病例报告表剖析

1、版本日期：2008年月日版本号：version 1.0*期临床试验病例报告表(Case Report Form)试验单位：中山大学肿瘤防治中心 申办单位 *入组序号： 患者姓名拼音首字：口 研究开始日期: 研究结束日期:填表医师: 研究者:病例报告表填写说明（开始研究前请仔细阅读I）1、病例报告表第一联申办者保存，第二联工作联，第三联由研究者保存。2、病例报告表填写应用黑色签字笔用力填写（请用垫板垫于将要填写的CRF页下，以 防无碳复写印到下页），数据及用语务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时 需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例：的与LZH00.11.10（勿 用橡

2、皮擦、修正液遮盖或划许多道线）。3、患者姓名拼音缩写四格必须填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填 写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。举例：张红ZHH。 张红旗ZHQI欧阳校风OYXF5、所有选择项目的口内用x标注。所有应填写数字的口填写阿拉伯数字。缺省方框 用0填写。例：20应在三格框中书写0 2 0。6、所有检验项目因故“未查或漏查”，请填写ND ,并注明原因；“不知道”则填入“UK” ; “不能提供”或“不适用”则填入“NA”。7、临床研究期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、 持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生

3、，请及时报告本研究单位临床 研究负责人。版本日期：2008年月日版本号：version 1.012345678910111213筛选期临床批件号患者姓名拼音缩写 筛选期（一70天）研究者签名:日期:年 月 日1入选标准所有回答都为“是”的患者才能参加研究年龄在18至65岁之间（超过60岁的患者不能同时患有3种以上口 口心、肺、肝、肾功能的合并症）性别不限；组织学或细胞学检查证实为晚期恶性实体瘤；口 口肿瘤患者经常规治疗失败且缺乏有效的治疗手段，或患者拒绝现口 口有的常规有效治疗；心、肺、肝、肾功能基本正常；口 口患者接受上一次治疗（化疗、放疗、生物治疗或其他研究药品）口 口后至少4周；体力状况

4、：0-1级；口 预期生存时间:3月: 能合作观察不良事件和疗效;无其他抗肿瘤伴随治疗（包括类固醇药物） 患者或其法定代理人签署书面知情同意书;ECOGW2女性患者妊娠试验是阴性 凝血功能正常123456789101112131415临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期（一70天）排除标准对所有回答“否”的患者才能参加本研究未经病理学确诊；HCV抗体阳性（乙型肝炎病毒携带可以入组，但经药物治疗能抑 制乙型肝炎病毒复制）；对与受试药物化学结构相似的药物过敏的患者；HIV抗体阳性，或患有其它获得性、先天性免疫缺陷疾病，或有器官移植史；中性粒细胞计数V1.5X109/L,血小板v100x1（）9/l,或血

5、红蛋白 口 口90g/L；血清肌肝高于正常值参考范围上限的1.5倍或肌肝清除率 口 口2.5倍正常值上限，或肝转移下ALT或AST高于正常值参考范围上限的5倍；血清胆红素高于正常值参考范围上限的1.5倍；口 口发热体温在38以上或临床上有明显的可影响临床试验的活动性 感染；药物未能控制的高血压（收缩压超过160 mmHg或舒张压超过 口 口1 OOmmHg）；明显的心血管异常（如心机梗死，上腔静脉综合症，入组前有2级以上的心脏病，或根据研究者判断，患者患有增加室性心率失口 口常风险的心脏病；心率失常病史（多源性室性期前收缩、二联律、三联律、室性先天性长QT综合症；心动过速或未能控制的房颤），有

6、症状或需要治疗（CTCAE3级）, 或无症状持续心动过速；存在左束支传导阻滞;III度房室传导阻滞或伴有症状的病态窦房结综合症;日期:研究者签名:临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期（一7一0天） 匚随访日期：年一月一日人口学特征出生日期：年月日民族：性别：口男女身高：口 口 口的体重：口 口. Dkg体表面积： 口. 口?妊娠试验如果为“男性”，则没有必要填写此部分的其他部分。1 .评估日期：年_月_日2 .样品尿样血样3.妊娠试验结果（只适用于女性）阳性阴性临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期（一70天）口 匚临床诊断目前诊断：目前诊断日期：一年_月TNM：T N M 临床分期:I II III

