临床路径实施方案

1、临床路径实施方案为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控 制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）、 湖南省卫生厅湖南省实施临床路径管理暂行办法（湘医卫201171号）和湖南省卫生厅关于进一步加强临床路径管理工作的通知（湘卫医发 201184号）的要求等文件精神，结合我院 实际，制订临床路径管理实施方案。一、临床路径定义与内容临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的 有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单 易行的方式。临床路径的目

2、的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对 ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断， 包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的 时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会 诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。二、总体目标通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明 确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员诊疗行为规范化、标准化、程序化、精

3、细化，减少治疗 过程的随意性，达到加强临床诊疗风险控制、缩短住院周期、降低医疗费用的目的，从而促进医 患和谐，提高医疗资源的管理和利用。三、临床路径实施（一）成立组织，明确职责。为了使临床路径管理更具科学化、规范化和可操作性，加强对 开展临床路径的管理，医院成立临床路径管理领导小组、技术指导小组、临床科室实施小组三级 管理体系。1 .成立临床路径管理委员会：主任：XX副主任：XXXX成员：2 .成立临床路径管理工作指导指导小组：组长：XX副组长：XX成员：信息报送员：XX技术指导小组下设办公室，设在医务科，何艳花任办公室干事，承担具体日常工作。医务科 负责组织临床科室主任修订临床路径，护理部负

4、责组织护士长修订护理路径。医务科（含质控科）、护理部负责临床路径管理的综合考评。病案室负责相关病案信息收集、统计工作。财务科和医保 科负责收费的实时监控。各临床科室负责实施。3 .各临床科室成立实施小组，设个案管理员。试点科室实施小组由科主任任组长，护士长任 副组长，科室医护人员任成员，成员设置一名个案管理员兼信息员（由高年资主治医师及以上专业技术职务医师担任)，如遇科室人员调整，则由相应岗位人员接替任职。第一批试点科室外科、 中西医结合内科。(1)外科临床路径实施小组：组长：XX 副组长：XX个案管理员兼信息员：XX(2)中西医结合内科临床路径实施小组组长：XX 副组长：XX个案管理员兼信息

5、员：XX(3)眼科临床路径实施小组组长：XX副组长：XX个案信息管理兼信息员： XX4 .工作职责(1)临床路径管理委员会职责：制订临床路径管理工作与实施的规划、方案和相关制度；协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；确定实施临床路径管理的科室与病种；审核临床路径文本；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施。(2)临床路径管理工作技术指导小组职责：制订医院临床路径管理工作实施方案；制订临床路径管理工作的评价指标和评价程序；组织对临床路径管理的实施效果进行评价和分析；定期召开专题会议， 总结临床路径管理工作，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法,并提出改进措施，促进医疗质

6、量的全面提高。审查临床科室提交的临床路径文本、表单；督查工作进展情况，完成每月督查职责，每季度提交临床路径管理的阶段总结报告。指导临床科室实施临床路径管理。(3)科室临床路径实施小组职责 ：负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗 资源进行合理调整。(4)临床路径个案管理员职责 ：负责科室实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；牵头科室临床路径文本的起草工作；指导每日临床路径

7、诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；负责督促经治医师记录变异、出径的原因与理由；根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实 施小组报告。(5)临床医生职责：参与修订临床路径中与医疗相关的措施；决定病人是否进入或退出临床路径，并在临床路径记录本中注明；临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行；对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标；定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。(6)护理部职责：根据卫计委临床路径标准原则，结合我院实际情况，参照现有的医疗护理常规标准，逐步 制定、实施适合我院的护理路径；负责组织审核、修

8、订临床路径表单中护理相关内容；负责督导临床路径中护理相关内容执行情况，促进护理质量持续改进。(7)护士职责：依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分；监测临床路径表上应执行的项目；病人的活动、饮食和相关的护理措施；协调病人按时完成项目；评价是否达到预期结果；提供病人与家属的健康教育；执行出院计划；出现变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理；阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。(8)药剂科的职责：合理用药；保证质量的基础上，降低用药成本；处理与药物有关的变异；药品调整需提前与信息科沟通联系，以免对临床路径信息系统的运行造成影响。(9)麻醉科职责：负责制定临

