中性粒细胞缺乏伴发热的处理精讲

1、中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理7月份小讲课月份小讲课房淼房淼主要内容主要内容?中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害?肿瘤病人感染风险分级?中性粒细胞缺乏伴发热的处理一、中性粒细胞缺乏伴发热的定义一、中性粒细胞缺乏伴发热的定义发热：发热：单次口温38.3或38超过1小时中性粒细胞缺乏：中性粒细胞缺乏：500/mcL或1,000/mcL并预计在48小时下降至500/mcL? 亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(2005)? NCCN癌症相关感染防治指南粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者10080感感染染率率(%)60组间比较

2、, P0.0591.82(146/159)4020016.03(21/131)29.60(37/125)1.00.50中性粒细胞数(109/L)感染率=感染例次数/病人例次数? 对415 例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数 0.5 109/L 组感染率显著高于中性粒细胞数1.0 109/L 组李佩文 , 等. 2005;5(11):40-42. Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 26S (2005) S128-S132. 中性粒细胞缺乏伴感染的特点中性粒细胞缺乏伴感染的特点?病

3、程进展迅速?可突然发生脓毒血症 (Sepsis)?早期感染很难通过临床表现与一般病人区别?因其粒细胞计数减少，严重感染的发病率高?可在获得明显微生物学感染证据前死亡2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer初始适当抗生素治疗初始适当抗生素治疗降低死亡率降低死亡率P 0.0016050医医院院死死亡亡率率(%)4030不适当治疗P 0.0014252适当治疗2420100241818全因死亡率感染相关死亡率? ICU感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中，接受起

4、始适当抗生素治疗患者的死亡率降低Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.二、肿瘤患者感染风险二、肿瘤患者感染风险?低危?大多数实体瘤的标准化疗方案预计中性粒细胞减少小于7天自体HSCT淋巴瘤多发性骨髓瘤CLL 嘌呤类似物治疗（如，氟达拉宾，2-CdA）预计中性粒细胞减少7-10天?中危?肿瘤患者感染风险肿瘤患者感染风险?高危?异基因HSCT急性白血病诱导?巩固?阿仑单抗（CAMPATH）治疗大剂量皮质激素治疗GVHD预计中性粒细胞减少大于10天肿瘤患者感染的易患因素肿瘤患者感染的易患因素?中性粒细

5、胞减少? 肿瘤相关性免疫缺陷? 粘膜屏障破坏? 脾切除和功能性无脾? 糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用? 造血干细胞移植三、中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价三、中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价特殊的病史和体检：特殊的病史和体检：? 血管穿刺及置管? 皮肤? 肺和鼻窦? 消化道（口腔，咽，食管，小肠，直肠）? 会阴/肛周补充病史信息：补充病史信息：主要合并疾病以前有记录的感染史医学史最后一次化疗的时间最近抗生素治疗/预防HIV状态中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价接触史：接触史：?家中成员有无相似症状?宠物接触史?旅游史?结核暴露史?最近血液制品使用史实验室实验室/放射学

6、评价：放射学评价：?血常规包括分类，PLT，BUN，肌酐，电解质，LFT?尿液分析?血氧饱和度?有呼吸道症状和体征的病人查胸部X线中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查血培养血培养2次（每次次（每次2瓶，每瓶至少瓶，每瓶至少10ml）尿培养尿培养（有症状时）特殊部位培养：特殊部位培养：? 腹泻（难辨梭状芽胞菌，肠道病原菌检测）? 皮肤（穿刺/活检皮肤病变或伤口）? 血管穿刺处皮肤（有炎症时，常规/真菌/分枝杆菌）病毒培养：病毒培养：? 粘膜或皮肤疮疹/溃疡病变? 鼻咽部呼吸道病毒（有症状，特别是季节性爆发期间）中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的经验

7、性治疗经验性治疗选择应基于：经验性治疗选择应基于：?感染风险评估?潜在的感染病原菌?感染部位?当地抗生素敏感性方式?有无器官功能不全/药物过敏?既往的抗生素治疗史感染风险评估感染风险评估高危（以下任一因子）：? 住院期间发热? 明显的医学合并症或临床不稳定? 预计严重粒细胞减少延长：100/mcL及7天? 肝功不全（转氨酶正常值5倍）? 肾功不全（肌酐清除率30mL/分）? 未控制/进展性肿瘤? 临床表现为肺炎或其它复杂感染? 使用阿仑单抗?3-4级粘膜炎?MASCC风险指数小于21住院静脉治疗感染风险评估感染风险评估低危低危（无以上因子，并具有多数以下情况）：? 门诊病人出现发热? 无需要住

8、院治疗或密切观察的相关急性合并疾病? 预计严重粒细胞减少持续时间短（100/mcL7天）? 体能状态良好（ECOG 0-1）? 无肝功不全? 无肾功不全?MASCC风险指数21?住院或?门诊治疗或?家庭治疗（设施良好的选择性低危病人）粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌?早期细菌为主?常见G+菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌草绿色链球菌和肠球菌?常见G-菌大肠杆菌类（如埃希氏大肠杆菌克雷伯菌属、肠杆菌属）和铜绿假单胞菌。?常见病毒单纯疱疹病毒（HSV）呼吸道合胞病毒（RSV）副流感病毒和流感病毒A和B。?后期念珠菌属、曲霉菌和其它丝状真菌。NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经