7、IV 口肿瘤病史：首次诊断日期：年月日TNM： T N M 临床分期：I 口 II III IV 口病理确诊（检查日期 年月S）：病理分级： 口（请选择编码）L低分化2.中分化3.高分化4.低至中度分化5.中至高度分化病理类型：EC0G：口0分 口1.分 口2分 口3分 口4分 口5分日期:研究者签名:版本日期：2008年月日版本号：version 1.0临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期（一7一0天） 匚既往抗癌治疗1手术治疗患者是否接受针对癌症的的手术治疗？ 口否是，请填写下列相关内容手术过程手术日期“手术目的年_月_卜|口姑息性口治愈性_ 一年月H口姑息性口治愈性年月_H口姑息性口治愈性一

8、年_月_日口姑息性口治愈性一年_月_日口姑息性口治愈性一年_月_日口姑息性口治愈性一年_月_日口姑息性口治愈性年_月日口姑息性口治愈性2放疗患者是否接受针对癌症的的放射治疗？ 口 否是，请填写下列相关内容部位放疗日期放疗目的b年_月_日辅助性 姑息性 口治愈性年_月日辅助性 姑息性 口治愈性年_月日辅助性 姑息性 口治愈性年_月日辅助性 姑息性 口治愈性年_月日辅助性 姑息性 口治愈性年一月_H辅助性 姑息性 口治愈性_年_月_ H辅助性姑息性口治愈性_年月日辅助性姑息性口治愈性a：若为手术请填写手术的具体日期：若为放疗请填写最后放疗量的日期:b：若为提供日期，针对每一项请选择一个治疗目的。研

9、究者签名：日期：年月S1版本日期：2008年月日版本号:version 1.0临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期（一70天） 3化疗患者是否接受过任何针对癌症的化疗口 否是，请填写下列相关内容化疗方案治疗开始日期化疗结束日期治疗类型1辅助治疗2新辅助治 疗3晚期或扩散病灶年月H年一月日 1 23年月B_年_一月日 1 23年月B年_月_.日 1 23年月B年_月_.日 1 23年月B年_月_.H 1 23年月B年_月_.H 1 23年_月_0年_月_.日 1 23年月H年_月_.日 1 23研究者签名：日期： 年 月 日版本日期：2008年月日版本号：version 1.0临床批件号患者姓名拼音

10、缩写筛选期（一70天） 既往病史无既往病史疾病开始日期结束日期继续1.一年_月_a一年_月_日2.一年_月_a一年_月_日3.一年_月_a一年_月_s4.一年_月_a一年一_月_.日5.一年_月_a一年_月_一日6.一年_月_一日一年_月_s7.一年_月_一日一年_月_s8.一年_月_a一年_月_s9.一年_月_a一年_月_s10.一年_月_a一年_月_一日11.一年_月_a一年_月_一日12.一年_月_a一年_月_一日13.一年_月_a一年_月_一日14.一年_月_a一年_月_一日15.一年_月_a一年_月_日16.一年_月_a一年_月_日17.一年_月_a一年_月_s研究者签名：日期：年月

11、 S1版本日期：2008年月日版本号：version 1.0临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期（一70天）口 口体格检查检查日期：年月日1正常五官口 2异常异常一描述：3未查异常一描述：异常一描述：异常一描述：异常一描述：异常一描述：异常一描述：异常一描述：异常一描述：常常查正异未12 3部胸常常查正异未12 3常常查正异未12 3脏心常常查 常常查 常常查正异未正异未正异未1 2 3 1 2 3 1 2 3 口部 腔 肢腹 盆 四常常查 正异未 31神经系统口2常常查正异未12 3淋巴结口日期： 年 月 日常常查正异未12 3异常一描述:研究者签名：1临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期（一70天

