ION参考文献2中文版下

1、缺血性视神经病变的研究进展（下）525.15 胺碘达隆与NA-AION有这么一个普遍的认识，胺碘达隆可以导致视神经病变, 不过下面所述的事实并不支持这个观点。（1）服用胺碘达隆的患者本身已有心血管疾病，而该病为一。而且这些患者中的大部分同时也合并有其他的危险因素，称为“胺碘达隆性视神经病变”NA-AIO N发生的明确危险因素之包括动脉高压、糖尿病、高脂NA-AION 发生。血症和缺血性心脏病，不管是否服用胺碘达隆，这些危险因素都可以导致（2）以胺碘达隆治疗的患者往往也同时服用其他药物，如贝他洛克、钙通道阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂，这些药物都可以影响心血管系统。前文已有述及，服用这些药物可以导致异常

2、夜间动脉低压风险加大，而夜间动脉低压本身就是NA-AIO N发生的主要因素。（3）现在有一个争议为如何区分胺碘达隆性视神经病变与NA-AIO2就我们所知，患者服用胺碘达隆发生无症状性ODE后视力会渐渐下降，无症状性ODE作为NA-AION的一个早期体征于1981年被提出。最近一篇文献报道了60只早期NA-AION患眼以无症状性 ODE为首发症状，其中大部分之后发生了视力下降，而这些患者并未服用碘达隆性。而且还有报道指出，即使停用胺碘达隆之后，无症状性ODE患者的视力仍然渐渐下降。NA-AION 一样,（4 ）最重要的，患者服用胺碘达隆后所导致的视神经病变的临床特征与 而不是毒性视神经病变的表现

3、。因此，与其说是胺碘达隆导致了NA-AION，还不如说是系统性心血管因素导致了该病。家族性 NA-AION有5篇文献报道了 10个相互之间无血缘关系的家族中不只一名成员发生NA-AION ，作者指出，家族性 NA-AION的临床特征与经典的非家族性NA-AION是一样的，除了家族性NA-AION患者发生的年龄更轻、双眼受累的可能性更高。遗传因素在家族性NA-AION 中所起的作用尚不清楚，不过可以这么认为，NA-AION既然是一种常见病，同一家族中两个或两个以上成员发生该病也不足为奇。遗传因素在家族性 NA-AION中所起的作用还需要进一步的研究。Fgert等（2007）的研究提出 G4132

4、A线粒体突变与家族性NA-AION相关，至少就他们所研究的家族，其中之一是相关的。而作者认为，其研究的3个家族中，其中2个与该突变无关，而且该突变与常见的经典的非家族性NA-AION也无关。5.2.6 NA-AION 的治疗该病的治疗存在很大的争议性，学者们提出了很多治疗方案，详见下文。视神经鞘减压术Sergott等认为该术式能改善进展性NA-AION的视功能，但是有一些研究则不如此认为。作者认为对NA-AION行视神经减压术并不科学，而且该手术还会带来一系列的不良后果。 在Sergott及其他作者的报道发表后，视神经鞘减压术得到了世界各地眼科医生的欢迎，不 仅对进展性NA-AION患者行该手

5、术，几乎对所有类型的NA-AION都行该手术。美国国立卫生研究院开展的一项多中心临床实验随后证实了该术式是无效的，并不适合用于治疗 NA-AION,而且可能是有害的，因为曾行视神经减压术的患者中有24%勺视力继续下降，而无治疗措施组只有12%发生类似情况。同时还发现无治疗措施组中有42%勺患者视力自行提高。5.2.6.2 阿司匹林一项包含131例NA-AION患者的研究宣称阿司匹林能预防对侧眼发生NA-AION, 项包含431例单眼NA-AION更大的研究得出的结论则认为，阿司匹林从长期来说并不能降低对侧眼发生NA-AION的风险。类似的，Newman等发现规则服用阿司匹林和对侧眼发生NA-A

6、ION并无相关性。Botello等也发现阿司匹林的应用并不能改善NA-AION患者的视力预后。既然NA-AION并不是血栓性疾病而是低压性疾病，得到这样的结果其实并不令人惊讶，阿司匹林 对血压和夜间动脉低压并无作用。5.2.6.3 全身激素治疗近四十年前的两个小型研究认为，在NA-AION发病早期给予全身激素治疗能改善部分患 者的视功能，不过，神经眼科协会对该疗法持极大的怀疑态度。近期一项大型前瞻性研究， 对364只NA-AION患眼使用激素，332只眼无任何治疗，比较两组患者的视力预后。结果发 现，在患眼的急性期（比如ODE出现之前）给予全身激素治疗，患眼视力（P=0.001 ）和视野（P=

7、0.005 ）改善的可能性较大，与无治疗组相比，差异有统计学意义。发病后2周内就诊，初诊视力为 20/70 及以下的患眼， 在激素治疗组中 70%视力提高， 在无治疗组为 40%（ OR：3.39 ； 95%CI: 1.62-7.11； P=0.001 ）。类似的，对那些中至重度视野缺损的患眼，在激素治疗组中 40%视野改善，在无治疗组为25%（OR： 2.06 ； 95%CI： 1.24-3.40 ； P=0.005） . 在6个月内，两组患眼视力及视野都有提高的可能，而在 6个月之后，可能性几乎就没有了。 而且，激素治疗组患眼的OD曰肖退速度明显快于无治疗组（P=0.0006 ）。5.2.

