师生员工健康卡_第1页
师生员工健康卡_第2页
师生员工健康卡_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、市师生员工健康卡本人姓名性别出生 年月联系 方式现工作或就读 学校（班级）家庭住址本人相关情况健康状况假期是否离开XXX是否属于确诊病 例、疑似病例、 无症状感染或正 在接受集中医学 观察人员假期是否曾前往湖 北、重庆、河南、山 东、江苏、江四、浙 江、湖南、广东等疫 情防控重点地区是否接触过确诊病 例、疑似病例、无 症状感染或止在接 受集中医学观察人 员是 否是 否是 否是 否是 否假期去向« 期离开过XX 的人员填写）省市返回 时间离开口丁日本人返校前 14天健康状 况（注明日 期、每天所在 地；如选“否” 则需说明情 况）是 否X月X日XX省XX市是 否是否是 否是否是否是 否

2、是 否是 否是否是 否是否是否是 否本人或共同生活人员需要说明的其它情况：共同生活人员关 系共同生活人员相关情况是否属于确诊病 例、疑似病例、 无症状感染或正 在接受集中医学 观察人员假期是否曾前 往湖北、重庆、 江四、J东、湖南等疫情防控 重点地区是否接触过确 诊病例、疑似 病例、无症状 感染或止在接 受集中医学观 察人员最近14天以来 健康状况 （如选“否”， 请写明情况）是：是：是：是否：否否否是：是：是：是否：否否否是：是：是：是否：否否否是：是：是：是否：否否否是：是：是：是否：否否否是：是：是：否是否：否否是：是：是：否是否：否否本人或监护人 真实性承诺 （签名、手印）根据中华人民共和国传染病防治法等法律法规规定，本人郑 重承诺：以上所填写内容均真实，如有虚假，本人愿意承担相关法律 责任。承诺人：年 月 日备注：1.XX市各级各类学校教职员工（含临聘人员、工勤人员）和学生应如

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 备课教案

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论