12、） 心电图：心电图（ECG）1 .检查日期： 年 月一 一日2 .心率：次/分QTe间期:ms；如QTc2480ms,必须复查2次（24h间隔）, （Bazett s校正）其平均QTe用来评价患者的合格性3 .说明口在正常的限值范围内口异常，无临床意义异常，有临床意义，请说明：心脏彩超：心脏彩超L检查日期：年一月 日2.说明EF值：口在正常的限值范围内异常，无临床意义异常，有临床意义，请说明:研究者签名：日期：年一月S临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期(一70天) 实验室检查血常规检查:获得样品时间年月_日测定项目测定值单位血红蛋白(Hb)g/L红细胞(RBC)X 101=/1白细胞(WBC)X

13、 109 /L血小板(PLC)X 109 /L中性粒细胞X 109 /L淋巴细胞X 109 /L单核细胞X 109 /L生化检查:获得样品时间年.月_日测定项目测定值单位谷草转移酶(AST)U/L谷丙转氨酶(ALT)U/L碱性磷酸酶(ALP)U/L总胆红素(TBIL)u mol/L直接胆红素(DBIL)u mol/L白蛋白(ALBm)g/L尿素氮(BUN)mmol/L肌酊(Cr)umol/L钾(K)mmol/L钠(Na)mmol/L氯(Cl)mmol/L钙(Ca)mmol/L研究者签名：日期：年月H临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期(一70天) 凝血功能:获得样品时间年_月_B测定项目测定值单位

14、血浆凝血酶原时间(PT)秒活动度(PT%)%活化部分凝血活酶时间(APTT)秒纤维蛋白原(Fbg)g/L凝血酶时间(TT)秒D-二聚体U g/mL心肌酶六项:获得样品时间年月日测定项目测定值单位谷草转氨酶(AST)u/L乳酸脱氢酶(LDH)P/L乳酸脱氢酶同工酶(LDH-1)u/La-羟丁酸脱氢酶(HBDH)u/L肌酸肌酶(CK)u/L肌酸肌酶同工酶(CK-MB)u/L心肌蛋白检测:获得样品时间年.月日测定项目结果请选择肌钙蛋白1.阴性肌红蛋白2.阳性临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期(一7一0天) 研究者签名：日期： 年 月 日肝炎五项：HAVIgM阴性阳性抗HCV阴性阳性HDAg阴性阳性抗H

15、DV阴性阳性抗HEV阴性阳性乙肝两对半HbsAg阴性阳性抗Hbs阴性阳性HbeAg阴性阳性抗Hbe阴性阳性抗Hbc阴性阳性HBV-DNA拷贝数：HIV抗体：口阴性口阳性USR非特异性抗体：阴性口阳性尿常规:获得样品时间年月日测定项目测定值单位白细胞(WBC)Cell/m红细胞(RBC)Cell/m蛋白(PRO)葡萄糖(GLU)研究者签名：日期：年月B临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期（一70天）口 口尿沉渣:获得样品时间年月日测定项目测定值单位红细胞Cell/HP白细胞Cell/ HP大便潜血:获得样品时间年月B测定项目测定值单位潜血外周神经系统病变评估： 未做评估日期：年月日 正常 异常一说明

16、：日期:研究者签名:版本日期：2008年月日版本号:version 1.0临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期（一70天） 肿瘤评估肿瘤评估（靶病灶）编号*评估方法（请参考一下所提供的代码表）评估日期*病灶位置（请参考以下所提供的代码表）说明（请详细说明位置）病灶最长径（mm）1一年一月日2一年一月日3一年一月日4一年一月日5一年一月日*评估方法代码：1二常规CT 2二核磁共振3二螺旋CT 4二增强CT 5=X光6二B超7二照片*病灶位置：1二肝2二肺3二腹部4二骨盆5二脑6二皮肤7二其他，请说明：研究者签名：日期： 年 月 日肿瘤评估肿瘤评估（靶病灶）编号水评估方法（请参考一下所提供的代码表）评