8、6.4 曲胺耐德玻璃体腔注射近期有两个研究刚好就此问题得到了相矛盾的结果。 Jonas 等对 3例患者行此疗法，发 现其对视力的改善无帮助， 而 Kaderli 等则发现 4例患者的视力都改善了， 不过对视野改善 仍然无帮助。不过 Kaderli 等的研究存在明显的漏洞，包括:（ 1）该研究只包括 4只眼；（2）已有研究证实，41%-43%的 NA-AION患眼的视力会自发改善；（3）而且，这4只患眼的视野都无改善， 都是下方视野缺损。 已有研究发现， 对于那些视力明显改善而视野无改善 者，很可能是患者学会了如何用偏心点来注视，而不是真正的视力改善，这样可以解释Kaderli 等的结果。最重要

9、的是，曲胺耐德玻璃体腔注射可能有不良作用。ONH!环的血流量取决于灌注压，而玻璃体腔注药会增加眼球内容物， 会导致短暂性的眼压升高，而且已有较多研究证实曲胺耐德玻璃体腔注射会导致数天或数周的眼压持续升高。在NA-AIO N患眼，ONH循环本身就已经非常脆弱， 任何原因引起的极小眼压变化都可能会影响该循环， 导致视力进一步下降。相对的，口服激素疗法在短期内并不会影响眼压，因此，当口服激素对NA-AION患眼有益处时，玻璃体腔注射并不一定能达到类似效果。5.2.6.5 贝伐单抗玻璃体腔注射一个有趣的病例报告称对一个发病3周的NA-AION患眼进行贝伐单抗玻璃体腔注射，能促进ODE消退，改善视力。作

10、者对此的解释是，该药通过促进ODE的消退来改善视力。 其实对于NA-AION,单例视力改善的报告往往显得很无说服力，因为即使无任何治疗，41%- 43%患眼的视力也会自发提高。另外，玻璃体腔注射会导致短暂性眼压升高，如前文所述，这很可能就是“最后的一根稻草”，导致视力进一步下降。5.2.6.6 如何减少危险因素眼科医生和神经科医生对患者最常说的话就是， 无能为力。 经过多年的临床和研究， 治 疗过数千名NA-AION患者， 研究过NA-AION的种种方面，作者认为，这种说法太过消极。 前文述及，NA-AIO N是一种多因素疾病，正确的策略是尽可能地减少危险因素，避免情况进 一步恶化或者减少对侧

11、眼的风险。正如前文所述， 对于易感患者， 夜间动脉低压是一个主要的危险因素。 自从 60 年代起， 很多降压效果很好的降压药用于治疗高血压、 其他心血管疾病及良性前列腺增生症等， 而且 现在仍被广泛应用。无独有偶， NA-AION 的发生率自 60 年代起也开始渐渐增高，到现在， 成为了常见的视力致残疾病，高度提示NA-AION可能是一种医源性疾病，源于烈性降压药的 滥用。由此可知，治疗夜间动脉低压对 NA-AION的治疗及对对侧眼的保护都十分必要，因此，作者强烈建议，当一名患者存在发生眼、ONH缺血和血管疾病或以下风险时，内科医生要慎 开降压药，特别是夜晚使用的药物。前面所说的风险为 NA-

12、AION或NA-AION病史、活动的巨 细胞动脉炎、 正常眼压性青光眼、 颈内动脉严重狭窄或阻塞、 视网膜中央动脉低压和任何原 因引起的慢性 ODE。5.2.7 初发 NA-AION作者于1981年报道，无症状性OED先于视力下降可能是 AION最早的体征。2007年，基 于对60只无症状 ODE患眼的细致研究，他把这描述为一个独立的临床疾病，称为初发的 NA-AIONL初发的NA-AION表现为无症状 ODE和视力无下降，无法归咎于NA-AIONL很多证据都证实，这就是NA-AION期的表现，是NA-AION病程演变的一个步骤，因此，除了视力下降我，它与典型的 NA-AIO N拥有共同的特征

13、。5.2.7.1 初发NA-AION的临床特征近期一项对60只初发NA-AION的研究描述了该病的各种临床特征。该研究中患者的年 龄为1685岁，平均(58.7 ± 15.9 )岁，初诊时，所有的患者都有ODE而视力无下降，无法联系到NA-AIONL60名患者中55%患者的对侧眼患典型的 NA-AION,而25%勺初发NA-AION 进一步发展为经典的 NA-AION经过一段时间之后，中位数时间为5.8周),20%&初发NA-AION 消退后才发展为经典的 NA-AIONLOD曰肖退的中位数时间在进展组为5.8周，未进展组为9.6周。初发NA-AION患者患糖尿病的比例高于典

14、型NA-AION,因此，很容易将其误诊为糖尿病性视乳头病变或糖尿病乳头， 从而导致了困惑与争议。 进展组患者的年龄明显比未进展组低。 同样的，初发 NA-AION进展为经典 NA-AION,在那些服用 胺碘达隆治疗的患者身上 也会被误 诊为 胺碘达隆性视神经病变。527.2 初发NA-AION的治疗当一名患者表现为无症状性 ODE同时另一眼发生了经典 NA-AION,而且为糖尿病患者 或有NA-AION的高危因素，那么我们一定要有初发 NA-AION的概念，这样就可以避免了不必 要的价格高昂的检查。为减少初发NA-AION进展为经典NA-AION的风险，马上要做的是消除 NA-AION进一步发

