呼吸机相关性肺炎2245

1、呼吸机相关性肺炎VAP的定义呼吸机相关性肺炎（ventilation-associated penumonia，VAP）气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染 HAP最常见（80%）和最严重的类型 是呼吸机应用过程中最常见的并发症VAP的流行病学 根据患者人群不同，患病率介于6-52%不等 整个MV过程中，肺炎危险性平均每天增加1% 不同医院中VAP的病死率为24-76% 接受MV的ICU患者，一旦出现肺炎，病死率可增加2-10倍美国ICU中插管相关感染分布（2002.1-2004.6，NNIS） VAP rate（infections/1000days） Per

2、centileType of ICUNo. of unitsVentilator-daysPooled mean10%25%50% (median)75%90%Coronary5976,145 4.401.946.89.8Cardiothoracic4798,358 7.21.22.96.312.615.5Medical92268,518 4.90.52.13.76.28.9Medical-surgicalMajor teaching99320,916 5.41.22.64.67.29.9All others109351,705 5.11.72.95.16.78.9Neurosurgical2

3、945,073 11.202.46.213.516.8Pediatric52133,995 2.900.92.34.88.1Surgical98253,900 9.32.24.78.312.217.9Trauma2263,137 15.24.3811.416.625.3Burn1423,117 12-Respiratory618,838 4.9-Am J Infect Control2004;32:470-85. VAP rate（infections/1000days） PercentileType of ICUNo. ofinfectionsVentilator-daysInfection

4、 Rate%10%25%50%75%90%Coronary78379620.550.00.03.16.411.2Cardiothoracic2301294517.770.02.45.111.815.5Medical65225228.860.01.93.66.79.6Medical-surgicalMajor teaching6752727924.740.02.84.97.812.1All othersNeurosurgical196815024.051.75.39.617.419.4Pediatric32206115.530.00.02.24.39.0Surgical5082004925.34

5、2.25.18.313.818.4Trauma80198440.32-Respiratory97510219.01-上海市VAP与NNIS比较（2005）VAP病原体 细菌占90%以上 混合感染占40% GNB 85%， GPC 52%，尤MRSA 早发性VAP：以肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌等常见 晚发性VAP：以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见VAP病原体l394例纤支镜标本定量培养lBAL 10 000 CFU/ml或PBS1000 CFU/ml 医院内肺炎病原早期VAP发病机制 必备条件 宿主防御机制障碍 足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏患者的自身防御机制/有非常强的细菌发病机制发病机制

6、VAPVAP发病机制传播途径： 误吸正常人危重症患者经空气血源性感染？VAP的诊断第一步为临床诊断（初筛） 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性69%，特异性75%VAP的诊断第二步确定肺炎的微生物学病原 下呼吸道标本的培养 血培养 胸水培养VAP的诊断 呼吸道标本 气管内吸出物（endotracheal aspirated，ETA） 支气管肺泡灌洗（bronchealveolar lavage，BAL ）或保护性标本刷（protected specimen brush，PSB）VAP的诊断 ETA 吸痰管+集痰器，经气管插管或气切吸

7、痰送检染色及培养 理论依据：上气道分泌物含有下气道致病菌 优点：简便易行 缺点：潜在口咽部及上气道定植菌污染的可能VAP的诊断 BAL或PSB，经纤支镜进行 优点：直视，在病变部位直接取样 缺点： 纤支镜消毒 有创，低氧血症、出血、心律失常等并发症 抗生素治疗后，阳性率下降 假阴性结果的判断VAP的诊断 有创or无创？ 迄今为止有创技术并没有成为HAP和VAP诊断的常规技术 目前无VAP的诊断金标准 ETA定量细菌培养：用于区别 感染（高菌落计数） 污染（低菌落计数） 106cfu/ml 时 敏感性为38%91% 特异性为59%92% 诊断价值接近PSB/BAL气管吸出物具有较好的敏感性和特异

8、性诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457. .支气管肺泡灌洗液中髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度分泌物中弹性蛋白纤维坏死性肺炎血清前降钙素C反应蛋白(CRP)VAP的诊断结果分析难点培养出的细菌是致病菌or定植菌VAP的诊断合格标本：显微镜检 上皮 25/低倍 二者比例 1: 2.5 ETA标本可能没有受到 上呼吸道的严重污染VAP的诊断 基本确定： 痰定量培养到细菌浓度106/

9、ml 纤维支气管镜或ETA分离到的细菌105/ml (半定量培养+) BAL 104/ml (半定量培养+) PSB 103/ml (半定量培养+) 血培养及胸水培养分离出病原体VAP的诊断 有参考意义： 合格痰标本优势菌中度以上生长（） 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌) 入院3天多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体1：32，军团菌抗体1：320VAP的诊断 结果判断（阴性预测值94%） 插管患者下呼吸道标本培养没有细菌 最近抗生素治疗没有改变 没有肺炎，应考虑肺外感染 插管患者的所有下呼吸道标本中没有MDR细菌 过去72h内抗生素治疗没有改变 它