17、估日期*病灶位置（请参考以下所提供的代码表）说明（请详细说明位置）病灶最长径 （mm）6一年一月日7一年一月日8一年一月日9一年一月日10一年一月日求评估方法代码：1二常规CT 2二核磁共振3二螺旋CT 4二增强CT 5=X光6二B超7二照片*病灶位置：1二肝2二肺3二腹部4二骨盆5二脑6二皮肤7二其他，请说明：研究者签名：日期： 年 月 日临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期（一70天）口 口肿瘤评估肿瘤评估（非靶病灶）编号*评估方法（请参考一下所提供的代码表）评估日期*病灶位置（请参考以下所提供的代码表）说明（请详细说明位置）1一年一月日2一年一月日3一年一月日4一年一月日5一年一月日*评估方

18、法代码：1二常规CT 2二核磁共振3二螺旋CT 4二增强CT 5=X光6二B超7二照片*病灶位置：1二肝2二肺3二腹部4二骨盆5二脑6二皮肤7二其他，请说明：研究者签名：日期： 年 月 日临床批件号患者姓名拼音缩写筛选期（一70天） 肿瘤评估肿瘤评估（非靶病灶）编号求评估方法（请参考一下所提供的代码表）评估日期*病灶位置（请参考以下所提供的代码表）说明（请详细说明位置）6一年一月日7一年一月日8一年一月日9一年一月日10一年一月日*评估方法代码：1二常规CT 2二核磁共振3二螺旋CT 4二增强CT 5=X光6二B超7二照片*病灶位置：1二肝2二肺3二腹部4二骨盆5二脑6二皮肤7二其他，请说明：

19、研究者签名：日期： 年 月 日版本日期：2008年月日版本号：version 1.0治疗期临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第1天体格检查检查日期：年月日1正常五官口 2异常异常一描述：3未查1胸部口 231肺 口 231心脏口 231腹部口 231盆腔口 231四肢口 231神经系统口23异常一描述：异常一描述：异常一描述：异常一描述：异常一描述：异常一描述：异常一描述：11淋巴结口 231皮肤口 23 研究者签名:异常一描述:异常一描述:日期：年月日临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第1天生命体征：T:. P:次/分 BP： /mmHg R:次/分身高H： cm体重W:

20、Kg 体表面积： nf化疗期间生命体征观察表:预计检查 时间（分）实际检查 时间（分）心率（次/分）呼吸频率 （次/分）血压（mmHg）（收缩压/舒张压）体温（C）给药前15/给药后30/给药后60/给药后90/给药后120/给药后150/给药后180/给药后210/给药后240/研究者签名：日期：年一月S临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第1天给药后心电图（ECG）（检查日期 年一月日）:心电图（ECG）1.心率：_次/分QTe间期:ms；如QTeN480nls，必须复查2次（24h间隔）,（Bazett s校正）其平均QTe用来评价患者的合格性给2.说明：口在正常的限值范围内药异

21、常，无临床意义后异常，有临床意义，请说明：lh1.心率：_次/分 QTe间期:_ms；如QTeN480ms，必须复查2次（24h间隔）,（Bazett s校正）其平均QTe用来评价患者的合格性给2.说明：口在正常的限值范围内药异常，无临床意义后异常，有临床意义，请说明：3h1.心率：_次/分QTe间期:_ms；如QTeN480nls，必须复查2次（24h间隔），（Bazett s校正）其平均QTe用来评价患者的合格性给2.说明：口在正常的限值范围内药异常，无临床意义后异常，有临床意义，请说明：8h1.心率：_次/分QTe间期:_ms；如QTeN480nls，必须复查2次（24h间隔）,（Baz

22、ett1 s校正）其平均QTe用来评价患者的合格性给2.说明：口在正常的限值范围内药异常，无临床意义后异常，有临床意义，请说明：24h研究者签名：日期：年月S临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第1天给药后心电图续（ECG）（检查日期 年一月日）:心电图（ECG）1.心率：_次/分QTe间期： (Bazettms：如QTeN480ms，必须复查2次（24h间隔）， s校正）其平均QTe用来评价患者的合格性给2.说明：口在正常的限值范围内药异常，无临床意义后异常，有临床意义，请说明：72h1.心率：_次/分QTe间期： (Bazettms：如QTeN480ms，必须复查2次（24h间隔）

