PDCA第一季度医疗不良事件分析持续整改

1、2015年第二季度医疗不良事件分析整改汇总医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗 事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。医务处 继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学 习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。2015年第二季度肾内科共主动上报医疗不良事件，比2013年第1季度上报的8例，上报例数持平。全院各科室上报来看，上报主要集中在内科科室，特别是急危重病人多的科室，如重 症监护室、内三科。见图表1:图表1安全不良事件根因分析（见图表2）:安全不

2、良事件的发、医疗医疗生是多种因素促使的结果。通过图表 2,我们可以看出，从医院环境、医疗器械、药品安全、医护 方面、患者病情等方面，都可能促成医疗安全不良事件的发生。、医疗安全不良事件的真因分析（见图表 3）图表32013年第1季度医疗安全不良事件分析术位事件 事通 沟 储、通过图表3的真因分析，80姒疗安全不良事件为患者病情重，医患缺乏有效沟通、 药品安全应用、医疗环境缺陷等方面。如何避免医疗安全不良事件发生，有效、最大限度 避免医疗纠纷，需要在医患沟通、药品安全应用以及改善医疗环境等方面上提高警惕。 三、医疗安全不良事件同比持续改进：图表42013、2014 年度同期医疗安全不良事件影I例

3、数-累计百分比全 安 排 药/与倒跌响因素列表影响因素排次2013年第1季度2014年第1季度1医疗技术因素病情重，医患沟通不足2药物安全坠床及跌倒事件3护理不到位医疗环境缺陷4医患沟通不足药物安全5坠床及跌倒事件医疗技术因素图表5通过图表3、4、5综合分析，与2013年第1季度，80麻疗安全不良事件的影响因素 有所变化，患者病情重，医患沟通不足、坠床与跌倒事件以及医疗环境缺陷是2014年第1季度主要影响因素，医疗技术因素、药物安全以及护理技术有所改善。四、医疗安全不良事件防范整改措施：1 .严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，加强业务学习，提高医务 人员的业务水平，使各科室的整

4、体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。实行 手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度， 重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要 时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位。有效防范、控制医疗风险，及时发 现医疗质量和安全隐患。2 .充分做到有效医患沟通，对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、 完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数， 并作好应对准备。不能医护心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的 发生。3 .提高用药安全，加强药品的监管

5、，药师应为患者及临床医师供合理用药的方法及用 药不良反应的服务指导。进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，预防输液 反应及过敏反应。4 .加强医疗环境建设，如张贴各种防盗、防跌倒、防滑等警示标语，安装各类扶手等。5 .加强医疗器械的使用、保护、淘汰制度，加强器械巡检，确实保证其使用安全。6 . 医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。形成良好的医疗安全 文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良 事件的措施。7 . 主动邀请患者及家属参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。药物治疗时，告知