15、 展的危险因素,包括：(1) 既然夜间动脉低压能降低 ONH血管的灌注压，从而成为发生 NA-AION的易感危险因素，我们采取的措施需包括 : 将降压药的使用时间从傍晚或夜晚改为早上,停用可以导致睡眠时 血压下降的任何药物，如安眠药、镇静剂、酒精、止痛药、a 1阻滞剂及勃起功能障碍治疗药物。(2) 如果有睡眠呼吸暂停综合征的病史,应立即做相关检查。(3) 如果是高眼压或临界高眼压，则建议给予降压治疗以提高ONH勺灌注压。(4 )全身激素治疗可能有效。一项对初发NA-AION的试点研究提示，全身激素治疗可能可以降低初发NA-AION进展为经典NA-AION的风险。而随后的一项研究显示，该疗法对进

16、展并 不会造成任何变化。尽管如此，激素疗法仍可以达到显著促进ODE消退、显著提高经典NA-AION患眼视力的目的。结果存在分歧可能与评估结果的方式不一致或者两个研究例数相 差过大相关。有关初发NA-AIONA的错误概念因为初发NA-AIONA在糖尿病患者中的发生率比在非糖尿病患者中高，故常被误诊为糖 尿病性视乳头病变甚至增殖性糖尿病视网膜病变 , 给予全视网膜光凝治疗,从而造成更大的 损害。5.2.8 NA-AION 的动物模型一些学者宣称他们已经制造了该病的啮齿类和灵长类动物模型,并且声明这些动物模型 在临床上、荧光表现上、电生理方面及组织病理上都与人类NA-AION相似。不过，作者发现，这

17、些动物模型存在较多的瑕疵,证明那些学者的声明是错误的。5.2.9 有关 NA-AION 的错误概念NA-AIO N这个话题受到多个错误概念的困扰，导致了很多争议与困惑。下文为主要的错 误概念。(1) NA-AION与脑卒中是同一性质的，而前文已有讨论，脑卒中为血栓性疾病，而NA-AION主要为动脉低压性疾病。(2) 无或小视杯为 NA-AION发生的主要原因。前文也有讨论，无或小视杯是在NA-AION病 变已经开始后才起的作用，只能作为继发危险因素，而不是原发因素。(3) NA-AION患者的视力不会自发提高。两项大型前瞻性研究显示41%-43%勺患者视力可 以自发提高。(4) NA-AION

18、不会发生在年轻人群中。上一条所说的两项大型研究已经打破了这个神话。(5) 刚发生的NA-AION时ODE是苍白的。其实是在视力下降23周后视盘才会变得苍白， 在那之前并不会发生这种情况。(6) 下方视野缺损为经典的NA-AION视野缺损，前文提及的一项包括312只NA-AION患眼的研究显示，鼻下方视野缺损为最常见的缺损。(7) 所有NA-AION患眼的初始视力都很差。一项包括237只患眼的研究显示在视力下降后2 周内就诊， 33%患眼的视力为 20/20 或更好。(8) 激素治疗对 NA-AION 不起作用。前文已有讨论， 364 只激素治疗眼视力改善的比例显 著高于 332 只对照眼( 7

19、0% vs 41%)。(9) 吸烟为NA-AION发生的危险因素。已有两项大型研究证实这并不是事实。(10) 阿司匹林可以预防对侧眼也发生NA-AION,两项大型研究已经证明这种想法是错误的。(11) 所有患NA-AION的患者都应该做血栓相关检查，不过按照前文讨论的，在大部分病例， NA-AION并不是血栓性疾病。5.3 动脉炎性前部缺血性视神经病变( arteritic anterior ischemic optic neuropathy，A-AION)该病几乎都是由 GCA引起，虽然其他一些罕见血管炎症也能引起。单眼或双眼A-AION是引起GCA患者视力下降的主要原因。5.3.1 发病机

20、制A-AION的主要原因为GCA当然还包括其他一些罕见血管炎症如结节性多动脉炎、系统 性红斑狼疮和带状疱疹。GCA为全身性血管炎症，主要影响中型和大型动脉。根据Weyand和Goronzy在2003年对GCA疾病过程机制的回顾，该病是一种T细胞依赖性疾病，精细调节细胞损伤的CD4+T细胞是血管炎症过程的必要条件。在动脉血管壁的非淋巴环境下，T细胞的激活需要特殊抗原提呈细胞，即树突状细胞。巨细胞动脉炎继发于动脉组织中抗原特异性T细胞反应的概念表达了 3个关键的因素：T细胞进入了一个他们通常不进入的部位，可接近激惹抗原，抗原 提呈细胞能够刺激 T细胞分化组织留滞 T细胞通过释放干扰素-y来诱导和维

21、持炎性浸 润。正是由于 GCA的这种发病机理，激素疗法可能对其有效。在眼中，GCA特别容易累及 PCA导致其血栓性阻塞。因为PCA为ONH血供的主要来源， 其一旦阻塞将会导致部分或整个ONH更死(梗死的部位所在及面积大小取决于阻塞的PCA ,即发生了 A-AIONo对66只早期A-AION患眼行荧光造影检查，发现24只眼PCA内支阻塞，5只PCA外支阻塞，37只眼PCA内、外支均阻塞，由此可知，内侧PCA为GCA最容易累及的 动脉。只有PCA内支或外支阻塞时，ONH往往只有部分梗死(见图 4B和图19B),当两支PCA均阻塞或阻塞的 PCA供养整个视乳头时，那么整个视乳头都会梗死。A-AION

22、中ONH勺血 比NA-AION严重，可致单眼或双眼视力严重下降。5.3.2 A-AION 的临床特征5.3.2.1 年龄、性别和种族GCA为目前所知的A-AION的最常见原因，主要发生于中老年人。作者等对85名GCA性A-AION患者的研究发现， 这些患者的年龄为 5793岁，平均（76.2 ± 7.0 ）岁，71%为女性， 29%为男性。有证据显示，GCA在高加索人中的发生率明显高于其他种族，不过也有一些来自中国、印度、泰国、以色列、阿拉伯、拉丁美洲及非洲的报道。这种种族差异提示了GCA具有遗传倾向。5.3.2.2 症状一过性黑朦为 GCA的重要症状，是视力下降即将发生的先兆。在一

