栓性因素 2. 2. 深静脉血栓脱落深静脉血栓脱落 3. 3. 易患人群易患人群9长期卧床长期卧床肥胖以及怀孕肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿静脉曲张或下肢水肿年龄年龄40岁岁心脏病变心脏病变-心房纤颤心房纤颤低温疗法低温疗法慢性支气管肺炎慢性支气管肺炎高脂血症或脱水高脂血症或脱水静脉炎静脉炎手术外伤手术外伤怀孕怀孕10 静脉血栓形成静脉血栓形成 : 血液凝块形成血液凝块形成静脉内的缓慢湍流诱导血静脉内的缓慢湍

4、流诱导血液淤滞、促进凝血。液淤滞、促进凝血。1.纤维蛋白聚合加固血液凝块。纤维蛋白聚合加固血液凝块。2.血凝块增长。血凝块增长。3.血栓形成11肺动脉血栓的形成肺动脉血栓的形成栓栓子子血栓血栓迁移迁移 溶解溶解/机化机化扩展扩展 u 大面积栓塞大面积栓塞 (50% 的肺循环的肺循环) 严重缺氧 心血管功能衰竭 死亡u 有症状的非大面积栓塞有症状的非大面积栓塞 呼吸衰竭u 无症状无症状PE 无症状重复 肺动脉高压栓塞导致栓塞导致:1严重程度与肺动脉内血栓分布量的多少不呈平行关系2严重程度与急性肺栓塞早期）死亡危险程度密切相关。12静脉血栓形成静脉血栓形成 : 临床后果临床后果深静脉血栓形成深静脉

5、血栓形成血栓沿着静脉向近端生展血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞肺栓塞 (PE)13肺栓塞14血栓发生常见部位血栓发生常见部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉15肺肺 栓栓 塞塞 分分 类类1.按发病时间按发病时间2.按血栓大小按血栓大小3.按可诊断范围按可诊断范围4.肺梗死肺梗死5.5.特殊类型的肺栓塞特殊类型的肺栓塞16按发病时间分类按发病时间分类急性肺栓塞急性肺栓塞亚急性肺栓塞亚急性肺栓塞慢性肺栓塞慢性肺栓塞17按血栓大小分类按血栓大小分类 大面积血栓所致肺栓塞大面积血栓所致肺栓塞微血栓所致肺栓塞微血栓所致肺栓塞18按可诊断范围按可诊断范围分类分类（1）临床隐匿性肺栓塞（2

6、）伴有一过性某种临床症状的肺栓塞（3）临床显性肺栓塞： 急性广泛性肺栓塞： 急性亚广泛性肺栓塞： 伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。19肺梗死分类肺梗死分类肺梗死型肺梗死型非梗死型非梗死型20病理生理机制病理生理机制 病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能21肺栓塞病理生理呼吸生理DeadspaceAlveolarventilation生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症严重低氧血症22肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右

7、心衰心输出量下降心率加快血压下降23肺栓塞病理生理神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重呼吸困难加重心率加快等心率加快等肺动脉高压加重肺血管通透性增加24 无症状无症状 （5%5%） 肺梗塞症状肺梗塞症状 （65%65%） 循环衰竭循环衰竭 （8%8%） 25 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 晕厥晕厥 烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感 咳嗽咳嗽 心悸心悸26 气喘气喘 咯血咯血 心绞痛样疼痛心绞痛样疼痛 下肢肿胀下肢肿胀 下肢疼痛下肢疼痛271 1、呼吸系统体征、呼吸系统体征2 2、循环系统体征、循环系统体征

8、3 3、下肢静脉炎或栓塞的体征、下肢静脉炎或栓塞的体征4 4、其它：发热、其它：发热, ,大汗大汗28常规筛选检查 : 动脉血气分析 血浆D-二聚体 心电图 胸部X线平片 29肺血管床栓塞者多出现低氧血症肺血管床栓塞者多出现低氧血症大部分病人有低碳酸血症大部分病人有低碳酸血症也可完全正常也可完全正常30 正常参考值为正常参考值为500500/ /，升高提示体内血栓存在，升高提示体内血栓存在，D-D-二聚体小于二聚体小于500ug/L500ug/L可以除外可以除外PEPE 肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-D-二聚体大于二聚体大于50

