胆道疾病 (2)ppt课件

1、胆胆 道道 疾疾 病病损伤：损伤： 肝外胆管创伤性损伤、肝外胆管创伤性损伤、 医源性胆管损伤医源性胆管损伤感染：感染： 胆囊炎、胆管炎胆囊炎、胆管炎肿瘤：肿瘤： 胆囊癌、胆管癌胆囊癌、胆管癌畸形：畸形： 先天性胆总管囊肿、胆道闭锁先天性胆总管囊肿、胆道闭锁功能妨碍：胆石病功能妨碍：胆石病病例和问题病例和问题 患者男,42岁,因反复右上腹疼痛6年，再发加 重伴发热、黄疸8天。查体：精神差，皮肤、巩膜中度黄染，右上腹压痛,Murphy氏征。B超示肝内胆道系、胆总管上段扩张，胆囊和胆总管下段多发结石；白细胞升高。 1.该患者初步诊断最能够是什麽? 2.下一步应该做什麽检查? 3.该如何对患者进展治疗

2、? 4.如何跟患者和家属交流病情和术前说话?一、胆道外科解剖一、胆道外科解剖 胆囊三角胆囊三角 ( Calot triangle )第一节第一节 解剖生理概述解剖生理概述Outline of Anatomy and Outline of Anatomy and PhysiologyPhysiology二、生理功能二、生理功能 ( Physiological Function ) 保送和调理胆汁进入十二指肠保送和调理胆汁进入十二指肠 胆囊功能胆囊功能 胆汁排泄胆汁排泄第二节 影像诊断和特殊检查Diagnosis of Image and Special Tests一、一、B B型超声检查型超声检

3、查( Ultrasound Test )( Ultrasound Test ) 1. 1.诊断胆道结石诊断胆道结石 2.2.鉴别黄疸缘由鉴别黄疸缘由 定位定位 定性定性 3.3.诊断其它胆道疾病诊断其它胆道疾病 4.4.手术中手术中B B超检查超检查优点：无苦楚、无创伤、简便平安优点：无苦楚、无创伤、简便平安 图象明晰，多次动态察看图象明晰，多次动态察看缺陷：不能穿透气体、骨质等缺陷：不能穿透气体、骨质等二、二、X-X-检查检查 ( X-ray Test )( X-ray Test ) 1. 1.腹部平片腹部平片 ( Plain X-ray Film )( Plain X-ray Film )

4、 2. 2.口服胆囊造影口服胆囊造影 ( Oral Cholecystography )( Oral Cholecystography )3.3.静脉法胆道造影静脉法胆道造影 ( Transvein Cholecystography) ( Transvein Cholecystography) 4.4.经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影 (Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC ) Cholangiography,PTC )5.5.经皮肝穿刺胆管引流术经皮肝穿刺胆管引流术(Percutan

5、eous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangidrainage,PTCD ) Cholangidrainage,PTCD ) 防止防止PTCPTC术后胆汁性腹膜炎术后胆汁性腹膜炎 缓解梗阻性黄疸，改善肝功能缓解梗阻性黄疸，改善肝功能 治疗胆管炎治疗胆管炎6.内窥镜逆行胆胰管造影内窥镜逆行胆胰管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography , ERCP) 胆胰管显影成像胆胰管显影成像 直接了解十二指肠乳头情况直接了解十二指肠乳头情况 乳头和乳头和Oddi括约肌切开括约肌切开 胆管内取石

6、和引流胆管内取石和引流7.电子计算机电子计算机X线断层扫描线断层扫描Computed Tomography,CT 8.8.术中和术后胆道造影术中和术后胆道造影 ( Operative and ( Operative and PostoperativePostoperative Cholangiography ) Cholangiography )三、核素显像扫描三、核素显像扫描 Nuclear Cholescintigraphy )Nuclear Cholescintigraphy )四、纤维胆道镜检查四、纤维胆道镜检查 ( Fibrocholedochoscope Test )( Fibro

7、choledochoscope Test ) 术中术中 冲洗、网套去除胆管结石冲洗、网套去除胆管结石 组织活检组织活检 术后术后 取石、冲洗、灌洗药物取石、冲洗、灌洗药物 气囊导管扩张狭窄气囊导管扩张狭窄五、磁共振胆胰管成像五、磁共振胆胰管成像 (Magnetic Resonance (Magnetic Resonance Cholangiopancretography, MRCP ) Cholangiopancretography, MRCP ) 显示正常或病理的胆囊、肝外胆管及胰管显示正常或病理的胆囊、肝外胆管及胰管 平安、无创、无放射线平安、无创、无放射线 梗阻性黄疸的理想诊断方法梗阻性