23、组病例中，31%的患者有此表现。短暂的视力丧失可能是由俯身或体位性低血压引起。大部分GCA患者都是在无任何警示征兆情况下突发的视力丧失。 有过双眼同时发生视力丧失的报道， 不过根据作者的 研究，认为更可能是患者未意识到其一只眼视力丧失， 直至另一只眼也发生视力下降或丧失 时才发现前一只眼发生了疾病。 双侧受累的几率取决于患者就诊的早晚， 当诊断明确时， 是 否积极进行全身激素治疗； 一眼发病到开始激素治疗的时间间隔越长， 则另一只眼受累的风 险越高。其他的眼部症状有复视（6%）和眼痛（ 8%），作者见过的一例罕见患者表现为欣快感，且否认视力下降。GCA患者往往有全身症状，包括厌食、体重下降、颌

24、跛行、头痛、头皮紧张、颞浅动脉 异常、脖子痛、肌痛、莫名的不适及贫血。 一项包含 363名行颞浅动脉活检患者的研究显示， 全身症状中与颞浅动脉活检相符的是颌跛行（比值比为9.0 , Pv0.0001 ）、脖子痛（比值比为 3.0 ， P=0.0003） 、厌食（ P=0.0005） ，无其他与颞浅动脉活检阴性相区别的全身症状。 最更有趣的是，在该研究中发现由GCA所致视力下降患者中的 21.2%为隐性GCA无全身症状，而颞浅动脉活检阳性。这是一个相当重要的临床表现，因为大家都普遍认为患 GCA勺患者都应该有全身症状， 正是这种情况导致未及早意识到该疾病的存在， 未及时治疗， 从而导 致视力的丧

25、失。因此，5个GCA患者中将有一个丧失视力，且无任何GCAS状。5.3.2.3 视力在一个大型的 GCA致视力下降的病例系列研究（123例）中，21%勺患者视力为 20/40及以上， 17%的患者视力在 20/100 20/50 之间， 24%的患者在指数 20/100 之间，无光感 手动挡患者高达38%虽然大部分GCA患者的视力都显著下降，即使视力正常也不能排除患 者未患GCA这123名患者中，76%勺视力下降源于 A-AION。5.3.2.4 视野视野缺损的范围和严重程度取决于视神经缺血的范围及严重程度，与NA-AION 相比，A-AION 视野缺损的范围更广，情况更严重。5.3.2.5

26、眼前段表现通常，单眼A-AION除了存在相对性传入性瞳孔障碍外，无其他异常表现。偶尔地，可 能有前段缺血的体征，如低眼压和 /或前房大量渗出，非常容易误诊为前部葡萄膜炎。5.3.2.6 眼球活动障碍A-AION 可导致复视，不过眼外肌受累的原因存在争议。通常人们认为是支配眼肌的一 支或几支神经缺血所致， 不过，供养眼外肌的动脉发生栓塞所致的眼外肌缺血似乎更加可能。5.3.2.7 视盘改变与NA-AION相比，A-AION的ODE往往具有诊断性，如粉笔样灰白（见图 17、图18B和 图19A）。ODE消退后，大部分病例的视杯形态与青光眼视神经病变无差别（见图18C）,除了其视盘盘沿颜色苍白而青光

27、眼视神经病变盘沿颜色正常。相对的，NA-AIO N患者的视杯无如此表现。Danesh等对92名A-AION患者和102名NA-AION患者进行了研究，发现A-AION 中的92%而 NA-AION中只有2%H现了视盘中央深陷。他们同时还比较了单眼患者受累眼与对 侧眼视杯的大小，发现 A-AION受累眼的视杯显著大于深于对侧眼，NA-AION患者却无如此表现。图17 A-AION 患眼的眼底照片 （右眼 ） ，在疾病初期视盘呈粉笔灰样水肿图18 A-AION患眼的眼底照片（右眼）。A, A-AION发生前；B, A-AION发生1周之后视盘呈粉笔灰样水肿； C， 4个月之后视盘的杯 /盘比为 0

28、.8，而发病之前几乎无视杯图19 A-AION、睫状视网膜动脉阻塞患眼的 （右眼）。A,眼底照片示视盘呈粉笔灰样水肿， 阻塞的睫状视网膜动脉供血区视网膜梗死；B，眼底荧光造影显示出内侧 PCAS塞的征像，睫状视网膜动脉无充盈5.3.2.8 其他眼底表现 ：下面为 1 23例患眼的统计结果。（1）视网膜棉絮斑视力下降眼中有 1/3 患者有这种表现，疾病早期出现在后极部。（2）视网膜中央动脉阻塞14%发生视网膜中央动脉阻塞，几乎同时也发生了PCA阻塞，后者只能通过眼底荧光造影来检测。 两者同时发生阻塞主要是因为在一些病例中， 两支血管都是由眼动脉的一支主干 发出（见图 20），在这些病例中，如果该

