护理查对制度落实不到位的整改

1、护理查对制度落实不到位的整改xx 年 4 月护理质量检查汇总一、护理组织管理：1 、个别护士仪表不符合要求，上班有玩手机的现象2 、护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程进 步完善、落实3 、个别科室需要完善晨会及交接班制度（没有床头交接）4 、按要求完善业务学习，次数不够5 、完善科室质控、要有记录6 、护士长手册按要求及时填写，有 _ 的及时登记7 、科室应急预案没有培训二、病房管理、安全管理1 、重症病人的床单元进一步完善，床下物品放置杂乱，窗台有杂 物2 、无床头牌，过敏标识不完善3 、办公室物品放置杂乱，加强高危药品的管理4 、氧气筒用后要放余气并关总开关，“空”“满”标

2、识按要求挂 （不要自己写的）5 、输液瓶签加药后未签名及时间。无菌观念差，有不消毒就换瓶 的现象，输液瓶有留在病房的现象三、基础护理、专科护理、健康教育1 、无输液卡，有输液卡的个别没签名及时间2 、个别床单元晨间护理不到位3 、管道没有标识,静脉留置针穿刺完没有记录日期4 、各种仪器、设备处于完好状态，要有标识5 、健康宣教进一步完善，个别做的不到位四、消毒隔离1 、有过期物品的现象 , 吸痰器没有及时清理2 、压脉带用后没有及时消毒3 、冰箱内有杂物，肝素液当天用当天配4 、治疗车用后及时擦拭干净，治疗盘不要放病人床上5 、消毒液更换后没有记录五、急救药品、物品1 、有交接不及时的，有质控

3、不及时的，有没有记录的2 、个别科室有“两卡一本”不健全的3 、急救药品有没固定数量的4 、有有效期不明确的，有过期的六、护理文书1 、体温记录单（原始）要规范记录，写床号、姓名，新入院的写下面，按表格要求书写，并保存。体温单有漏项、涂改、刮，新入院 病人 15:00 之前血压要靠前2 、医嘱单打印不及时 （督促） 、漏签名,血压记录单在同一年内写 了两次（应写一次）3 、核对医嘱没核对病历4 、个别科室没有核对医嘱登记本5 、个别科室没有出入院登记本6 、护理交接本漏项，涂改护理质量检查问题分析： 1、个别护士对护士素质及纪律认识不足， 护士长监督力度不够。 2、基础护理重视程度不够，认识不

4、到基础护 理对于病人疾病康复的重要性，或认识到但执行力度不大。 3、急救 药品：个别护士对急救药品知识欠缺， 个别科室缺乏急救药品知识的 学习，交接班流于形式不认真不及时，质控不到位。 4、消毒隔离存 在的问题反映出个别护士无菌观念差， 护士长对院感工作的认识不足， 缺乏监督和检查。 5、护理文书存在的问题主要是质控人员未认真履 行职责，护士长督查力度不够。整改措施： 1、落实规章制度，建立监督机制：各科组织护理人员 认真学习护理各项制度及护理文书书写要求， 严格落实各项护理制度 和岗位职责。 2 、充分发挥质控小组职能：提高护士自身素质，加强 人人参与科室管理的意识及科室质控小组的检查力度。

5、 3、加强基础 护理：特别是危重、 特、一级护理的病人的管理， 达到“六洁、四无”4 、急救物品专人管理，每日严格检查有登记，护士长每周认真检 查及时发现问题，必须保证完好备用。 5、护士长要严格按照护士长 工作质量标准和工作检查标准以及护理质量质控要求履行好职责。 6、 对检查中发现的问题组织全体护士认真分析、 讨论，制定切实可行的 整改措施并再次检查落实。 7、提高护士长管理意识， 突出工作重点， 加强护理环节质量管理，注重细节质量，争取护理质量零缺陷。护理查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施， 因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟， 严格执行“三查八对” ，