23、， s校正）其平均QTe用来评价患者的合格性给2.说明：口在正常的限值范围内药异常，无临床意义后异常，有临床意义，请说明：_h1.心率：_次/分QTe间期： (Bazettms：如QTeN480nls，必须复查2次（24h间隔）， s校正）其平均QTe用来评价患者的合格性给2.说明：口在正常的限值范围内药异常，无临床意义后异常，有临床意义，请说明：_h1.心率：_次/分QTe间期: (Bazettms；如QTeN480nls，必须复查2次（24h间隔）， s校正）其平均QTe用来评价患者的合格性给2.说明：口在正常的限值范围内药异常，无临床意义后异常，有临床意义，请说明：_h研究者签名：日期：

24、年一月B临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第1天用药剂量：mg开始时间： 年 月 日 时分结束时间：年 月 日 时分是否进行药代动力学检测：是口 否口 （如为否，可不填写下表）血样本采集记录（采集口 未采集口）：序号123456设计采集 时间给药前10,内给药结束后 0. 5h给药结束后 1. Oh给药结束后 2. Oh给药结束后 3. Oh给药结束后 4. Oh实际采集 时间序号789101112设计采集 时间给药结束后5h给药结束后9h给药结束后12h给药结束后24h给药结束后48h给药结束后72h实际采集 时间序号131415161718尿样采集记录（采集口 未采集口）:序号1

25、23456采集时间给药前 15内给药后Oh-2h给药后2h-8h给药后8h-24h给药后 24h-48h给药后48h-72h是否采集日期时间实际采集时间采用24小时制记录研究者签名：日期：年一月S临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价口 口口第2天检查日期:年 月 日体格检查五官1正常2异常异常一描述:胸部心脏腹部盆腔四肢神经系统口2未查正常异常未查正常异常未查正常异常异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:未查1淋巴结口 23异常一描述:皮肤2异常一描述:日期:3 研究者签名:临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第2天生命体征：T：.

26、P：次/分 BP： / mmHg R：次/分身高H： cm体重W:Kg心电图：心电图（ECG）1 .检查日期： 年 月 一日2 .心率：次/分QTe间期:ms；如QTe2480ms，必须复查2次（24h间隔）, （Bazett s校正） 其平均QTe用来评价患者的合格性3 .说明口在正常的限值范围内口异常，无临床意义异常，有临床意义，请说明：日期:研究者签名:临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第3天体格检查检查日期：年月日1正常五官口 2异常异常一描述：3未查常常查正异未12 3部胸常常查正异未12 3常常查正异未12 3脏心/常常查正异未12 3部腹常常查正异未12 3腔盆常常查

27、正异未 12 3肢四异常一描述：异常一描述：异常一描述：异常一描述：异常一描述：异常一描述：1神经系统口23正常异常未查异常一描述:常常查正异未12 3结巴淋异常一描述：常常查正异未12 3异常一描述:研究者签名：日期：月 日临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第3天生命体征：T：. P：次/分 BP： / mmHg R：次/分心电图：心电图（ECG）1 .检查日期： 年 月 一日2 .心率：次/分QTe间期:ms；如QTc2480ms，必须复查2次（24h间隔）, （Bazett s校正） 其平均QTe用来评价患者的合格性3 .说明口在正常的限值范围内口异常，无临床意义异常，有临床意

28、义，请说明：血常规检查:获得样品时间_年_月_日测定项目测定值单位血红蛋白（Hb）g/L红细胞（RBC）X 1012/L白细胞（WBC）X 109 /L血小板（PLC）X 109 /L中性粒细胞X 109 /L淋巴细胞X 109 /L单核细胞X 109 /L研究者签名：日期：年一月S临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第7天检查日期:年 月 日体格检查五官1正常2异常异常一描述:胸部心脏腹部盆腔四肢神经系统口2未查正常异常未查正常异常未查正常异常异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:未查1淋巴结口 23异常一描述:皮肤2异常一描述:日期:3