10、们不是病原菌 Temperature () 36.5 and 38.4 0 38.5 and 38.9 1 39.0 or 36.0 2 Blood leukocytes /cubic mm 4,000 and 11,000 0 11,000 1 Tracheal secretions Few 0 Moderate 1 Large 2 Purulent 1 ，Simplified clinical pulmonary infection score Oxygenation PaO2/FiO2,mmHg 240 or presence of ARDS 0 240 and absence of A

11、RDS 1 Chest roentgenogram No infiltrate 0 Patchy or diffuse infiltrate 1 Localized infiltrate 2 总分6分，诊断为HAP or VAP，应用抗生素10-21天 如果第三天，CPIS评分仍6分，则停止抗生素治疗VAP的治疗 一般治疗 护理及胸部理疗 气溶胶吸入和气道湿化 抗生素的选用VAP的治疗一般治疗 补液 维持水电、酸碱平衡 平喘、祛痰 适当镇痛、退热等治疗VAP的治疗护理及胸部理疗 翻身、拍背、振动 吸痰 体位引流VAP的治疗气溶胶吸入和气道湿化 VAP的治疗气溶胶吸入和气道湿化人工气道对呼吸道湿

12、化的影响粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！VAP的治疗抗生素的选用 根据临床诊断过程分为两个阶段 经验性选用早期病原菌不明确，对于病人的存活非常关键， 后期调整 后期病原菌明确，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药VAP的治疗结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况患者的年龄、肝肾功能本科室、地区病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆

13、菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416可能存在的病原体： MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺或万古霉素或替考拉宁 调整依据 初始经验抗生素治疗的反应 致病原的类型及抗生素的药敏结果确定不是感染：停用抗菌药物致

14、病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用疗程疗程：8天疗程Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98 免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者VAP治疗失败的原因1.VAP诊断错误不存在肺炎其他感染问题其他非感染性问题怀疑的病原菌错误2.原来的病原菌持续存在致病菌对选用的抗生素不敏感局部的抗生素浓度不足感染的转移灶宿主防御缺陷VAP治疗失败的原因3.继发感染性肺炎反复发生的肺炎不同的致病菌4.肺外感染 同时发生的感染或继发感染5.器官功能不全SIRS、败血症休克、多器官功能障碍综合征纤维增生期的ARDS6.药物毒

15、性 包括药物热、过敏、器官功能不全VAP治疗失败的对策 全面检查分析，重新作诊断 抗生素的调整VAP 的诊治流程图VAPVAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，胃肠动力药，早期的胃造瘘和应用空肠营养与患者体位相关策略：保持半卧位( 3045)，应用动力翻身床邱海波邱海波 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 2004VAPVAP的非抗生素防治策略与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(2530cmH2O) 和持续声门下吸引机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静

16、，每日间断唤醒和评估拔管可能其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等邱海波邱海波 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 2004控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030VAP预防措施总结预防措施分级说明更换呼吸机管路时间间隔不少于7dA更为频繁的更换无益选择性胃肠道去污染A对病死率无影响可以进行声门下分泌物吸引的气管插管B需要特殊的气管插管吸引系统用人工鼻代替加热湿化器B应用人工鼻后气管插管阻塞的比例增加运动床治疗B5想随机试验中，仅有1项显示肺炎发生率下降；其余4项仅有下降趋势经口

17、气管插管B根据1项研究结果推荐不改变胃液pH值的消化性溃疡预防措施B近期多中心实验显示无差异抬高床头C降低气管插管患者误吸发生率鼻饲管置于幽门以下C理论上有益，但无资料支持分级说明：A 至少有两项随机对照实验证实； B至少有一项随机对照试验证实； C费随机对照试验，队列研究证实我院HAP和VAP的发病情况 2011.1.1至2011.10.1，共收治 3499 人HAP 18 例，发病率 0.54%其中VAP 14 例，占77.78%共培养致病菌32株我院HAP和VAP的发病情况主要致病菌危险因素分析 18例HAP患者中，17例全麻手术患者，占94.44% 二次插管者共10例，占55.56%

18、2次开颅手术者6例，占33.33% 意识障碍者12例，占66.67% 余6例无意识障碍者，全部有吞咽困难、饮水呛咳等症状 留置胃管患者17例，占94.44%我院防治HAP和VAP的特点 患者以意识障碍、吞咽困难为主，误吸的发生率更高，且程度更重 防治上更强调护理的重要作用 意识障碍的患者，排痰能力差，只能依靠护理来弥补 翻身、拍背等被动促进分泌物排出的方法不能被忽视 8天疗程是否合适？美国ICU中插管相关感染分布（2002.1-2004.6，NNIS） VAP rate（infections/1000days） PercentileType of ICUNo. of unitsVentilator-daysPooled mean10%25%50% (median)75%90%Coronary5976,145 4.401.946.89.8Cardiothoracic4798,358 7.21.22.96.312.615.5Medical92268,518 4.90.52.13.76.28.9Medical-surgicalMajor teaching99320,916 5.41.22.64.67.29.9All others109351,705 5.11.72.95.16.78.9Neurosurgical2945,073 11