9、0ug/L500ug/L对对PEPE的阳性预测价值较低，不能用来的阳性预测价值较低，不能用来诊断诊断PEPE31窦性心动过速窦性心动过速、aVFaVF、T T波倒置或波倒置或V V1 1-V-V4 4导联导联 T T波倒置波倒置、aVFaVF导联呈导联呈QsQs波，但波，但无无QsQs波，波，I I导联导联S S波加深波加深顺钟向转位顺钟向转位电轴右偏电轴右偏肺型肺型P P波波不完全性或完全右束支传导阻滞不完全性或完全右束支传导阻滞32V1V3V2V433胸部胸部X X线平片线平片 1、肺动脉阻塞征 2、肺动脉高压及右心扩大征 3、肺组织继发改变 4、X线胸片也可“完全正常” 34 超声心动图

10、和周围血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像） 螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA） 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影（PAA） 35肺栓塞的心动超声征象直接看到血栓右室扩张右室活动减弱室间隔异常活动三尖瓣反流速度增快肺动脉扩张无吸气性下腔静脉塌陷减弱36 主要特征： 肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配37肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞38CTPA直接征象为： 肺动脉中充盈缺损； 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型； 直接征象

11、阳性可确诊直接征象阳性可确诊PTEPTE 39CTPA间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征 40 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高； 适用于碘造影剂过敏的患者41肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象42诊诊 断断 在临床表现和初步检查提示PTE（疑诊）的情况下，应安排PTE的确认检查（CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、MRI肺动脉造影、肺动脉

12、造影），其中1项阳性即可确定诊断。43诊诊 断断 1.大面积肺栓塞 2.大小的肺栓塞 3.微栓塞 4.肺梗死44鉴别诊断 呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不张等肺炎、胸膜炎、肺不张等 以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病、风心病等心脏疾病如冠心病、风心病等 以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管意外、癫痫等心律失常、脑血管意外、癫痫等45急性肺栓塞的治疗一、急救措施一、急救措施 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸

13、痛者给止痛剂、镇静剂。 纠正急性右心衰竭 防治休克。1.改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。46急性肺栓塞的治疗 二、溶栓治疗二、溶栓治疗 1、溶栓指征 2、绝对禁忌症 3、相对禁忌 4、常用溶栓药物 尿激酶 链激酶 47急性肺栓塞的治疗 三、抗凝治疗： 常用抗凝药有肝素 低分子肝素钠 肝素 华法林 48其它治疗1、肺动脉血栓摘除术2、以静脉导管碎解和抽吸血栓3、静脉滤器4950下腔静脉滤器51肺栓塞的护理 评估 一般护理 密切观察动态病情 溶栓护理 心理护理病史收集危险因素分析了解肺栓塞的症状和体征52一般护理 绝对卧床2-3周，45半卧位或健侧卧位 有效制动 避

14、免胸腹压增加的因素 建立静脉通道 53病情观察 严密观察病人心律、心率、体温、血压、心电图 观察胸闷、胸痛、呼吸困难、紫紺、血氧饱和度 观察病人末梢循环、肢体温度，双下肢腿围 按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入量54溶栓护理 治疗前向家属介绍治疗目的方法及注意事项 动态观察凝血功能，溶栓治疗后每-小时一次 溶栓治疗最主要的并发症是胃肠道及颅内出血55滤器植入术后护理 穿刺部位护理敷料覆盖固定、沙袋加压24 h局部敷料，保持清洁干燥 肢体循环 滤器置入后如无抗凝禁忌仍需抗凝滤器置入后如无抗凝禁忌仍需抗凝 1平卧24 h，患肢抬高，术侧肢体制动，保持伸直位12 h以上 置管部位屈膝屈髋，活动不宜超过2030 间断按压足部及小腿部肌肉，促进静脉回流4每日测双下肢周径，观察肢体肿胀等情况。56心理护理 提供安全、舒适的环境，提供表达情感的机会，及时缓解患者