单肺通气技术讲义

1、单肺通气技术 杨磊杨磊 ?定义定义: 使病人两侧侧肺部隔离使病人两侧侧肺部隔离,并能实并能实施一侧肺部的通气施一侧肺部的通气 讨论的目的 1.WHY?-为什么单肺通气为什么单肺通气? 2.WHAT?-什么装置实现什么装置实现? 3.HOW?-怎样做好单肺通气怎样做好单肺通气? 胸科手术多样化和精确化胸科手术多样化和精确化 麻醉的发展麻醉的发展 单肺通气技术单肺通气技术 (肺隔离技术肺隔离技术) 单肺通气 ?目的：目的：防止患侧与健侧相通防止患侧与健侧相通 保证术中健侧通气保证术中健侧通气 扩大手术视野扩大手术视野 适应症适应症 ?1、双肺隔离作用（绝对适应证）、双肺隔离作用（绝对适应证） 2、

2、双肺独立通气（绝对适应证）、双肺独立通气（绝对适应证） 侧肺大泡或双肺顺应性不同等侧肺大泡或双肺顺应性不同等)，单肺通气以控制通气分布，单肺通气以控制通气分布 防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧 肺通气分布不正常的患者肺通气分布不正常的患者(支气管胸膜瘘，支气管破裂，单支气管胸膜瘘，支气管破裂，单3、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 ?4、使术侧肺萎陷、使术侧肺萎陷 ? 便于操作便于操作 禁忌症禁忌症 大气道阻塞大气道阻塞 ?困难插管困难插管 ?颈椎不稳定或限制活动颈椎不稳定或限制活动 ?危重病人危重病人

3、 ?适适 应应 证证 禁禁 忌忌 证证 主动脉弓和降主动脉手术主动脉弓和降主动脉手术 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 大气道阻塞大气道阻塞 肺脓肿肺脓肿 困难插管困难插管 支气管内出血支气管内出血 低年资麻醉医生低年资麻醉医生 支气管扩张支气管扩张 颈椎不稳定或限制活动颈椎不稳定或限制活动 支气管断裂支气管断裂 儿童儿童 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 饱胃患者饱胃患者 肺大泡肺大泡 未引流的脓胸未引流的脓胸 肺叶切除术（上叶）肺叶切除术（上叶） 全肺切除术全肺切除术 心包和左房手术心包和左房手术 肺叶切除术（中下肺叶）肺叶切除术（中下肺叶） 胸腔镜手术胸腔镜手术 食管手术食管手术 脊柱手术脊柱手术

4、单肺通气方法 双腔管通气法双腔管通气法 ?支气管堵塞通气法支气管堵塞通气法 ?单腔支气管通气法单腔支气管通气法 ?双腔管通气法双腔管通气法-双腔管双腔管 1.White管与管与Carlens管（易损伤）管（易损伤） 2.Robertshaw管管(首选首选) 优点优点:任一侧各自任一侧各自通气吸引通气吸引 缺点缺点:管径受限管径受限,操作及定位复杂操作及定位复杂,术后可能换管术后可能换管 支气管堵塞通气法 支气管填塞管支气管填塞管 空心管空心管(HFV、吸引、吸引)，可，可以和多种单腔气管导管配合以和多种单腔气管导管配合使用，缺点：易移位使用，缺点：易移位 填塞气囊 （黄色） Univent支气

5、管填塞导管支气管填塞导管优点优点:简单简单,无需更换无需更换 ，定位好，定位好 填塞气囊充填塞气囊充气管气管 填填 塞塞管管近近 端端(末端末端) 主气囊充气主气囊充气管管 注气端 （与气囊相通） 注射端 （通向导管远端开口） 填填 塞塞 管管气囊气囊 填塞管远填塞管远端端 主主 气气囊囊 Univent管远端管远端主腔主腔 单腔支气管通气法 ?单腔支气管导管单腔支气管导管 缺点：应用十分有限，右侧管问题更多缺点：应用十分有限，右侧管问题更多 单腔支气管导管单腔支气管导管 单腔气管导管单腔气管导管 有左、右管之分有左、右管之分 无无 双气囊双气囊 单气囊单气囊 导管有两个弧度导管有两个弧度 无

6、无 咽喉部弧度咽喉部弧度 左或右主支气管弧度左或右主支气管弧度 右管有上叶通气小孔右管有上叶通气小孔 无无 导管大小以导管大小以ID(mm)ID(mm)表示表示 同同 左左 单肺通气管理 ?成功的单肺通气应该达到如下标准：成功的单肺通气应该达到如下标准： 1）双腔气管导管或支气管阻断导管的位）双腔气管导管或支气管阻断导管的位置理想；置理想； ?2)能达到有效分隔双侧肺的目的；能达到有效分隔双侧肺的目的； ?3)能保证适当的通气和氧合能保证适当的通气和氧合 ?单肺通气管理 导管的选择导管的选择 ?导管的置入导管的置入 ?导管的定位导管的定位 ?术中并发症的管理术中并发症的管理 ?导管的选择 种类

7、种类 Robertshaw或或Univent ?大小大小 通过声门最大的管径通过声门最大的管径 ?方向方向 ? 一般来说，根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全一般来说，根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全 若无禁忌，选左侧若无禁忌，选左侧Robertshaw 导管的置入 传统方法传统方法 ?Robertshaw管管 ?Univent和单腔支气管导管和单腔支气管导管 ?导管的定位 左右、深浅左右、深浅 听诊法（左侧为例）听诊法（左侧为例） ?纤支镜定位纤支镜定位（例行内镜检查例行内镜检查） 使用纤支镜的时机使用纤支镜的时机 ?除左上肺叶切除或左支气管病变外一律采用左双腔除左上肺叶切除