8、黄疸的理想诊断方法第三节第三节 胆石病胆石病 CholelithiasisCholelithiasis 胆道系统发生结石而引起的疾病胆道系统发生结石而引起的疾病 胆结石分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 黑结石胆石病分类 胆囊结石 肝外胆管结石(胆总管结石) 肝内胆管结石一、胆囊结石一、胆囊结石(Gall stone disease of the gallbladder)(Gall stone disease of the gallbladder)( (一一) )流行病学特点流行病学特点 三多：常见多发三多：常见多发 5.6%5.6% 中年居多中年居多 4040岁岁 女性多见女性多见二结

9、石特点：胆固醇性结石二结石特点：胆固醇性结石 单发或多发单发或多发 X X线平片上多不显影线平片上多不显影三结石成因：胆固醇过饱和三结石成因：胆固醇过饱和 胆固醇成核过程异常胆固醇成核过程异常 胆囊功能异常胆囊功能异常四临床表现四临床表现 可无病症，甚至终身无病症可无病症，甚至终身无病症 细微病症非特异性慢性胃肠道病症细微病症非特异性慢性胃肠道病症 胆绞痛胆绞痛 右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射射 急性胆囊炎急性胆囊炎 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆囊结石所引起的各种并发症胆囊结石所引起的各种并发症急性胆囊炎急性胆囊炎 病症病症 右上腹痛右上腹痛 恶心、呕吐恶心、呕吐

10、发热发热 体征体征 MurphyMurphy征征+ + 胆囊肿大、黄疸、腹膜炎胆囊肿大、黄疸、腹膜炎 化验化验 WBCWBC、NN、肝功能多正常、肝功能多正常 B B 超超 胆囊增大，壁增厚，胆囊结石影像胆囊增大，壁增厚，胆囊结石影像 胆 汁 性 腹 膜炎 急性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆 囊 肠道瘘 胆囊积水 慢性胆囊炎胆囊结石 萎缩性胆囊炎 急性化脓性胆管炎 继发性胆总管结石 急性胰腺炎 缩窄性乳头炎 慢性胰腺炎 Mirizzi综合征五诊断五诊断 临床表现临床表现 B B超检查超检查六鉴别诊断六鉴别诊断 1.1.胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变 多无病症和阳性体征多无病症和阳性体征 B B超特点：

11、胆囊腔内隆起的回声光团超特点：胆囊腔内隆起的回声光团 不伴声影，不挪动不伴声影，不挪动2.2.胆囊癌胆囊癌 约约80%80%伴有胆囊结石伴有胆囊结石 慢性胆囊炎病症慢性胆囊炎病症30-50%30-50% 阻塞性黄疸约阻塞性黄疸约35%35% 右上腹肿块右上腹肿块 20-30%20-30% B B超特点：腔内肿块超特点：腔内肿块 胆囊壁不均匀增厚胆囊壁不均匀增厚 必要时必要时CTCT检查检查七治疗七治疗 根本治疗原那么根本治疗原那么 手术切除病变的胆囊手术切除病变的胆囊 1.1.外科手术治疗外科手术治疗(1)(1)手术指征：胆囊无功能手术指征：胆囊无功能 大的胆囊结石大的胆囊结石 胆囊壁钙化胆囊

12、壁钙化 中老年病人，病程长中老年病人，病程长 有并发症有并发症 上腹部手术而胆囊切除不困难上腹部手术而胆囊切除不困难 手术时发现胆囊结石手术时发现胆囊结石 合并糖尿病合并糖尿病 儿童胆囊结石儿童胆囊结石 (2)(2)急性胆囊炎急性胆囊炎 可行非手术疗法可行非手术疗法: : 禁食、解痉、抗感染，慎用止痛禁食、解痉、抗感染，慎用止痛剂剂 疗效佳疗效佳: : 急性发作缓解后急性发作缓解后3 3个月手术为宜个月手术为宜 疗效不佳疗效不佳: : 手术治疗手术治疗 察看时间察看时间48-7248-72小时小时 病情加重病情加重: : 及时手术及时手术3手术方法手术方法开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术Open

