201x急性左心衰床边诊断线索与治疗进展最新

1、.南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院黄元铸黄元铸2012.7.28.五指诊断法永远不会过时！五指诊断法永远不会过时！.l原因不明窦性心率偏快或轻微活动后心率即明原因不明窦性心率偏快或轻微活动后心率即明显加快。显加快。l轻微活动后心尖部出现第三心音。轻微活动后心尖部出现第三心音。l原因不明呼吸频率加快。原因不明呼吸频率加快。l原因不明疲倦乏力或体力减退。原因不明疲倦乏力或体力减退。l原因不明夜半咳嗽。原因不明夜半咳嗽。l夜尿增多。夜尿增多。l原因不明血压下降。原因不明血压下降。l肢端发冷。肢端发冷。早期心衰诊断线索早期心衰诊断线索.lTiredness 疲乏lTachycardia

2、(resting) 心动过速lTachypnea 呼吸加快lThird heart sound 第三心音lOliguria 少尿lReduced conscious level 神志模糊lHypotension 血压偏低lHepatomegaly 肝肿大lCool peripheries with peripheral cyanosislCough 原因不明咳嗽.Tachycardia (HR)静息性窦律或房颤心室率静息性窦律或房颤心室率轻微活动时轻微活动时HRHR休息后恢复慢休息后恢复慢心率增快幅度与心衰严重度呈正比心率增快幅度与心衰严重度呈正比HRHR增快不仅是心衰早期表现，而且与预后相关

3、增快不仅是心衰早期表现，而且与预后相关.Tachypnea快速浅表的呼吸，活动时加重快速浅表的呼吸，活动时加重呼吸频率增快，不安呼吸频率增快，不安常伴心率增快（心悸）常伴心率增快（心悸）呼吸音粗糙呼吸音粗糙干性啰音干性啰音肺底湿音啰音肺底湿音啰音不能平卧不能平卧水泡音水泡音血性泡沫状痰血性泡沫状痰间质性肺水肿间质性肺水肿肺泡性性肺水肿肺泡性性肺水肿.Tiredness（乏力）（乏力）When fatigue relates to heart disease, it is usually constant ( i.e., even at rest)Many pts say that they “

4、 go to bed tried and get up tired ” 随心衰加重，疲乏或运动耐力下降可取代随心衰加重，疲乏或运动耐力下降可取代呼吸困难成为心衰病人主要症状！呼吸困难成为心衰病人主要症状！.第三心音（第三心音（S S3 3）心室舒张期奔马律心室舒张期奔马律生理性生理性S S3 3儿童，年青成人（儿童，年青成人（4040岁岁) )病理性病理性S S3 3一、心室功能不全（舒张末、收缩末期容量负荷增加，一、心室功能不全（舒张末、收缩末期容量负荷增加，EFEF，充盈压，充盈压） 1 1、DCMDCM 2 2、Ischemic HDIschemic HD 3 3 、Valvular H

5、DValvular HD 4 4 、Congenital HDCongenital HD 5 5 、Pul. hypertensionPul. hypertension二、舒张早期心室充盈过度快速二、舒张早期心室充盈过度快速 1 1、贫血、贫血 2 2、甲亢、甲亢 4 4、左、左右分流右分流.S S3 3临床意临床意展展 心衰时病理性心衰时病理性S S3 3的强度与出现时期与患者容量负荷的强度与出现时期与患者容量负荷状态有关状态有关 1 1、响亮持续存在的、响亮持续存在的S S3 3预示预后险恶（预示预后险恶（CMCM或或AMIAMI后），死亡率高后），死亡率高 2 2、治疗后、治疗后S S3

6、 3减弱或消失提示预后较好减弱或消失提示预后较好 3 3、Gallop is Gallop.Gallop is Gallop. 不论心率是否不论心率是否100100次次/ /分分 4 4、可为临床左心衰竭的早期表现，仅有、可为临床左心衰竭的早期表现，仅有S S3 3而而无淤血症状时即开始治疗可扭转病情。无淤血症状时即开始治疗可扭转病情。. 由于病理性由于病理性S S3 3一般比较轻微（低频额外音，发生一般比较轻微（低频额外音，发生在在A A2 2后后120120200ms200ms），故容易漏诊或听而不闻。），故容易漏诊或听而不闻。 环境安静。使用钟形听诊器轻轻加压，左侧卧位环境安静。使用钟形

7、听诊器轻轻加压，左侧卧位听诊，听诊，S S3 3可间歇出现可间歇出现 。rather than with each rather than with each beat! beat! Increase venous return (passive leg Increase venous return (passive leg raising) can increase the intensity of Sraising) can increase the intensity of S3 3 右室右室S S3 3在吸气期增强在吸气期增强.肺间质和肺间质和/ /或肺泡间隙淤血表现或肺泡间隙淤血表现