29、主干感染到动脉炎，发生血栓并阻塞，将会导致 PCA和视网膜中央动脉双双阻塞。因此，当50岁以上患者发生视网膜中央动脉阻塞时，非常有必要检查是否存在 GCA因为通过足量的激素治疗能够避免毁灭性的视力丧失。（3）睫状视网膜动脉阻塞PAC同时供血给ONH和睫状视网膜动脉（如果存在），PCA的阻塞可同时导致 A-AION和睫状视网膜动脉阻塞的发生（见图4C和图19）。这些眼有着典型的、 诊断性的临床表现，如粉笔样灰白的视盘水肿，荧光造影显示阻塞的睫状视网膜动脉和PCA供血区梗死（见图19）。GCA患者的睫状视网膜动脉阻塞往往被误诊为视网膜分支动脉阻塞，但视网膜分支动 脉为小动脉，而GCA累及的是中至大

30、动脉，不是小动脉。作者曾见到一些眼科医生将睫状视网膜动脉阻塞误诊为视网膜分支动脉阻塞而未采取治疗，导致双眼发生毁灭性的视力下降， 如果在诊断时考虑到 GCA这种情况是可以避免的。（ 4）脉络膜缺血性损害GCA所致PCA阻塞也可导致脉络膜缺血性损害，损害区通常位于眼底的中周部，而且常 呈三角形，底部朝向赤道部，顶部朝向后极部（见图 21 ）。图20 视神经的眶内部分及相邻部分眼球的下表面照片，显示了眼动脉、外侧PCA内侧PCA.中央视网膜动脉的走行，内侧PCA和 CRA为眼动脉的分支图21 GCA和A-AION患者的复合眼底照片（左眼），显示视神经乳头萎缩，视杯增大，周边 脉络膜视网膜广泛损害（

31、5）眼缺血GCA禺尔也可导致眼动脉发生血栓和阻塞，而这将会导致眼缺血的发生。（6）眼底荧光造影结果正如上文讨论的，PCA发生血栓和阻塞是 GCA中最大的损害，如果在视力下降后短期内 行眼底荧光造影可以很容易看出来（见图4B、图4C和图19B）。随着时间的流逝，脉络膜充盈缺损通过侧支循环渐渐得到恢复，因此，早期的眼底荧光造影对A-AION 是一个关键的诊断性检测项目。（ 7 ）实验室检查显著提升的急性期反应，如红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate， ESR）和C反应蛋白（C-rective protein ，CRP升高是A-AION急性期最重要的检测指标，是

32、鉴 别其与NA-AION的一个指标。虽然传统上认为较高的 ESR是诊断GCA勺一个必要条件，但就 颞浅动脉活检阳性确诊为 GCA勺病例中ESR为正常或偏低的却不在少数。就作者观察过的病 例，有些患者的 ESR甚至低至45mmHg因此，正常的 ESR并不能排除 GCA勺存在。CRP 就作者的研究发现，在诊断GCA中更可靠，敏感性为 100%特异性为82% ESR和 CRP佥测联合应用的特异性高达 97%通常，作者在诊断 A-AION过程中和监测激素治疗效果时同时 应用这两个检验。Parikh等发现ESR的敏感性为76%86% CRP为97.5%, ESR和 CRF联合 为99% 在Parikh等

33、的研究中，119名患者中的2名（1.7%） ESR升高，而CRP却处在“正 常”水平。所以他们得出结论，两个检测同时应用诊断 GCA勺敏感性轻度高于只用其中之一。 Parikh等得到的CRP值敏感性与作者得到的结果存在较大差别，作者认为其原因在于两个 研究对“正常” CRP水平的认定存在差异，因正常” CRP水平在各个实验室差别较大。Parikh等的研究为多中心研究，而作者的研究为单中心研究。其他血液检验中的指标包括血小板、贫血的存在，升高的白细胞计数和较低的血红素、 红细胞压积水平。综上所述，ESR CRP血小板白细胞计数以及血红素和红细胞压积水平联 合应用在诊断 GCA中起了很大的作用，虽

34、然这些指标单独应用并没有100%的敏感性和特异性。5.3.3 A-AION 的治疗治疗A-AION其实就是在治疗 GCA Kearns提出，GCA是眼科急诊的主要疾病，早期发 现、早期治疗对预防该病致盲起到了至关的作用。A-AION是GCA致盲的主要原因，因此，为了防盲，下面两条因素非常关键：（1） GCA勺早期诊断；（2）早期、足量的激素治疗。根据作者数十年的临床经验，他发现风湿病学家和眼科专家对GCA有着不同态度，对眼科专家来说，GCA是 一种致盲性疾病，导致的后果非常严重，而对于风湿病学家来说，这类患者 只不过是有着风湿主诉的一般患者，并不十分严重。两个不同部门对 GCA勺态度不同，导致

35、了他们在诊断和治疗上存在一些争议。下面做了简要的介绍。5.3.3.1 及早确诊 GCA这在治疗GCA中是最为关键的一步。经典的GCA诊断的黄金标准由美国风湿病学院在1990年提出，包括下面 5条标准：（1）发病年龄大于 50岁；（ 2）新发局部头痛；（ 3）颞浅动脉紧张或颞浅动脉动脉压下降；（4） ES冷50mmHg （ 5）颞浅动脉活检阳性。美国风湿病学院声明，5条标准当中只要有 3条符合，就可以确诊为 GCA但作者经过多年的工 作，与各种各样的GCA诊断标准都打了交道，认为这5条并不足以预防所有的 GCA患者致盲， 特别是那些无全身表现的隐性GCA患者（占21%）。所以，根据美国风湿病学院

