慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板

1、入院病历姓名：黄家芬职别：农民性别:女家庭住址：金沙县安洛镇木衫村年龄：52岁籍贯：黔西婚否：已婚入院日期：2015-07-2509 :30民族：汉记录日期：2012-07-2509 :35病情述者:本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰5年余，心悸、头晕、腹痛3天，加重1天。现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、 喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年 加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，

2、 体重无明显增减。过去史：患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史 5年。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史。个人史：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：家族成员体健，无传染病史。体格检查T:36.8 °C P:78 次/分 R:20 次/分 BP:140/100mmHg育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、 湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血， 巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳两侧等圆，对光反应灵敏，口 唇、甲床无明显发绀

3、，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外 鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，口无受限， 扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，无颈静脉怒。气管居中。 甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻 及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第 5肋间锁骨中线上，心浊 音界缩小，心率78次/分，律齐。未闻及杂音。腹壁平软，上腹压痛及反 跳痛，Murphy征（-）,肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在， 颈4、5

4、椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在， 病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌力及肌力正常。生殖器及肛门未检， 余（-） 辅助检查：暂缺。初步诊断：1、慢性胃炎急性发作2、劲椎病3、肺气肿4、慢性肺源性心脏病5、上感？住院医师：杜江波2016年07月25日首次病程录2016 年 07 月 25 日 10: 30患者黄家芬，女，52岁，已婚，汉族，金沙县安洛镇木衫村人，患者有慢 性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液 呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯 病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前1天因受凉后上诉症状明显加

5、重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。入院查体：BP: 140/100mmHg，育正常，营养中等，主动体位，神 志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸 形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。 瞳两侧等圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳 道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良 好。鼻中隔无弯曲，口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动 自如，无颈静脉怒。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间 隙增宽，叩

6、诊过清音，两肺未闻及明显干、湿 啰音及哮鸣音，心尖搏动在 左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率 78次/分，律齐。未闻及 杂音。腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第 5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩 击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未 闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在，颈 4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无 叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌 力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）辅助检查：暂缺。初步诊断：1、慢性胃炎急性发作2、劲椎病3.肺气肿4、慢性肺源性心脏 病 5

7、、上感？诊断依据：1、患者黄家芬，中老年女性，因咳嗽、咳痰 5年余，心悸、头 晕3天，加重1天”入院2、BP: 140/100mmHg，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩 诊过清音，两肺未闻及明显干、湿 啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第 5肋 间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率 78次/分，律齐。未闻及杂音。腹壁 平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊 音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过 度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂 音。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢 无畸形，生理反射存

8、在，病理反射未引出。鉴别诊断：十二指肠溃疡：多以腹痛为主，进食后疼痛缓解，行胃镜检查可鉴别。诊疗计划1. 按科常规护理III级护理；2、入院后行相关检查；3、给予抗炎、护胃、改善循环等对症治疗；4. 请示上级医师查房指导治疗。住院医师： 杜江波2016年07月25日病程记录2016-07-268: 00正书主治医师查房记录入院后第一天，患者主诉咳嗽、头晕、腹痛缓解，今晨测血压： 100/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸， 运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未有明显干、湿啰音及哮鸣音， 心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界正常，心率 80 次/分，律 齐

9、。腹部压痛，无反跳痛及肌紧，莫菲氏征阴性，肠鸣音 5次/分。脊柱生 理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生 理反射存在，病理反射未引出。今正书主治医师查房后嘱：患者病情好转， 治疗暂不变，继观病情变化情况，遵嘱执行。住院医师：杜江波2016-07-2710： 00今日查房，患者诉咳嗽、头晕、腹痛较前好转，无恶心、呕吐及呼 吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过 清音，两肺未有明显干、湿 啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第 5肋间锁骨 中线上，心浊音界正常，心率 80次/分，律齐。腹部压痛，无反跳痛及肌 紧，莫菲氏征阴性，肠鸣音5次/分。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体， 腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引 出。今日患者病情好转，治疗不变，继观病情变化情况。住院医师：杜江波2016-07-2810： 30今日查房，患者诉咳嗽、头晕、腹痛症状已不明显，无恶心、呕吐，精神、饮食可，查体：生命体征平稳，两肺未有明显干、湿 啰音及哮鸣音， 心尖搏动在左侧第