13、cholecystectomy,OC) 顺行性顺行性 逆行性逆行性 顺逆结合顺逆结合 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术Laparoscopic cholecystectomy,LC)优点：优点： 创伤小，苦楚轻、恢复快、创伤小，苦楚轻、恢复快、疤痕小疤痕小顺应证：顺应证： 胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉胆囊息肉忌讳症：忌讳症： 伴有胆管结石伴有胆管结石 急性胆管炎急性胆管炎 腹腔感染腹腔感染相对顺应证：相对顺应证： 有腹部手术史有腹部手术史 肥胖病人肥胖病人 急性胆囊炎发病急性胆囊炎发病24小时内小时内 伴有胆总管结石伴有胆总管结石并发症：并发症： 胆管损伤，血管损伤，胆

14、管损伤，血管损伤，胆汁漏，内脏损伤，胆汁漏，内脏损伤， 出血出血 胆囊造瘘术胆囊造瘘术 目的：减压引流目的：减压引流 抢救生命抢救生命 顺应证：顺应证： 病情重病情重,不能耐受胆囊切除术不能耐受胆囊切除术 部分炎症重，渗血多，解剖关系不清部分炎症重，渗血多，解剖关系不清 技术条件不具备技术条件不具备 术后处置：病后术后处置：病后3个月行胆囊切除术个月行胆囊切除术胆总管探查指征：胆总管探查指征： 1.1.有梗阻性黄疸病史有梗阻性黄疸病史 2.2.有胆绞痛、寒战、发热史有胆绞痛、寒战、发热史 3.3.术前发现胆总管结石术前发现胆总管结石 4.4.术中扪及胆管结石、蛔虫、肿瘤等术中扪及胆管结石、蛔虫

15、、肿瘤等 5.5.术中发现胆总管扩张或管壁增厚术中发现胆总管扩张或管壁增厚 6.6.胰腺呈慢性炎症，无法排除胆管内病变胰腺呈慢性炎症，无法排除胆管内病变 7.7.并发急性胰腺炎或急性胆管炎并发急性胰腺炎或急性胆管炎.口服药物治疗口服药物治疗 (1)溶石疗法溶石疗法 要求局限要求局限 长期用药长期用药 肝脏损害肝脏损害 复发率高复发率高 (2)利胆类药物利胆类药物 消炎、利胆，减轻病症消炎、利胆，减轻病症 3.体外震波碎石体外震波碎石二、原发性胆总管结石二、原发性胆总管结石 ( Primary bile duct stone )( Primary bile duct stone )一病因一病因

16、胆道感染胆道感染 胆汁淤滞胆汁淤滞 寄生虫感染寄生虫感染 胆管内异物胆管内异物二临床表现二临床表现夏科三联征夏科三联征Charcot triadCharcot triad 腹痛胆绞痛腹痛胆绞痛 寒战高热寒战高热 黄疸黄疸特点特点 间歇性发作间歇性发作体征体征 剑突下和右上腹部压痛剑突下和右上腹部压痛化验化验 WBCN WBCN 血清胆红素血清胆红素 直接胆红素直接胆红素尿胆红素尿胆红素 尿胆原尿胆原B B超超 胆总管扩张，内有结石影像胆总管扩张，内有结石影像 必要时选用必要时选用PTCPTC、ERCPERCP三诊断三诊断四鉴别要点四鉴别要点 肾绞痛肾绞痛 肠绞痛肠绞痛 梗阻性黄疸梗阻性黄疸五治

17、疗五治疗 1 .外科手术治疗外科手术治疗 手术原那么：取尽结石手术原那么：取尽结石 解除梗阻解除梗阻 去除病灶去除病灶 通畅引流通畅引流 手术方法：胆总管探查、切开取石手术方法：胆总管探查、切开取石 和引流术和引流术 或加胆囊切除术或加胆囊切除术 紧急手术指征紧急手术指征出现腹膜炎出现腹膜炎胆囊肿大、张力高、压痛明显胆囊肿大、张力高、压痛明显寒战高热，黄疸加深，感染未能控制寒战高热，黄疸加深，感染未能控制全身情况严重，全身情况严重，WBCWBC出现败血症及低血压出现败血症及低血压紧急手术以解除梗阻和减压引流为主紧急手术以解除梗阻和减压引流为主拔除拔除T T管指征管指征体温正常、黄疸衰退、胆汁廓