36、的标准，会产生假阴性或假阳性诊断，从而威胁到视力丧失。作者在 1997 年发表的论文中提到以颞浅动脉活检 （temporal artery biopsy,TAB） 阳性 作为诊断GCA勺标准，发现TAB阳性的比值比比颌跛行高 9倍（PV 0.0001 ），比脖子痛高3.4 倍（P=0.0085 ）,比 ES（ 47-107mm/h vs <47 mm/h）高两倍（P=0.0454 ）,比 CRP（>2.45mg/dl vs w 2.45mg/dl)高 3.2 倍(P=0.0208 ),比年龄 O 75 岁 vs <75 岁)高两倍(P=0.0105)。在其他的症状和体征中，只

37、有厌食/体重下降有显著性(P=0.0005 );其他的与 TAB阴性无统计学意义。所以，制定 GCA的临床诊断标准时提倡按照颌跛行、CRP>2.45mg/dl (在其实验室中正常值为w 0.5mg/dl )、脖子痛和 ESR>47 mm/h的顺序。CRP( 100%)的敏感性高于 ESR(92% , CRF和ESR联合应用在诊断 GCA中的特异性最高(97%。前文已有讨论，ESR正常并不能排除 GCA在作者的研究中，经 TAB检验确诊的GCA患者中有21.2%无任何全身 症状和体征，不管在病程的哪个期。为了从TAB得到有关GCA勺可靠信息，我们发现接下来的步骤是必要的：(1)TAB

38、检查的样本必须长于 1英寸；(2)所有TAB样本需要检查一系列 切片，因作者发现曾有一例患者的TAB样本在检查了近 300个切片后才发现1个切片是阳性的； 如果高度怀疑 GCA而一侧的TAB检查呈阴性，那么应该继续检查另一侧的颞浅动脉， 作者发现 9%呈阳性。(1) A-AION 和 NA-AI0N 的鉴别当一名患者被诊断为 AION,而且患者年龄为 50岁及以上时，第一个关键步骤是马上确 定是否为动脉炎性，下面为两种AION鉴别诊断的概要。(2) GCA的全身症状这点在上文已有详细的讨论。不过我们也已经知道有21 .2%的隐性患者无任何全身症状，视力下降为唯一的主诉。NA-AION患者无GC

39、A相关的全身症状。( 3)视觉症状正如前文所说的，A-AION中一过性黑矇非常常见，而在NA-AION中极罕见。( 4)血液检查异常在所有50岁及以上患者中，立即行 ESR和 CRP佥查非常重要，特别是 CRP在诊断GCA 中起着非常重要的作用。而NA-AION患者无任何血液的异常，除了患者同时还患有相关疾病。( 5)早期视力严重丧失作者发现初诊视力为指数至无光感在A-AION患者中占54%在NA-AION中只有14%这提示早期视力严重丧失更可能是A-AION患者，不过即使视力正常也不能排除A-AIONo( 6) 视盘粉笔灰样苍白水肿这是动脉炎性 AION的诊断标准，69%勺A-AION患者有

40、此表现，该表现在NA-AION患者中很少见，除了那些 PCA发生栓塞的病例。(7) A-AION合并睫状视网膜动脉阻塞这几乎就能诊断 A-AION,因为ONH和睫状视网膜动脉的血供都是来源于PCA所以PCA的阻塞自然就都导致了两者的损害。(8) 眼底荧光造影显示 PCA阻塞如果是在A-AION发病后数天内行的造影，由一或数支PCA供血的脉络膜未充盈，这也几乎就能诊断 A-AION 了。不过随后，随着侧支循环的建立，这种造影所能提供信息就没有 意义。就作者对NA-AION的研究，未曾见过PCA无充盈，除了在那些PCA发生栓塞的罕见病 例中。( 9)颞浅动脉活检 这个检查的重要性已在上文有详细讨论

41、。5.332 激素治疗GCA可以防盲这是一个有着高度争议的话题， 因为所有的信息都是来自风湿病学科。 正如上文提到的， 风湿病学家和眼科专家对GCA的看法存在差异，而这差异会影响到他们对激素疗法的积极性。前者关注到的只是良性风湿症状和体征的治疗，而后者面对的是致盲的可能性。而且， 作者还发现，风湿病学家在治疗时并不区分是风湿性多发性肌痛还是GCA治疗风湿性多发性肌痛和GCA足够的激素用量，对于A-AION来说并不够。带着这种想法，作者就GCA激素 治疗的问题做了一个长达 27 年的前瞻性研究，以找到一个能防止视力丧失的方案。该研究 显示双方在激素治疗方面存在显著的差异， 下面为作者经由该研究得

42、出的一些防止视力丧失 的指导。(1) 通过全身症状、高ESR和CRP以及由A-AION和视网膜中央动脉阻塞所致的突发视力下降，认为GCA可疑，应该立即给予大剂量的全身激素治疗，作为急诊马上处理。内科医生不 能等到TAB结果出来才治疗，因为在这等待的期间，患者的视力会进一步下降，或者另一眼也发生了视力下降。 尝试着使用小剂量治疗并不可取， 一旦视力丧失， 接下来的大剂量并不 能挽回视力。作者在研究中给患者口服强的松的平均剂量为80mg/d，其中40%的患者为100mg/d。(2) 大剂量激素治疗需维持到ESR和CRP下降至一个稳定的水平，这个过程一般需要23周，CPR通常下降得更快一些。见图22

43、。图22 6名GCAI者的CR和ESRK平走势图，曲线显示了患者对激素疗法的反应( 3 )在那之后，应该开始逐渐减少激素的用量。Salvarani 等声称在用药的 24周之后开始减量，每周或每两周减少日用量的10%。而作者进行过的研究认为这种做法对眼科来说过于危险，对防盲来说没有任何益处，以ESR和CRP的水平来决定激素减量时间更安全，根据GCA勺症状和体征来减量并不能很好地达到防盲的目的。根据作者在过去四十年来诊治过数百名GCA患者的经验，无一例患者在激素减量后出现全身症状，即使ESR和CRP升高；在防盲方面，以ESR和 CRP旨导激素治疗步骤远比全身症状敏感。不过，情况总有例外的时候， 有