8、Due to increased preload to the heart when the patient is lying flat!Dry non-productive“Orthopnea equivalent”（端坐呼吸等同表现）（端坐呼吸等同表现）.Increase in volumes of urine during sleep!A common finding in early CHF.Abdominojugular Test腹颈反流试验高度敏感，高度特异性试验高度敏感，高度特异性试验操作要点：操作要点： 用手掌平稳加压右上腹持续用手掌平稳加压右上腹持续1010秒秒 观察颈静脉搏

9、动观察颈静脉搏动 正常轻微升高，随之降低正常轻微升高，随之降低 阳性结果：持续性进行性升高。阳性结果：持续性进行性升高。 主要用途：诊断心衰，观察治疗效果主要用途：诊断心衰，观察治疗效果Kussmanl征征 .JVDJugular Venous Distention评估JVPressure的重要性 1、直接反映右房压 2、置病人于合适体位（不用枕头） 3、测颈内静脉搏动最高点，如压力增高，则颈部无法看到其搏动，则需将头部枕高 4、正常JVP：7cm 注：右房中部在胸骨Louis角下5cm，胸骨角至静脉柱（颈内静脉 ）顶端加5cm即为JVP cm H2O.临床表现脑钠肽（BNP）BNP100pg

10、/mlNT-pro BNP400pg/ml心衰可能小BNP400pg/mlNT-pro BNP2000pg/ml心衰可能大心衰可能大.BNP（脑钠肽）诊断误区（脑钠肽）诊断误区1、不同健康人BNP浓度差异大2、老年人，女性比年轻人和男性高23倍3、冠心，COPD PE，肾功不全亦可升高BNP4、诊断心衰的标准值迄今未界定5、很多慢性心衰（有或无症状）患者，BNP在40400pg/ml6、BNP400pg/ml诊断心衰可导致假阴性增加7、晚期心衰者BNP可很低*凭单一BNP测定来诊断心衰是天真的！BNP测定不能取代床边检查.2008年专家共识根据年龄分层Acute 心衰： 450ng/L 507

11、0岁 900ng/L 75岁 1800ng/L排除心衰： 300ng/L.心电图诊断早期左心功能不全心电图诊断早期左心功能不全.如何提高急性肺水肿如何提高急性肺水肿抢救成功率！抢救成功率！. 1 1间质性肺水肿期间质性肺水肿期 (1)(1)烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快；烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快； (2)(2)心尖部第三心音；心尖部第三心音； (3)(3)平卧位干咳；平卧位干咳； (4)(4)两肺呼吸音粗糙和两肺呼吸音粗糙和( (或或) )肺底部细湿哕音。肺底部细湿哕音。 急性心源性肺水肿演变过程急性心源性肺水肿演变过程.2 2肺泡性肺水肿期肺泡性肺水肿期 (1)(1)呼吸困难，平卧

12、时加重；呼吸困难，平卧时加重； (2)(2)端坐呼吸，紫绀；端坐呼吸，紫绀； (3)(3)血性泡沫状痰；血性泡沫状痰； (4)(4)血压先升高，后降低；血压先升高，后降低； (5)(5)心源性休克。心源性休克。 警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病人应注意早期急性左心衰竭征象，因早期死病人应注意早期急性左心衰竭征象，因早期诊断、早期治疗可明显减少死亡率。诊断、早期治疗可明显减少死亡率。.急性肺水肿抢救的近代观点急性肺水肿抢救的近代观点.目前仍为首选扩血管药目前仍为首选扩血管药一、早期积极使用硝酸甘油可改善预后一、早期积极使用硝酸甘油可改善预后二、舌下含化

13、十分方便，继之二、舌下含化十分方便，继之6060100g/min100g/min静滴，可达最大效果。与大剂量速尿对比静滴，可达最大效果。与大剂量速尿对比研究显示，大剂量研究显示，大剂量NTGNTG可降低死亡率可降低死亡率三、尤适用于三、尤适用于Warm and WetWarm and Wet病人（病人（Well-Well-preserved perfusionpreserved perfusion）四、不适应证：主狭、肺高压、右室梗死四、不适应证：主狭、肺高压、右室梗死.困困 惑惑1.SOLVD1.SOLVD试验显示，左室功能不全患者应用后致命性心试验显示，左室功能不全患者应用后致命性心律失常

14、发生率高。律失常发生率高。2.2.约半数急性肺水肿患者血容量正常或低血容量。即约半数急性肺水肿患者血容量正常或低血容量。即急性心衰并无液体过载而是体液分布异常。急性心衰并无液体过载而是体液分布异常。3.3.速尿注射后的即刻效应为血管收缩伴后负荷增加速尿注射后的即刻效应为血管收缩伴后负荷增加（PCWPPCWP，肾灌注降低），利尿作用发生在用药后，肾灌注降低），利尿作用发生在用药后4040120 120 。对策：先给硝酸甘油和对策：先给硝酸甘油和/ /或舌下含用卡托普利，然后再或舌下含用卡托普利，然后再给予适量利尿剂。给予适量利尿剂。.1.1.舌下给药方便易行，舌下给药方便易行，5 5分钟内起效，

