10腰椎间盘突出症

1、腰椎间盘突出症又称"腰椎间盘纤维环破裂症 ; 是临床常见的腰 腿痛疾病之一。发病率约占门诊腰腿痛的15%是由于腰椎间盘的退 变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突 出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。本病好发于3050岁的体力劳动者，男性多于女性。临床以腰45和腰5舐1之间突出 最多。中医对腰椎间盘突出症，很早就有论述。如素问刺腰痛篇 说:"衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰二又云:"肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”说明本病由外 伤引起，症状为腰痛合并下肢痛，咳嗽时加重。这与西医所说的腰椎 间盘突冉的症状基本

2、相似。【解剖生理】椎间盘是椎体之间的连接部分，除第13颈椎之间，慨椎和尾椎之 间无椎间盘外，其余椎体之间均存在，成人共有椎间盘23个（图5-8）椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分组成，是一个富有弹性的 软垫，其长度总和约占脊柱全长的1/41/3,它和脊椎后关节构成脊 柱运动的基础，同时可承受压力、缓冲震荡，各椎体和椎间盘前后面 分别为前、后纵韧带，前纵韧带宽大坚强，后纵韧带较窄，椎弓间则 有坚韧而富有弹性的弓间韧带，棘突间有棘间韧带，棘突顶端有棘上 韧带。椎体和附件上附着的肌肉、韧带既是脊柱运动的动力，又能对 椎间盘起很好的保护作用。椎间盘的髓核、纤维环、软骨板随年龄的增长，也发生相应的变 化

3、，髓核的变性从20岁后即开始，2030岁之间表现为外形逐渐模糊， 与纤维环之间分界不清；30岁以后随着水分吸收的加快髓核逐渐出现 纤维化，50岁以后可退变为纤维软骨。【病因病机】（一）内因1 .解剖结构的因素：腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，后纵韧带 纵贯脊柱的全长，加强了纤维环的后面，但自第 1腰椎平面以下，后 纵韧带逐渐变窄，至第5腰椎和第1舐椎间，宽度只有原来的一半。腰 舐部是承受动、静力最大的部分，故后纵韧带的变窄，造成了自然结 构的弱点，使髓核易向后方两侧突出。2 .椎间盘的退变和发育上的缺陷：椎间盘随年龄的增长，可有不 同程度的退变。至30岁以后，退变明显开始，由于负重和脊柱运动的

4、机会增多，椎间盘经常受到来自各方面力的挤压、牵拉和扭转应力， 因而容易使椎间盘发生脱水、纤维化、萎缩、弹力下降，致脊柱内外 力学平衡失调，稳定性下降，最后因外伤、劳损、受寒等外因导致纤 维环由内向外破裂。这是本病发生的主要原因。（二）外因1 .损伤和劳损：尤其是积累性损伤，是引起该病的重要因素。由 于腰椎排列成生理性前凸，椎间盘前厚后薄，人们在弯腰搬运重物时, 由于受到体重、肌肉和韧带等张力的影响，髓核产生强大的反抗性张力，在此情况下，如腰部过度负重或扭伤，就很可能使髓核冲破纤维 环而向侧后方突出，引起脊神经根、马尾或脊髓的刺激或压迫症状。椎间盘在弯腰活动或受压时则变形，此时，椎间盘吸水能力降

5、低, 直至压力解除后，变形和吸水能力方能恢复。若长期从事弯腰工作， 或腰部积累性劳损，至髓核长期得不到正常充盈，纤维环的营养供应 也长期不足，加之腰背肌肉张力增高，导致椎间盘内压力升高，故轻 微的外力也可使纤维环破裂而致髓核突出。2 .寒冷刺激：长期受寒冷的剌激，使腰背肌肉、血管痉字、收缩， 影响局部血液循环，进而影响椎间盘的营养供应。同时，由于肌肉的 紧张痉李，导致椎间盘内压力升高，特别是对于已变性的推间盘，更 可造成进一步的损害，致使髓核突出。【病理分型】（一）根据髓核突出的方向，分为三种类型：1 .向后突出：一般所指的椎间盘突出，实际上皆属此种类型，为 三型中最重要者。2 .向前突出：一

6、般不会引起临床症状，故无实际临床意义。3 .向椎体内突出：是髓核经过已闭塞的血管，向软骨板和椎体内 突出，形成环状缺口，此型多发生于青年期。（二）根据向后突出的部位不同，分为三型：1 .单侧型：临床最为多见，髓核突出和神经根受压只限于一侧。2 .双侧型：髓核自后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压迫。3 .中央型：髓核自后中部突出，一般不压迫神经根，而只压迫下 行的马尾神经，引起鞍区麻痹和大小便功能障碍等症状。（三）根据髓核突出的程度，分为三型：1 .隐藏型（幼弱型）：为纤维环不全破裂，其外层尚保持完整，髓 核在受压情况下，向破裂部分突出。此时如椎间盘所受的压力大，纤 维环破裂多，则髓核继续向外突

7、出；如能适当休息，髓核完全可以还 纳，破裂纤维环也可能得到愈合。2 .突出型（移行型）：纤维环裂隙较大，但不完全，外层尚保持完 整，髓核突出较大，呈球状，此型可转为破裂型，也可经手法复位而 治愈。3.破裂型（成熟型）：纤维环完全破裂，髓核从破裂的纤维环向外 突出。有的突出物上被以薄膜，从而与附近组织隔开，不致发生粘连; 有的外无被膜，其突出的断端与附近组织发生粘连， 甚至与神经根发 生粘连，此种情况，回纳比较困难。【临床表现】（一）腰痛和一侧下肢放射痛：腰部反复疼痛，逐渐向一侧下肢放 射，程度轻重不等，严重者不能久坐久立，翻身转侧困难，咳嗽、喷 嗖或大便用力时，因腹压增高而疼痛加重。下肢放射痛