44、些患者在激素治疗后 ESR和 CRP正常了，而全身症状出现了， 所以说，在医学上没有完全 的否定和完全的肯定。在风湿学方面，通常所说的GCA回归是由于未应用合理足够的标准来 监测， 和(或)未应用足够的激素剂量所致，而这个回归往往使患者处在视力丧失的风险之 中。(4) GCA患者的激素治疗所需量、对激素治疗的反应及激素治疗的步骤存在较大的个体差 异，所以对每个患者都需制定个性化的治疗方案，没有一个通用的模式。( 5) Salvarani 等建议激素治疗所需时间各个患者都不同，但在大部分病例， 12 年后可以停药。这个建议是基于风湿病学家 中存在的一个普遍却错误的认识，即GCA是一种自限性疾病，

45、12年后就会自行消退。作者的相关发现如下。经过对数百名患者长期的随访(平均随访时间为2.43 年，许多病例达到 20 年或更久)，得到的结论显示 Salvarani 等及其他风湿病学家的观点在涉及视力丧失 方面是无效的。一些患者在停药12年后丧失了视力。更有甚者，有些患者在激素治疗了9年后再次行TAB检查时发现存在活动性 GCA就如何控制GCA和防止视力丧失方面，作者 等认为大部分患者在一生中都需要应用一个低的维持剂量激素，这种剂量并没有全身副作 用。在作者的研究中，达到最低维持剂量(强的松)的平均时间为48.7 个月( 95%CI：36471.4 )，最低剂量的中位数为7mg/d。初诊视力有

46、或无下降两类患者到达最低剂量的时间并无差异。在该研究中， 145名患者中只有 10名(7名未丧失视力， 3名丧失视力)能 够完全停用激素且保持 ESR和 CRP稳定，无视力的进一步下降。( 6)该研究还发现就改进视力或防止视力进一步下降方面，玻璃体腔激素注射并不比口服 法更有效。作者的建议是首先给患者行玻璃体腔注射1g强的松，如果患者存在一过性黑矇、一眼失明或视力显著下降或对侧眼有受累的早期体征等时再给予大剂量强的松口服。5.3.3.2.1 GCA 患者采用激素治疗的风险 /利益比全身激素治疗有风险、 必须最低剂量最短时间应用的概念被风湿病学家过度强调了。毫无疑问， 长期激素治疗有导致各种副作

47、用的高风险， 但是如果患者及时意识到变化大部分是 可耐受的或可处理的。 一旦患者面临着选择副作用还是选择丧失视力， 患者往往会选择激素 治疗， 即使有各种各样的副作用，不过， 作者还是遇见过一名四十来岁的患者，宁愿丧失视 力也不愿采用激素治疗。作者再次重申， 根据他的临床经验， 如果在发病 5d 内立即积极地给予足量的激素治疗， 单独以ESR和CRP水平为减量标准，无一例患者的视力发生进一步下降，这也说明了其所提倡的疗法是有效的。5.3.3.2.2 足量激素疗法的视力预后在作者的研究中，尽管患者都在一开始就给予了高剂量激素疗法，只有4%的GCA患者（视力下降）视力有所改善；在开始用药后的 5d

48、内，4%的患者视力进一步下降，在 5d之后就不 再有视力下降的病例了。有关A-AION、GCA和视力下降预防的错误概念（1） 必须有GCA的全身症状和体征，才能诊为GCA已有研究显示21%的患者无任何全身症 状和体征，唯一的体征就是视力下降，如隐性 GCA.（2） 必须有升高的 ESR才能诊断为 GCA前文已有讨论，正常的ESR并不能排除GCA的存 在。（3）激素用量可按照一定的标准进行逐步减量。前文已有讨论，激素疗法的减量方案存在 较大的个人差异，并没有一个统一的标准。（4 ）激素用量可根据 GCA的临床症状和体征进行调节，而这种做法对防止视力丧失并无效果。（5 ）激素疗法可以在12年后停止

49、，因为该病具有自限性，会自行消退。其实大部分患者 为防止视力丧失需要一生用药。5.4 后部缺血性视神经病变作者于 1981 年首次描述了该病，从那时开始，便有较多的相关报道，不过大部分都只是轶闻似的的病例报告，除了3个临床研究，Isayama等收集了 14例，Sadda等收集了 72例，Hayreh收集了 42例。这也告诉我们，PION明显少于AION,不过可能由许多不同的因 素共同所致。PION的诊断，特别是非动脉炎性的PION很难确诊，因此也就很难得到其确切的发生率。 作者第一次提出该病时就明确指出， 该病的诊断就是在排除了其他的可能如黄斑 和视网膜损害、NA-AION球后视神经炎、压迫性

50、视神经病变、其他的视盘和视神经损害、 癔症甚至伪盲后才能确诊。5.4.1 分类根据病因，PION可分为3类：（1）由GCA所致的动脉炎性 PION （A-PION）;（ 2）其 他原因（除外 GCA所致的非动脉炎性PION（NA-PION）;（ 3）手术源性 PION,为外科手术的并发症。不同 PION的发生率在3个临床研究中差别很大，Isayama等报道的14例均为 NA-PION; Sadda等报道的 72 例中，53%为 NA-PION, 8%为 A-PION, 39%为手术源性 PION;作 者报道的42例中，65%为NA-PION, 28%为A-PION, 7%为手术源性PIONo