8、或左支气管病变外一律采用左双腔支气管导管插管。支气管导管插管。 ?用临床方法确定导管位置。用临床方法确定导管位置。 ?临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。 ?所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。 左双腔支气管 导管插管 其他方法 ?吸痰管通畅实验吸痰管通畅实验 气道阻力和气道压改度气道阻力和气道压改度 肺顺应性监测法肺顺应性监测法 气泡溢出法气泡溢出法 据身高与双腔管插入深度回归方程判断：相关系数不高据身高与双腔管插入深度回归方程判断：相关系数不高 男性左男性左cm=0.15x身高身高(cm)+487 男性右男性右

9、cm=0.20 x身高身高(cm)-261 女左女左cm =0.13x身高身高(cm)+793， 女右女右cm =0.18x身高身高(cm)-012 ?PETco2监测法监测法 ?麻醉中单肺通气的管理 病理生理改变病理生理改变 ?并发症及处理并发症及处理 ?侧卧位的影响 ?清醒状态清醒状态 下侧膈肌活动大，血流因重力下侧占优下侧膈肌活动大，血流因重力下侧占优 V/Q平衡平衡 ?麻醉状态麻醉状态 下肺顺应性低、通气差，血流仍是下侧占优下肺顺应性低、通气差，血流仍是下侧占优 V/Q失衡失衡 胸腔开放的影响 清醒时清醒时 ?纵隔摆动纵隔摆动 ?气流向低压区运动导致的无效通气气流向低压区运动导致的无效

10、通气 ?必须采用控制性正压通气必须采用控制性正压通气 ?缺陷：缺陷：上侧顺应性大上侧顺应性大 通气好的灌注不够 上侧胸壁限制消失上侧胸壁限制消失 灌注好的通气不足 上肺气道阻力低上肺气道阻力低 单肺通气的影响 表现：表现：DAaO2增大，导致低氧血症增大，导致低氧血症 ?原因：原因：肺内分流增加（医源性）肺内分流增加（医源性） HPV受抑制受抑制 ?单肺通气并发症 ?低氧血症低氧血症（二氧化碳一般不高）（二氧化碳一般不高） ?插管损伤及导管相关损伤插管损伤及导管相关损伤 低氧血症的危险因低氧血症的危险因?术后肺不张术后肺不张 素：素： ?吸烟吸烟 年龄大于年龄大于60岁岁 ?冠心病冠心病 ?肥

11、胖肥胖 ?未建立有效代偿未建立有效代偿 ?低氧血症的处理 ?优先考虑单肺期间肺的气体血流分布优先考虑单肺期间肺的气体血流分布 合适的吸氧浓度、通气量、通气模式合适的吸氧浓度、通气量、通气模式 通气侧氧交换不足；非通气侧分流通气侧氧交换不足；非通气侧分流 单肺通气的管理 ?常规设置：常规设置： 1.2.3.4.潮气量潮气量 呼吸频率呼吸频率 吸入氧浓度吸入氧浓度 PEEP等呼吸模式等呼吸模式 低氧血症的处理 ?早发现，早处理早发现，早处理 血气分析、血气分析、SpO2和呼气末二氧化碳浓度和呼气末二氧化碳浓度 ?处理处理： 对非通气侧对非通气侧HFV、CPAP（5cmH2O） 对非通气侧对非通气侧

12、IPPV 对通气侧对通气侧PEEP 处理策略处理策略 具体方法具体方法 检查监测指标检查监测指标 提高吸氧浓度至提高吸氧浓度至 100 %100 % 呼气末二氧化碳分压波形呼气末二氧化碳分压波形 呼气潮气量或分钟通气量呼气潮气量或分钟通气量 检查麻醉机及其回路检查麻醉机及其回路 呼吸回路是否密封呼吸回路是否密封 双腔管连接口导管是否脱漏或漏气双腔管连接口导管是否脱漏或漏气 检查肺膨胀情况检查肺膨胀情况 听诊非手术侧肺呼吸音及吸痰听诊非手术侧肺呼吸音及吸痰 检查导管位置检查导管位置 纤维支气管镜检查导管位置纤维支气管镜检查导管位置 评价心输出量评价心输出量 保持或恢复循环血容量保持或恢复循环血容

13、量 考虑使用强心药物考虑使用强心药物 考虑经食管超声波检查考虑经食管超声波检查 考虑肺分流的情况考虑肺分流的情况 对手术侧肺吹入氧气对手术侧肺吹入氧气 对手术侧肺使用对手术侧肺使用 PEEPPEEP 对非手术侧肺使用对非手术侧肺使用 CPAPCPAP 间歇双肺通气间歇双肺通气 肺动脉结扎术肺动脉结扎术 单肺通气管理原则 尽可能双肺通气尽可能双肺通气 ?单肺通气时：单肺通气时： 吸高浓度氧气吸高浓度氧气 ? 潮气量潮气量810ml/kg 调整呼吸频率，使调整呼吸频率，使CO2小于小于40mmHg 低氧血症及时处理低氧血症及时处理 ?低氧血症无法纠正时停止单肺通气低氧血症无法纠正时停止单肺通气 ?术后肺不张 原因：原因： 麻醉手术因素导致肺泡萎陷麻醉手术因素导致肺泡萎陷 疼痛抑制深吸