29、 研究者签名:版本日期：2008年月日版本号：version 1.0临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第7天生命体征：T:. P:次/分 BP： /mmHg R:次/分尿常规:获得样品时间年月日测定项目测定值单位白细胞(WBC)Cell/m红细胞(RBC)Cell/m蛋白(PRO)葡萄糖(GLU)尿沉渣:获得样品时间年月日测定项目测定值单位红细胞Cell/HP白细胞Cell/ HP大便潜血:获得样品时间年月日测定项目测定值单位潜血外周神经系统病变评估： 未做评估日期：年月日 正常 异常一说明：研究者签名：日期：年一月B1版本日期：2008年月日版本号：version 1.0临床批件号

30、患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第7天EC0G：()分 口1分 口2分 口3分 口4分 口5分血常规检查：获得样品时间年月_日测定项目测定值单位血红蛋白(Hb)g/L红细胞(RBC)X 101=/1白细胞(WBC)X 109 /L血小板(PLC)X 109 /L中性粒细胞X 109 /L淋巴细胞X 109 /L单核细胞X 109 /L生化检查:获得样品时间_ 年月日测定项目测定值单位谷草转氨酶(AST)U/L谷丙转氨酶(ALT)U/L碱性磷酸酶(ALP)U/L总胆红素(TBIL)u mol/L直接胆红素(DBIL)u mol/L白蛋白(ALBm)g/L尿素氮(BUN)mmol/L肌酊(Cr)

31、umol/L钾(K)mmol/L钠(Na)mmol/L氯(Cl)mmol/L钙(Ca)mmol/L研究者签名：日期：年月S临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第7天心电图:心电图（ECG）1 .检查日期： 年 月日2 .心率：次/分QTe间期:ms；如QTeN480ms，必须复查2次（24h间隔）, （Bazett s校正） 其平均QTe用来评价患者的合格性3 .说明口在正常的限值范围内口异常，无临床意义异常，有临床意义，请说明：心脏彩超：心脏彩超L检查日期： 年 月 一日2.说明EF值：口在正常的限值范围内口异常，无临床意义异常，有临床意义，请说明：日期:研究者签名:临床批件号患者姓

32、名拼音缩写治疗期的医学评价 第7天以下检查在有临床指针或研究者认为必要时进行。凝血功能：有口无获得样品时间年月H测定项目测定值单位血浆凝血酶原时间（PT）秒活化部分凝血活酶时间（APTT）秒纤维蛋白原（Fbg）g/L凝血酶时间（TT）秒D-二聚体M g/L心肌酶六项：口有 口无获得样品时间年_月_ 一日测定项目测定值单位谷草转氨酶（AST）U/L乳酸脱氢酶（LDH）U/L乳酸脱氢酶同工酶（LDH-1）u/La-羟丁酸脱氢酶（HBDH）u/L肌酸肌酶（CK）u/L肌酸肌酶同工酶（CK-MB）u/L心肌蛋白及D-二聚体检测：口有 口无获得样品时间年月_测定项目测定值单位肌钙蛋白u g/L肌红蛋白u

33、 g/L肝炎五项：口有无HBV-DNA拷贝数：研究者签名：日期：年一月S临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第14天检查日期:年 月 日体格检查五官1正常2异常异常一描述:胸部心脏腹部盆腔四肢神经系统口2未查正常异常未查正常异常未查正常异常异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:未查1淋巴结口 23异常一描述:皮肤2异常一描述:1日期:3 研究者签名:版本日期：2008年月日版本号：version 1.0临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价口 口第14天生命体征：T：. P：次/分 BP： / mmHg R：次/分尿常规:获得样品时间_

34、年_ 月_ 一日测定项目测定值单位白细胞(WBC)Cell/m红细胞(RBC)Cell/m蛋白(PRO)葡萄糖(GLU)尿沉渣:获得样品时间年月日测定项目测定值单位红细胞Cell/HP白细胞Cell/ HP大便潜血:获得样品时间年月日测定项目测定值单位潜血外周神经系统病变评估： 未做评估日期：年月日 正常 异常一说明：研究者签名：日期：年月01版本日期：2008年月日版本号：version 1.0临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第14天EC0G：()分 口1分 口2分 口3分 口4分 口5分血常规检查：获得样品时间年月_日测定项目测定值单位血红蛋白(Hb)g/L红细胞(RBC)X