9、验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗静脉单药治疗（选择其一）：静脉单药治疗（选择其一）：?亚胺培南/西司他丁（1级）?美罗培南（1级）?哌拉西林/他唑巴坦（1级）?头孢吡肟（1级）?头孢他啶（2B级）NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗静脉抗生素联合治疗：静脉抗生素联合治疗：? 氨基糖甙类抗假单胞菌青霉素（1级）-内酰胺酶抑制剂（1级）? 氨基糖甙类广谱头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶）? 环丙沙星抗假单胞菌青霉素（1级）? 不推荐常规使用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀2010 IDSA指南指南低危低危高危高危口服用药口服用药静脉用药静脉用

10、药不需要万古不需要万古氨基糖甙类氨基糖甙类+ +碳青酶烯类碳青酶烯类( (泰能、美平）泰能、美平）头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星? ?需要万古需要万古万古霉素万古霉素+ +氨基糖甙类氨基糖甙类+ +碳青酶烯类碳青酶烯类( (泰能、美平）泰能、美平）头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星? ?环丙沙星环丙沙星+ +阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸碳青酶烯类碳青酶烯类( (泰能、美平）泰能、美平）头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星? ?经验性治疗后随访经验性治疗后随访特定部位检查?实验室检测和培养：复查血培养，记录细菌血症真菌血症清除情况?评价治疗反应和药物毒性：发热趋势、

11、感染的症状和体征?评价药物毒性包括重要器官毒性（LFT和肾功能检测，至少每周2次）3-53-5天内评价对经验治疗的反应天内评价对经验治疗的反应有反应有反应?发热趋势下降?感染的症状和体征稳定或改善?病人血流动力学稳定?不改变初期经验治疗方案?如果初期治疗中已用万古霉素，继续治疗疗程?初期抗生素至少用至中性粒细胞计数500/mcL并继续增加时感染治疗持续时间建议感染治疗持续时间建议感染部位及病原菌治疗持续时间皮肤/软组织血源感染（无并发症）革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌金葡菌酵母菌7-14天10-14天7-14天第一次血培养阴性后 2周第一次血培养阴性后2周注：对具体病人而言可能需要修改。感染治疗持续

12、时间建议（续）感染治疗持续时间建议（续）感染部位及病原菌鼻窦炎细菌性肺炎真菌念珠菌霉菌（如曲霉菌）血培养第一次阴性后最少2周最少12周治疗持续时间14-21天10-21天注：下列情况考虑拔除导管念珠菌，金葡菌，铜绿假单胞菌，棒状杆菌，不动杆菌和黄杆菌属3-53-5天内评价对经验治疗的反应天内评价对经验治疗的反应继续目前的抗生素治疗：不必要单纯以中性粒细胞减少性发热为基础来调整抗生素稳定无反应无反应?持续或间歇性发热?感染的症状和体征无改善?血流动力学不稳定?血培养持续阳性不稳定?广谱覆盖包括厌氧菌耐药G-杆菌和耐药G+菌?考虑加G-CSF或GM-CSF（2B级）?确保覆盖念珠菌?咨询感染科专家

13、3-53-5天内评价对经验治疗的反应天内评价对经验治疗的反应?经验性抗生素治疗4天仍发热者，考虑具有抗霉菌活性的抗真菌治疗。?对威胁生命的难治性细菌或真菌感染，考虑粒细胞输注（2B级）?治疗持续时间依赖于临床过程中性粒细胞恢复情况药物毒性及感染科专家的意见治疗有反应的病人不明原因发热的处理治疗有反应的病人不明原因发热的处理中性粒细胞500/mcL停止治疗?继续目前方案直至中性粒细胞恢复或?改为口服抗生素直至中性粒细胞恢复（环丙沙星500mg Q8h阿莫西林/克拉维酸钾500mg Q8h）或?如果病人保持稳定，考虑7-14天后停止抗生素（2B级）中性粒细胞500/mcL正确使用万古霉素和其它抗正

14、确使用万古霉素和其它抗 G+G+药物药物万古霉素不应在发热和中性粒细胞减少的初期治疗中常规使用。除非有以下相关性严重感染：?明显的、严重的导管相关性感染?最终鉴定及敏感性检测之前，血培养为G+菌?已知为耐青霉素/头孢菌素肺炎球菌或耐MRSA定植?低血压或败血症休克而没有鉴别出病原菌?软组织感染?高危感染草绿色链球菌，菌血症（2B级）?严重粘膜炎和接受喹诺酮或TMP-SMX预防正确使用万古霉素和其它抗正确使用万古霉素和其它抗 G+G+药物药物?如果未鉴别出耐药Gram阳性感染（如MRSA），且无临床适应症，应在2-3天停用万古霉素。?利奈唑胺奎奴普丁/达福普汀和达托霉素指定用于有记录的耐万古霉素病原菌（如VRE）感染或不适合万古霉素的病人。?利奈唑胺