6、才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。一、医嘱查对制度1 、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。2 、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。3 、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方 核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再 弃去。4 、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后 须经两人查对。5 、医嘱必须每班查对， 办公室护士每日与当班护士查对并双签名， 护士长每周大查对一次， 护士长不在时， 须指定护士进行查对并签名。二、服药、注射、处置查对制度1 、服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药

7、、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、有效期。 一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2 、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无 裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不 得使用。3 、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4 、对易致过敏药物， 给药前应询问病人有无过敏史； 使用毒、麻、 限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注 意有无配伍禁忌。5 、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执 行。三、输血查对制度1 、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好 “三查八 对

8、”。 “三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊 / 病室、床号、血 液有效期及配血试验结果。2 、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三 查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。3 、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。四、手术病人查对制度1 、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏 试验结果及配血报告。把好“四关”：（1）接病人之

9、前，与病房护士查对。2）进入手术间之前，与巡回护士查对。（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。（4）麻醉之前，与手术医生查对。2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格, 查看手术器械是否齐全、适用。3 、手术物品查对：（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认 真点清数目。（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮 肤完全缝合后，清点数目相符。（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医师。四清点时， 洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。4 、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后， 随同病理检验单 送检。五、供应室查对制度1 、包装器

10、械包时，查对物品是否完全、配套，性能是否良好，清 洁是否符合要求。2 、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。3 、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。4 、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械 的质量及清洁处理情况。六、饮食查对制度1 、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查 对床号、姓名及饮食的种类。2 、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符3 、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。4 、就餐前在病人床前再查对一次。 医疗核心制度 自查报告及整改措施xx-01-30根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠 _ 精神

11、，为 进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医 疗质量、医疗安全长效机制， 我科于 xx 年 1 月 30日在全科开展医疗 安全自查活动，总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量 与医疗安全，注重基础管理和环节管理。 实施手术安全核查制度到位； 有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多 科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病 例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会 诊能按规定执行， 会诊单审签为主治或主治以上医师， 全院性会诊由 医务处牵头负责组织； 危重病抢救有制度， 重大抢救事件有

12、报告程序， 抢救记录能在规定的时间内完成， 抢救登记本齐备， 抢救设备完好并 实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交 接班内容及书写格式能按照医院要求执行， 对病区危重病员的病情基 本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能 开展手术范围能够做到心中有数； 科室开展的各类医疗技术已通过审 核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行；高度重视医患沟 通，新入院病人均能填写入院时知情告知书，特殊检查、特殊治 疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理 规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题

13、，经过科 室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：一、首诊医师负责制存在问题： 1. 由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人 都书写病历。 2. 因门诊及科室上班人员的调整， 首诊医师无法对每一 位患者负责到底。 3. 如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性， 对于患者众多、 业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对 于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。 对病历不能按规定书写 的情况，严格落实责任。 因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生 的纠纷一切责任由个

14、人承担，与个人绩效考核挂钩。二、三级医师查房制度存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内 容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的 分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。 上级医师对查房记录的审签不及时、 不规范； 个别病历缺少或反应不 出三级医师查房。整改措施： 1. 提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师 的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确 责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、 科主任逐级负责、 层层把关、 2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须 遵守查房规矩。准备充分、准时查

15、房。科主任查房时，护士长和责任 护士均应自始至终参与查房。 低年资住院医师和进修实习医生均要带 笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查 房使得各级医师在查房工作中明确职责， 加强责任心。 3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检 验医疗文书的真实性、 规范性和及时性， 督促临床医生按病历书写规 范完成医疗文书， 并进行严格的奖惩， 对出现的不规范的行为给予严 肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。 4. 强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识， 通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法， 全面了解本专

16、业现 状和新进展，从而提高诊疗水平。 5. 加强医德医风建设，强化“以人 为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要 求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和 体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。三、会诊制度存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医 师资格不符合规定，多为低年资医师。整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的 管理及书写监督。 会诊派主治医师以上职称， 夜间急会诊由二线医师 负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过 程过于简单，程序

17、化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解 决问题的目的。整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨 论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意 书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情 同意书。整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重 患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情 况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准 确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程