35、101=/1白细胞(WBC)X 109 /L血小板(PLC)X 109 /L中性粒细胞X 109 /L淋巴细胞X 109 /L单核细胞X 109 /L生化检查:获得样品时间_ 年月日测定项目测定值单位谷草转氨酶(AST)U/L谷丙转氨酶(ALT)U/L碱性磷酸酶(ALP)U/L总胆红素(TBIL)u mol/L直接胆红素(DBIL)u mol/L白蛋白(ALBm)g/L尿素氮(BUN)mmol/L肌酊(Cr)umol/L钾(K)mmol/L钠(Na)mmol/L氯(Cl)mmol/L钙(Ca)mmol/L研究者签名：日期：年月S临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第14天心电图:心电图

36、（ECG）1 .检查日期： 年 月日2 .心率：次/分QTe间期:ms；如QTeN480ms，必须复查2次（24h间隔）, （Bazett s校正） 其平均QTe用来评价患者的合格性3 .说明口在正常的限值范围内口异常，无临床意义异常，有临床意义，请说明：心脏彩超：心脏彩超L检查日期： 年 月 一日2.说明EF值：口在正常的限值范围内异常，无临床意义异常，有临床意义，请说明：研究者签名：日期：年月日临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第14天以下检查在有临床指针或研究者认为必要时进行。凝血功能：有口无获得样品时间年一月B测定项目测定值单位血浆凝血酶原时间（PT）秒活化部分凝血活酶时间（

37、APTT）秒纤维蛋白原（Fbg）g/L凝血酶时间（TT）秒D-二聚体u g/mL心肌酶六项：口有 口无获得样品时间年_月_ 一日测定项目测定值单位谷丙转氨酶（AST）U/L乳酸脱氢酶（LDH）U/L乳酸脱氢酶同工酶（LDH-1）u/La-羟丁酸脱氢酶（HBDH）u/L肌酸肌酶（CK）u/L肌酸肌酶同工酶（CK-MB）u/L心肌蛋白及D-二聚体检测：口有 口无获得样品时间年月_测定项目测定值单位肌钙蛋白u g/L肌红蛋白u g/L肝炎五项：口有无HBV-DNA拷贝数：研究者签名：日期：年一月S临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第21天检查日期:年 月 日体格检查五官1正常2异常异常一描

38、述:胸部心脏腹部盆腔四肢神经系统口2未查正常异常未查正常异常未查正常异常异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:异常一描述:未查1淋巴结口 23异常一描述:皮肤2异常一描述:1日期:3 研究者签名:版本日期：2008年月日版本号：version 1.0临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价口 口第21天生命体征：T：. P：次/分 BP： / mmHg R：次/分尿常规:获得样品时间_年_ 月_ 一日测定项目测定值单位白细胞(WBC)Cell/m红细胞(RBC)Cell/m蛋白(PRO)葡萄糖(GLU)尿沉渣:获得样品时间年月日测定项目测定值单位红细胞Cel

39、l/HP白细胞Cell/ HP大便潜血:获得样品时间年月日测定项目测定值单位潜血外周神经系统病变评估： 未做评估日期：年月日 正常 异常一说明：研究者签名：日期：年月01版本日期：2008年月日版本号：version 1.0临床批件号患者姓名拼音缩写治疗期的医学评价 第21天EC0G：()分 口1分 口2分 口3分 口4分 口5分血常规检查：获得样品时间年月_日测定项目测定值单位血红蛋白(Hb)g/L红细胞(RBC)X白细胞(WBC)X 109 /L血小板(PLC)X 109 /L中性粒细胞X 109 /L淋巴细胞X 109 /L单核细胞X 109 /L生化检查:获得样品时间_ 年月日测定项目测定值单位谷草转氨酶(AST)U/L谷丙转氨酶(ALT)U/L碱性磷酸酶(ALP)U/L总胆红素(TBIL)u mol/L直接胆红素(DBIL)u mol/L白蛋白(ALBm)g/L尿素氮