18、清体温正常、黄疸衰退、胆汁廓清实验夹管实验夹管2424小时无腹痛不适或发热小时无腹痛不适或发热T T管造影显示胆管通畅，无剩余结石管造影显示胆管通畅，无剩余结石2.内镜治疗内镜治疗 十二指肠乳头切开十二指肠乳头切开 网篮取石网篮取石 碎石后取石碎石后取石 鼻胆管引流鼻胆管引流 顺应证：顺应证：60岁以上老年病人岁以上老年病人 限于胆总管内结石限于胆总管内结石 术后再发结石，再次手术很困难术后再发结石，再次手术很困难 3.中中医结合非手术治疗中中医结合非手术治疗 舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉三、肝内胆管结石三、肝内胆管结石 (Introhepatic Lithiasi

19、s )(Introhepatic Lithiasis ) 主要致石要素：主要致石要素： 胆道感染和胆汁淤滞胆道感染和胆汁淤滞主要病理改动：主要病理改动： 胆道梗阻和感染胆道梗阻和感染一临床表现一临床表现 常不典型常不典型二并发症二并发症 胆管化脓性感染胆管化脓性感染 胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变门静脉高压症门静脉高压症 三诊断三诊断 临床表现不典型，常需采用临床表现不典型，常需采用 B超、胆道造影、超、胆道造影、PTC、CT、ERCP等等四治疗四治疗 1.1.手术治疗手术治疗 手术原那么：取尽结石手术原那么：取尽结石 解除梗阻

20、解除梗阻 去除病灶去除病灶 通畅引流通畅引流手术方法手术方法 肝叶或肝段切除肝叶或肝段切除 肝胆管狭窄切开、整形和胆肠吻合术肝胆管狭窄切开、整形和胆肠吻合术 胆管切开取石、引流术胆管切开取石、引流术急性发作期以解除梗阻和引流为主急性发作期以解除梗阻和引流为主2.2.溶石疗法溶石疗法 经经T T管灌注溶石药物管灌注溶石药物 溶解剩余结石溶解剩余结石 常用药物常用药物 甲基叔丁醚甲基叔丁醚3.3.机械排石治疗机械排石治疗 纤维胆道镜取石纤维胆道镜取石 扩张狭窄后取石扩张狭窄后取石4.4.中中医结合治疗中中医结合治疗急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 病理 病因:结石,蛔虫,肿瘤等 胆管梗

21、阻胆道感染胆管壁水肿充血黏膜糜烂化脓肝脓肿大量毒素入血液感染性休克或多器官功能妨碍临床表现临床表现 起病急,进展快,并发症多. Charcot三联征：腹痛高热黄疸 Reynolds五联征：Charcot三联征中枢神经病症休克诊断要点诊断要点 典型的Reynolds五联征 白细胞超越万 检查影像学：明确梗阻部位，缘由和程度处置原那么处置原那么 紧急手术 解除梗阻放置引流管 抗休克，纠酸 结合运用抗生素，控制感染 第四节第四节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病 Ascariasis of Biliary Tract 一、病因和病理一、病因和病理 肠道寄生肠道寄生 喜硷厌酸喜硷厌酸 钻孔习性钻孔习性 进入胆道进

22、入胆道 机械刺激、胆道梗阻、机械刺激、胆道梗阻、 胆道感染、胰腺炎胆道感染、胰腺炎二、临床表现二、临床表现1.1.腹痛腹痛 突发剑突下钻顶样猛烈绞痛突发剑突下钻顶样猛烈绞痛 间歇期宛如正常人间歇期宛如正常人2.2.恶心、呕吐恶心、呕吐3.3.发热和黄疸发热和黄疸4.4.剑突下偏右轻度深压痛剑突下偏右轻度深压痛三、诊断三、诊断特点：病症与体征不相符合特点：病症与体征不相符合 四、预防四、预防 留意饮食卫生，治疗肠道蛔虫留意饮食卫生，治疗肠道蛔虫五、治疗五、治疗 一非手术疗法一非手术疗法1.1.解痉镇痛解痉镇痛2.2.利胆驱虫利胆驱虫3.3.抗感染抗感染4.4.内镜取虫内镜取虫二手术治疗二手术治疗 胆总管探查胆总管探查 取尽蛔虫取尽蛔虫 胆管引流胆管引流三术后处置三术后处置 治疗肠道蛔虫病治疗肠道蛔虫病第五节第五节 先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症 ( (先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿) )Congenital cystic dilatation of the Congenital cystic dilatation of