慢性心力衰竭患者全科医生管理效果评价

1、慢性心力衰竭患者全科医生管理效果评价背景慢性心力衰竭 (Chronic Heart Failure,CHF) 是不同病因引起器质性心 血管病的主要综合征。 该病患病率高、短期再入院率高、 医疗负担重、合并症多、 预后差,已成为 21世纪医学难题之一。规范院外管理是改善CHF预后的有效途径，目前国外多推从以全科医生主导、 专科医生指导、 社区为管理场所的多学科合作的团队管理模式。 我国传统上以三 级医院门诊为主来管理CHF患者,无法及时发现患者病情变化及处理合并症，近 年来,虽然部分社区开始管理CHF患者,并取得一定成果,但管理方法并未得到推 广。本课题拟组建全科医生、患者及其家属为一体的管理团

2、队 ，对CHF患者进行 全方位管理,2年后评价管理效果,旨在为我国探索CHF社区管理模式提供参考。 目的为研究全科医生管理 CHF患者效果,旨在为我国CHF社区规范化管理提供参 考依据。方法1、编写CHF医生管理手册和患者自我管理手册。2、设定CHF纳入和 排除标准 , 根据患者就诊情况、 居住地址和意愿分为管理组和对照组 , 在复兴医院、 月坛社区卫生服务中心就诊和附近居住者 , 且有意愿参加课题研究并定期就诊者 为管理组，其他CHF患者则为对照组，收集两组患者人口学资料、并发症情况、CHF 用药情况、血常规、大生化及超声心动图资料。3、组建以全科医生、 患者及其家属为一体的管理团队 , 向

3、管理组患者或其家 属发放管理手册 ,进行健康教育、 个性化指导,进行以患者自我管理为基础的全方 位管理,包括监测合并症如高血压、 冠心病、 糖尿病、 慢性肾脏病等情况 ,定期随访;对照组按照日常工作进行管理。 4、管理两年后 ,再次收集两组资料 ,包括超声 心动图结果、化验指标、合并症控制情况、指南推荐用药情况、失访、死亡人数 及日期、死亡原因等方面。5、整理数据 , 采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计分析。计量资料用 (X±S) 表示,采用T检验,非正态分布采用Z检验；计数资料用百分率表示，组间分析采用 x 2检验；生存率分析采用Kaplan-Meier曲线,组间比较采用L

4、og-Rank检验；多 因素分析采用Cox回归分析,以Cox回归单因素分析p<0.2 的变量进入方程。以 P&lt；0.05 为差异有统计学意义。结果 1、共 261 名患者符合入组标准 , 其中管理组 122人, 对照组 139人, 对照组平均年龄大于管理组 (p=0.012)； 两组患 者均合并高血压、冠心病等多种疾病 , 其中管理组高血压患病率高于对照组 (p=0.044);对照组 ALB水平(p=0.001)、利尿剂(p=0.004)及地高辛(p=0.000)服 用率低于管理组 ；共失访 26(10.0%)人,死亡 75(28.7%)人,对照组死亡率明显高 于管理

5、组(p=0.006);管理组以心源性死亡为主(10人,40%),对照组以感染性死 亡为主 (22 人,44%)。2、管理2年后，管理组平均血糖(p=0.011)、总胆固醇(p=0.014)、低密度脂 蛋白(p=0.006)、血红蛋白(p=0.026)、心脏左室射血分数(p>0.05)、白蛋白 (p>0.05)、肾小球滤过率(p>0.05)水平均下降，B受体阻滞剂使用率增加 (p=0.043);对照组平均血尿素氮(p=0.001)、血肌酐(p>0.05)升高，血红蛋白 (p=0.001) 、心脏左室射血分数 (p>0.05)

6、、白蛋白 (p>0.05) 、肾小球滤过 率(p>0.05)水平均下降,ACEI/ARB类药物使用率下降(p=0.001);管理组血尿 素氮低于对照组 (p=0.014), 肾小球滤过率 (p=0.047) 、白蛋白 (p=0.000) 、 ACEI/ARB(p=0.005)、B受体阻滞剂(p=0.007)、地高辛高(p=0.002)服用率高于对照组。 3、管理组平均生存时间高于对照组 (p=0.001);Cox 回归发现,心源性因 素死亡患者随着年龄(p=0.019)、血糖(p=0.010)水平增加,死亡风险增加,随着心 脏左室射血分数(p=0.001)和高密度脂

7、蛋白(p=0.042)水平升高及B受体阻滞剂 的使用(p=0.007),死亡风险降低；感染性死亡患者随着年龄(p=0.001)、血肌酐增加(p=0.042)及伴有慢性阻塞性肺部疾病病史(p=0.016)、脑梗塞病史(p=0.020), 死亡风险增加 , 对照组患者较管理组死亡风险增加 (p=0.009)； 其他因素死亡患者随着年龄(p=0.038)增加,死亡风险增,随着左室射血分数(p=0.021)水平升高,死 亡风险降低。结论CHF患者常合并多种疾病,全科医生管理CHF患者可使患者心力衰竭用 药依从性增加 ,2 年内预后改善 , 尤其是感染性死亡方面控制更好 , 血糖、血脂等 方面也得到较好控制 , 但在改善心脏功能、肾功