15、很少头痛、分钟内起效，很少头痛、心悸、潮红副作用（药片先浸水再置于舌下，心悸、潮红副作用（药片先浸水再置于舌下，以加快吸收），血压以加快吸收），血压100100110mmHg110mmHg者者12.5mg12.5mg；110mmHg110mmHg者者25mg25mg。2.2.可与硝酸甘油合用（高血压或不耐受大剂量可与硝酸甘油合用（高血压或不耐受大剂量硝酸甘油者）两药合用有协同效果。卡托普利硝酸甘油者）两药合用有协同效果。卡托普利起效慢于硝酸甘油，但作用明显且持久。起效慢于硝酸甘油，但作用明显且持久。.3.3.用药后用药后1010即产生降低前、后负荷的效果。即产生降低前、后负荷的效果。4.4.建

16、议使用扩血管药后建议使用扩血管药后202030 30 ，再给予，再给予利尿剂（赢得改善肾血流的时间）。利尿剂（赢得改善肾血流的时间）。5.5.效果：改善预后，减少机械通气率与住院效果：改善预后，减少机械通气率与住院时间。时间。.急性肺水肿抢救中已无使用急性肺水肿抢救中已无使用价值，为控制房颤快速心室率价值，为控制房颤快速心室率应使用电复律或胺碘酮负荷量应使用电复律或胺碘酮负荷量推注！推注！.地高辛治疗心衰的现代概念地高辛治疗心衰的现代概念 增强心肌收缩力与减轻前负荷的同时，不增增强心肌收缩力与减轻前负荷的同时，不增加心脏工作负荷加心脏工作负荷 较小维持量疗法治疗毒性反应很少见较小维持量疗法治疗

17、毒性反应很少见 正性肌力、减慢心率、不降低血压正性肌力、减慢心率、不降低血压 快速改善心衰症状、长期使用仍有效快速改善心衰症状、长期使用仍有效.适适 应应 证证1 1、各种收缩性心功能障碍，、各种收缩性心功能障碍，EFEF25%25%、心胸比、心胸比例例0.550.55、S3S3（+ +）者获益最大）者获益最大2 2、老年性心力衰竭、老年性心力衰竭3 3、20122012年年AhmedAhmed对对DigDig试验中试验中48434843受试者分析受试者分析发现，地高辛（发现，地高辛（0.125mg/d0.125mg/d）长期治疗患者）长期治疗患者病死率与再住院率病死率与再住院率均显著降低均显

18、著降低。.2012年年Braunwald教科书教科书 地高辛为独特的正性肌力药可迅速改地高辛为独特的正性肌力药可迅速改善急性心衰血流动力学，而不增快心率和善急性心衰血流动力学，而不增快心率和降低血压降低血压 爆发性心肌炎并心衰爆发性心肌炎并心衰 风心、二狭伴快速房颤风心、二狭伴快速房颤.如何选择有效与安全的剂量如何选择有效与安全的剂量1 1、低剂量疗法、血浓度维持在、低剂量疗法、血浓度维持在0.5-1.0ng/ml0.5-1.0ng/ml（0.5ng/ml 0.5ng/ml 正性肌力甚小）正性肌力甚小）2 2、血钾正常、血钾正常3 3、肾功能正常、肾功能正常.对灌注不足患者，米利农可提对灌注不

19、足患者，米利农可提升血压、增加心排血量。升血压、增加心排血量。多巴酚丁胺，可轻度降低前、多巴酚丁胺，可轻度降低前、后负荷，但用过后负荷，但用过-阻滞剂者，可阻滞剂者，可能需要大剂量应用。能需要大剂量应用。.NO!NO!因副作用多，疗效不确定。因副作用多，疗效不确定。.传统概念：传统概念： 扩张周围静脉血管扩张周围静脉血管前负荷。前负荷。最新研究：最新研究： 急性失代偿期心衰研究显示，吗啡增加急性失代偿期心衰研究显示，吗啡增加气管插管率与院内死亡率。气管插管率与院内死亡率。副作用：副作用： 抑制心肌收缩，诱发恶心、呕吐抑制心肌收缩，诱发恶心、呕吐促发促发交感进一步兴奋。交感进一步兴奋。BenzodiapineBenzodiapine！安安 定定.First Line ：早期用无创性持续正压通气早期用无创性持续正压通气 早期静脉使用硝酸甘油早期静脉使用硝酸甘油Second-line：舌下卡托普利和舌下卡托普利和/ /或硝酸甘油或硝酸甘油Third-line：速尿速尿正性肌力药：适应于灌注不足者正性肌力药：适应于灌注不足者*morphine or 安定安定镇静剂：可使用安定镇静剂：可使用安定.关键在