51、临床研究结果的 不同不只是在于患者的例数不同，还在于PION类型的不同。5.4.2 发病机制5.4.2.1 动脉炎性 PIONGCA患者的动脉炎累及眶动脉（供养后部视神经）时就可发生A-PIONo A-PION的发生率远远低于A-AION,如作者研究的123例GCA患者，94眼发生了 A-AION,而A-PION只有7 例。5.4.2.2 非动脉炎性 PION（ NA-PION）NA-PIO N与各种各样全身疾病的关系已有报道，常见的疾病有动脉高压、糖尿病、动脉 硬化和显著的动脉低压，还有一些有关PION和其他疾病的罕见有趣的病例报告。将作者的42个连续NA-PION病例，与对照人群进了全身疾

52、病发病率的比较，发现NA-PION组的动脉高压、糖尿病、 缺血性心脏病、 血管疾病、颈动脉和周边血管疾病及偏头痛的发病率显著高 于对照人群。因此， 可以认为NA-PION的发病机制与NA-AION类似，都是多因素疾病，与各种各样的全身疾病、 其他影响视神经的血管疾病相关， 自主调节受损可能也起了一定的作用。 最终，一些积累起来的危险因素成了最后一根稻草。5.4.2.3 手术源性 PION该疾病也可称为术后的或围手术期的PION。而作者称之为“手术源性PION'是因其认为这个叫法更加全面。手术源性PIO N往往导致双眼视力严重下降甚至完全失明，而且是永久性的；因此， 具有很大的法医学重要

53、性。文献中已有大量的相关报道，几乎都与延长的手 术过程相关， 大部分的情况为脊柱和其他矫形外科手术、 根治性颈淋巴清扫术、 四肢静脉移 植、冠状动脉搭桥术、臀部手术、因血胸的开胸书、穿透性胸腹伤和斜视手术等。Sadda 等报道的28例手术源性PION是由各种各样手术导致的。手术源性PIO N为多因素疾病，主要的因素包括严重且延长的动脉低压（由于延长的全 身麻醉、手术损伤和大量的失血）、 为补偿失血而采取的大量静脉输液导致的血液稀释、眼 眶和眶周水肿、水肿和贫血，有时甚至是俯卧位对眼眶的直接压迫。几位作者因患者失血后出现黑矇而将其视力丧失归咎于手术源性PION。其实两者本质上是不同的， 因为失血

54、后黑曚患者出现视力下降往往于全身出血数小时、 数天甚至数周后发 生，很少由于单一出血而起， 血红素和血压可能在正常范围内， 通常是在睡觉时发生或睡觉 时恶化。大量的证据显示，失血、有或无动脉低压可以导致肾素、内源性血管收缩剂（血管 紧张素、肾上腺素、 血管加压素）的释放。作者曾做过的有关恶性高血压肾病的实验研究显 示内源性血管收缩剂可导致脉络膜缺血和NA-AION,根据所有的这些证据，我们假设在失血所致的NA-AION中，内源性血管收缩剂的释放起了重要的作用，动脉低压是一个附加因素， 血小板聚集增加可能也起到了一定的作用。5.4.3 PION 的临床特征5.4.3.1 年龄和性别PION,正如

55、NA-AION似的，多发生于中老年人，但任何年龄都可以发生该病。在作者的 病例系列研究中，发生NA-PION患者的平均年龄为 61.5岁，发生A-PION患者的平均年龄为 73.4岁，发生手术源性 PION患者的平均年龄为 77.3岁。在其研究中，年龄最轻的患者为 20岁，而在 Sadda等的为18岁，Gerber等甚至报道有 15岁的患者。A-PION和A-AION 一 样,都是女性发病多于男性。5.4.3.2 症状临床上，A-PION和NA-PION患者典型表现出单眼或双眼急性无痛性视力下降，有时是 晨起时发现，其中一些眼视力下降呈进展性。手术源性PION往往于手术清醒后发现，这个时间有可

56、能是手术数天之后。5.4.3.3 视力不同类型的PIO N对视力的损害不同。 作者的病例系列中，NA-PION患者有17%的视力为 20/2520/20 , 20/40有20% 20/200及以下有69% A-PION组相应视力患者所占百分比分 别为29% 43%和50%手术源性PION患者的视力往往只有光感。5.4.3.4 视野已有大量文章报道了 PION 患者的视野表现为与视神经相连的视野缺损,其中的PION有各种类型。 作者的研究中, 最常见的视野缺损为单独中心视野丢失, 或者合并有其他类型 的视野缺损（见图 23）。中心视野缺损在 NA-PION和A-PION患者中所占比例分别为 84

57、%和 69%少部分PION患眼则表现出相反的模式，中心视野正常，周边视野丢失（见图24）。图23 4个视野检查结果显示了 NA-AION患者的中央视野部分存在着不同程度的中心暗点和其他视野缺损，周边视野正常图24 A-AION患者的双眼视野检查结果（ A为右眼，B为左眼），都表现为显著受限的中心视野，周边视野完全丧失PION 患眼不同类型视野缺损的发生机制：为了理解这两种完全相反的视野缺损模式， 必须对下列内容有个初步的了解：（ 1）视神经纤维的排列； （2）视神经后段的血管走行和血液供养情况。当视神经往后走行时，其纤维又重新进行了排列，如黄斑部位的纤维在ONH处位于颞侧，但在后段视神经，其走行于中心部位。这提示，ONH节段性缺血所致的视野缺损与后段视神经节段性缺血完全不同。在大部分眼，后段视神经的血供只有一个周围血管系统，轴心部分无单独的分支（