8、多向一侧沿坐 骨神经分布区域放射。（二）腰部运动障碍：腰部各分向活动均受限，尤以后伸和前屈为（三）腰椎脊柱姿势改变：脊柱姿势的改变有脊柱侧弯、腰椎前凸 增大、腰椎曲线变平或倒转4种形式，尤以脊柱侧弯最多见，占80% 以上。（四）主观麻术感：久病患者或神经根受压严重者常有患侧下肢麻 木，中央型髓核突出可见鞍区麻痹。（五）患股温度下降：患者感觉患肢不温，怕冷，经与健肢对比， 患肢温度确有降低。【检查】（一）压痛点：在腰45或腰5舐1间隙、棘突旁有明显压痛，用 力按压或叩击痛处时，可引起下肢放射痛。且在居髅、环跳、委中、 阳陵泉、绝骨等穴处常有不同程度的压痛。（二）直腿抬高及加强试验阳性，严重者在1

9、5°以下。本试验是确 诊本病的重要检查，阳性率可达90%U上。（三）拇趾背伸或陌屈力减弱或消失。腰45突出为拇趾背伸力减 弱或消失；腰舐51突出，出现拇趾陌屈力减弱或消失。（四）屈颈试验阳性。（五）挺腹试验阳性。（六）下肢后伸试验阳性。（七）X线检查：腰慨椎X线检查的目的在于排除其他疾病，如肿瘤、 结核、骨折等。同时查到与本病有关的异常改变，如椎间隙变窄，生 理前凸消失，脊柱侧弯等。必要时也可作 CT佥查。【诊断与鉴别诊断】根据病史、症状和体征，对多数腰椎间盘突出症可作出诊断。但 必须细致检查，综合分析各体征，再结合 次检查方可获得正确的诊 断。临床上尚须与以下疾病相鉴别：（一）急性

10、腰肌扭伤：除有急性外伤史、剧烈腰痛外，可有愕及下 肢的牵扯痛，但此病阳性体征不多，元沿坐骨神经分布区的压痛，无 肢体感觉异样，无腱反射异常。直腿抬高及加强试验阴性。（二）慢性腰肌劳损：病程长，症状轻，压痛点广泛，腰痛与劳累、 休息、风寒湿关系密切，可有舐棘肌板硬和下肢反射性疼痛，经休息、 理疗、推拿易治愈。（三）梨状肌综合征：因下股外展、外旋或内旋动作过猛，损伤梨 状肌并累及坐骨神经所致，症状与腰椎间盘突出症有诸多相似之处， 但无腰痛和脊柱侧弯等表现。疼痛主要在愕部及下肢。检查梨状肌局 部压痛明显，直腿抬高试验在60以前疼痛明显，超过600后疼痛反 而减轻，梨状肌紧张试验阳性。（四）增生性脊柱

11、炎：本病发病年龄大，病程缓慢，腰腿痛受寒湿、 劳累后加重，疼痛不受体位改变的影响，压痛点广泛，直腿抬高试验 阴性，臆反射元异常。X线检查可见椎间隙变窄，椎体前后缘有明显 的骨质增生。【治疗】（一）治疗原则：舒筋通络，活血化瘀，松解粘连，理筋整复。（二）取穴及部位：腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、 绝骨、丘墟及腰愕和下肢后外侧（三）主要手法:、按、揉、点压、顶推、援、踩跷、背法等（四）操作方法1 .循径按揉法：患者俯卧位，医者用 、按、揉手法在患者脊柱 两侧膀胱经及愕部和下肢后外侧施术 35分钟，以腰部为重点。然后 医者用双手掌重叠用力，沿脊柱由上至下按压腰慨部，反复 23遍， 此法作

12、用在于改善血液循环，缓解腰背肌肉痉字，促进炎症的吸收。2 .拔伸推压法：患者俯卧位，医者先用拇指或肘尖点压腰阳关、 肾俞、居髅、环跳、承扶、委中及阿是穴，以解痉止痛。然后在助手 配合拔伸牵引的情况下，用拇指顶推或肘尖按压患处 （与突出物方向 相反）。此法作用在于增加盘外压，降低盘内压，促使突出的髓核回 纳。3 .理筋整复法：患者侧卧位，医者用腰部斜扳法，左右各一次， 可调整后关节紊乱，松解粘连，改变突出物与神经根的位置。然后再 仰卧位，用强制直腿抬高以牵拉坐骨神经和月国神经， 对粘连有一定松 解作用，并可使脊椎后部和后纵韧带牵拉，增加了椎间盘外周的压力， 相对地降低了盘内的压力，从而迫使髓核复位。4 .踩跷、背晃法：其机理同拔伸推压法，只不过力度较前稍重， 可选择性使用。5 .整理手法：患者俯卧位，医者用 、拿、揉、弹拨手法沿腰部 及患侧坐骨神经分布区施术35分钟，然后擦热患处。此法作用在于 改善血供，加速炎症吸收，进而使萎缩的肌肉和麻痹的神经逐渐恢复 其功能。【注意事项】（一）推拿治疗前应排除骨、关节疾病及推拿禁忌症。（二）病程长，经多次推拿治疗无效者，可考虑综合治疗。（三）推拿治疗后可能出现疼痛加重现象，应平卧硬板床休息 12 周，并用皮腰围保护腰部，