9、床路径手术麻醉的规范和工作流程；执行临床路径表单上本科室应执行的项目；积极处理与本科室有关的变异。(10)信息科的职责：负责临床路径信息系统的开发、应用及更新；负责临床科室临床路径模板的录入及维护；按月统计临床路径各项指标；注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证临床路径系统的正常运行；及时协助处理科室在临床路径信息系统运行中出现的问题。(11)其他相关科室(财务部、医保办、检验科、影像科)职责 ：财务部和医保办负责收费、住院费用的实时监控。检验科、影像科负责临床路径表单上本科室执行的项目；参加临床路径相关会议和临床病 例讨论会；加强与临床科室密切联系，处理与本科室有关的变异；不断提高诊断符合率

10、。(二)临床路径的开发与制订1 .科室临床路径开发流程：科室开发临床路径病种要充分体现循证医学的理念，收集整理病 种历史资料，查阅和了解本病种研究的最新进展，吸收最新技术，经科室讨论、认证后再设计路 径，保证本病种诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性。科室开发的路径文本表单，上报临床路径管理工作技术指导小组审核、通过后实施。（流程图见附表1）2 .科室开发的临床路径病种首先从常见病、多发病中进行筛选，把诊断易明确，并发症少， 治疗方案相对成熟的病种优先纳入临床路径开发设计。同时结合我院实际，优先考虑卫计委已制 定临床路径推荐参考文本的病种，并加以修订，以适合我院实际情况。（修订流程图见附表2）3

11、.科室在单一病种试行临床路径管理基础上，总结经验，开展广泛研究、讨论等工作，逐步 将其它常见、多发疾病纳入临床路径管理之中。4 .科室在相关病种临床路径基础上，依据临床诊疗指南、临床技术操作规范、国 家基本药物目录和中国国家处方集（化学药品与生物制品卷及其儿童版）等规范性文件， 逐步细化各病种临床路径表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定耗材种类，确定入、出院标 准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的，可以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的 分路径，并逐步实施。（三）临床路径的实施细则（具体实施）1 .选择实施临床路径病种的原则（1）常见病、多发病。（2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，

12、诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。（3）结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种，第一批实施临床路径病种如下：外科：肾结石、输尿管结石、慢性胆囊炎、腹股沟疝、内科：2型糖尿病、社区获得性肺炎眼科：翼状酱肉、老年性白内障2 .临床路径诊疗项目：临床路径诊疗项目（包括医嘱类项目和非医嘱类项目），医嘱类项目 应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾 病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项 目包括健康教育指导和心理支持等项目。3 .临床路径文本：临床路径表是以时间为横轴、 诊疗项目

13、为纵轴的表单， 将临床路径确定的诊 疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。（见附表3）4 .培训：医务科在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度。（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。5 .临床路径实施流程（流程图见附表4）（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护 理组。（3）相关护理组在为患者作入院介绍

14、时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。6 .进入临床路径的患者需满足条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流 程和预计时间完成诊疗项目。7 .退出路径指征(1)在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；(2)在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；(3)发现患者因诊断有误而进入临床路径的

15、；(4)其他严重影响临床路径实施的情况。8 .临床路径的变异：临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径 程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：(1)记录。医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。(附表 5变异记录单)(2)分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。(3)报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。(4)讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可

16、 以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊 的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。9 .临床路径工作过程的管理(1)临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据(开展例数、费用、变异率等)，上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质 量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。(2)临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径 实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。(3)手术患者的临床路径实施效果评

17、价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、 住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。(4)非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知 晓情况、患者满意度等。(5)满意度调查。满意度调查由各科护理单元进行，包括对医护人员的满意度调查和对病人的满意度调查两个部分。所有进入临床路径的病人都应进行满意度调查，对医护人员的满意度调 查以抽样的方式进行。科室

18、临床路径开发工作路线示意图医生制订科主任审阅科室执行科室临床路径小组讨论论证本一院CP版本草拟1稿 '上报医院临床7 路径办公室护士制订再次3论文本力作修改卫计委临床路径工作路线示意图科室执行文本制作义义临床路径表单适用象：ICD-10:患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：住院号：住院日期：年 月日 出院日期：年 月日标准住院天数：尤女实际住院天数： 天住院日数住院日（第f）住院日（第二天）手术日前1天 （第三天）主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：主要护理工作病情变异记录有无原因：有无原因：有无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名X刈缶床路径表单住院 日数住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：主要护理工作病情变异记录有无原因：有无原因：有无原因：特殊医嘱护理签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名附表4:临床路径实施流程图附表5变异记录单姓名：性别： 入院时间：住院号：病区:床位:护士长签名: