中文版-IPF诊断和治疗指南解读(XXXX年)-XXXX1123

1、特发性肺纤维化诊断和治疗特发性肺纤维化诊断和治疗指南解读（指南解读（2011年）年）概概 述述 间质性肺疾病（间质性肺疾病（interstitial lung disease,ILD） 是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病；通常亦称作的肺部弥漫性疾病；通常亦称作弥漫性实质性肺疾病弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung diseaseDPLD ） ILD并不是一种独立的疾病，它包括并不是一种独立的疾病，它包括200多个病种。多个病种。概概 述述 共同特征：共同特征： 渐进性劳力性气促渐进性劳力性气促 限

2、制性通气功能障碍，伴弥散功能（限制性通气功能障碍，伴弥散功能（DLCODLCO）降低）降低 低氧血症低氧血症 影像学上的双肺弥漫性病变影像学上的双肺弥漫性病变 最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸 功能衰竭而死亡功能衰竭而死亡已知原因的已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血如药物所致，胶原血管疾病管疾病特发性间质特发性间质性肺炎性肺炎(IIP)肉芽肿所致肉芽肿所致DPLD，如结节病，如结节病/外源性外源性过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎其他类型的其他类型的DPLD，如肺泡，如肺泡蛋白质沉积症蛋白质沉积症特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF)除除 IPF

3、以外的以外的IIP呼吸性细支气管炎伴间质呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎隐原性机化性肺炎(COP)脱屑型间质性肺炎脱屑型间质性肺炎(DIP)急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎(NSIP)淋巴细胞间质性肺炎淋巴细胞间质性肺炎(LIP)弥漫性实质性肺疾病（弥漫性实质性肺疾病（DPLD） 间质性肺病的分类间质性肺病的分类特发性肺纤维化诊断和治疗特发性肺纤维化诊断和治疗指南解读（指南解读（20112011年）年） IPF 定义定义 临床表现临床表现 流行病学流行病学 危险因素危险因素 UIP型的定义型的定义 诊断路径和诊断标准诊

4、断路径和诊断标准 治疗治疗 关于关于IPF的自然病程和疾病过程监控的自然病程和疾病过程监控 未来的研究方向未来的研究方向 主要内容：主要内容：一、一、IPF的定义的定义 特发性肺纤维化特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）：）： 指原因不明、出现在成人、局限于肺、进行指原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎性致纤维化的间质性肺炎, 其组织病理学和放射其组织病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎学表现为普通型间质性肺炎( usual interstitial pneumonia,UIP)。二、临床表现二、临床表现 所有表现为原因不明

5、的慢性劳力性呼吸困所有表现为原因不明的慢性劳力性呼吸困难，并且伴有咳嗽、双肺底爆裂音和杵状指的难，并且伴有咳嗽、双肺底爆裂音和杵状指的成年患者均应考虑成年患者均应考虑IPF的可能性。其发病率随的可能性。其发病率随年龄增长而增加，典型症状一般在年龄增长而增加，典型症状一般在6070岁出岁出现，现，50岁的岁的IPF患者罕见。男性明显多于女患者罕见。男性明显多于女性，多数患者有吸烟史性，多数患者有吸烟史。三、流行病学三、流行病学 目前仍无大规模的目前仍无大规模的IPF 流行病学研究流行病学研究, IPF 发病率发病率 ( incidence) 和患病率和患病率( prevalence) 主要依据研

6、主要依据研究人群进行估计。究人群进行估计。 但总体上但总体上 IPF 发病率呈现明显增长的趋势。发病率呈现明显增长的趋势。 据最新资料估计，美国总人口中据最新资料估计，美国总人口中, IPF 患病率为患病率为( 14. 0 42. 7) /10 万万, IPF 发病率为发病率为( 6. 8 16. 3) /10 万。万。四、高危因素四、高危因素 吸烟吸烟: 特别是每年吸烟超过特别是每年吸烟超过20 包。包。 环境暴露环境暴露: 如金属粉尘如金属粉尘( 铜锌合金、铅、钢铜锌合金、铅、钢) 、木、木尘尘( 松树松树) 、务农、石工、抛光、护发剂、务农、石工、抛光、护发剂, 接触接触 家畜、植物、动

7、物粉尘等。家畜、植物、动物粉尘等。 微生物因素微生物因素: 感染感染, 尤其是慢性病毒感染尤其是慢性病毒感染, 包括包括EB 病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒等可能与毒等可能与IPF发病有关。发病有关。 胃食管反流胃食管反流: 异常的胃食管反流导致反复微吸入异常的胃食管反流导致反复微吸入是是IPF 高危因素之一。但多数高危因素之一。但多数IPF 患者为患者为“隐性隐性反流反流”, 缺乏胃食管反流的临床症状缺乏胃食管反流的临床症状, 因此容易因此容易被忽略。被忽略。 遗传因素遗传因素: 家族性家族性IPF为常染色体显性遗传为常染色体显性遗传, 占所占

8、所有有IPF患者比例患者比例5% 。家族性。家族性IPF 可能存在易感可能存在易感基因。基因。四、高危因素四、高危因素五、五、UIP型的定义型的定义 UIP型的型的HRCT ( highresolution computed tomography)分级诊断标准分级诊断标准 UIP型的组织病理学分级诊断标准型的组织病理学分级诊断标准 强调根据强调根据HRCT的的UIP型特点可作为独立的型特点可作为独立的IPF 诊断手段。诊断手段。 阳性预计值阳性预计值90% 100% 2011 指南明确指出对怀疑指南明确指出对怀疑IPF 患者胸片意义不大。患者胸片意义不大。1、UIP型的HRCT标准UIP型和可

9、能UIP型2、 UIP型组织病理学标准型组织病理学标准六、诊断路径及诊断标准六、诊断路径及诊断标准1、 IPF的诊断路径示意图2、 IPF的诊断标准的诊断标准除外其他已知原因的除外其他已知原因的ILD( 如家庭环境、职业环境如家庭环境、职业环境暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害) ; HRCT 表现为表现为UIP 型患者不需要外科肺活检型患者不需要外科肺活检 ; HRCT表现不典型者（可能、疑似诊断者）接受表现不典型者（可能、疑似诊断者）接受外科肺活检：外科肺活检： HRCT 表现和肺活检组织病理学表表现和肺活检组织病理学表现符合特定的组合。现符合特定的组合。HR

10、CT和病理分级资料组合的和病理分级资料组合的IPF诊断诊断* 注意事项注意事项 年轻的患者，尤其是女性，结缔组织病相关的临年轻的患者，尤其是女性，结缔组织病相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在起病初可能尚未出现，这些患者（而在起病初可能尚未出现，这些患者（50岁以下）岁以下）应高度怀疑结缔组织病。应高度怀疑结缔组织病。 即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常复查，一旦发现异常则应更改诊断。复查，一旦发现异常

11、则应更改诊断。 IPF患者大多数不需要进行患者大多数不需要进行TBLB和和 BAL检查，检查， 少数不典型的患者行少数不典型的患者行TBLB和和BAL检查的目的主检查的目的主 要是排除其他疾病，对要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不大。的诊断帮助不大。 由于由于IPF 患者肺功能检测也可能是正常患者肺功能检测也可能是正常, 2011 指指 南诊断标准并没有列入肺功能；南诊断标准并没有列入肺功能； 值得注意的是值得注意的是, HRCT 和病理组织学的和病理组织学的UIP 型对型对 IPF 诊断的特异性并不是诊断的特异性并不是100% 。 对可疑对可疑IPF 患者的外科肺活检应多叶、段的取材患者

12、的外科肺活检应多叶、段的取材, 提高组织病理诊断的准确性。提高组织病理诊断的准确性。* 注意事项注意事项 2011 指南强调由富有指南强调由富有ILD 诊断经验的肺病学专诊断经验的肺病学专家、放射学专家、病理学专家之间多学科讨论家、放射学专家、病理学专家之间多学科讨论（ltidisciplinarydiscussions,MDD) 在在IPF 诊诊 断中的重要性断中的重要性, 特别是在特别是在HRCT和病理组织学型和病理组织学型不一致的病例不一致的病例, MDD 将进一步增加正确诊断将进一步增加正确诊断IPF 的可能性。的可能性。* 注意事项注意事项七、治疗七、治疗 对于对于IPF，至今尚无肯

13、定有效的药物治疗。，至今尚无肯定有效的药物治疗。 新指南对新指南对IPF 的治疗做出强弱推荐或不推荐建议的治疗做出强弱推荐或不推荐建议( 下表下表) 。 对充分知情同意、有强烈药物治疗意愿的典型对充分知情同意、有强烈药物治疗意愿的典型IPF患者患者, 建建 议最好从弱不推荐使用药物中选择议最好从弱不推荐使用药物中选择 。 针对每一具体针对每一具体IPF 患者应积极地选择合适的支持及姑息治患者应积极地选择合适的支持及姑息治 疗疗, 通过氧疗、肺康复治疗等改善患者生活质量。通过氧疗、肺康复治疗等改善患者生活质量。 需要关注需要关注IPF急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障碍、急性加重、胃食管反流、睡眠

14、呼吸障碍、 动脉高压、冠心病等常见并发症的评价和处理。动脉高压、冠心病等常见并发症的评价和处理。2011指南指南 IPF循证治疗推荐循证治疗推荐八、关于八、关于IPF的自然病程的自然病程 IPF是一种致死性疾病是一种致死性疾病有些回顾性研究提示有些回顾性研究提示IPF从诊断到死亡的中位从诊断到死亡的中位生存期生存期3-5年年新指南强调其自然病程变异很大，且无法预测新指南强调其自然病程变异很大，且无法预测八、关于八、关于IPF的自然病程的自然病程 近期临床研究资料提示近期临床研究资料提示IPF自然病程有几种情自然病程有几种情况：况：1) 大多数大多数IPF患者肺功能在数年内逐渐恶化；患者肺功能在

15、数年内逐渐恶化；2) 少数患者维持稳定或快速下降；少数患者维持稳定或快速下降；3) 部分患者虽以往稳定，但可能经历急性呼部分患者虽以往稳定，但可能经历急性呼 吸功能恶化。吸功能恶化。八、关于八、关于IPF的自然病程的自然病程病情进展表现为：呼吸道症状增加、肺功能结病情进展表现为：呼吸道症状增加、肺功能结果恶化、果恶化、HRCT上纤维化进展、急性呼吸衰竭上纤维化进展、急性呼吸衰竭 或死亡。或死亡。IPF 患者可能合并隐匿的或明显的合并症，包患者可能合并隐匿的或明显的合并症，包括：肺高压、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暂括：肺高压、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖和肺气肿。这些情况对停、肥胖和肺气

16、肿。这些情况对IPF患者的影响患者的影响尚不清楚。尚不清楚。八、关于八、关于IPF的自然病程的自然病程 急性加重的诊断标准：急性加重的诊断标准： 一月内发生无法解释的呼吸困难加重；一月内发生无法解释的呼吸困难加重； 低氧血症加重或气体交换功能严重受损；低氧血症加重或气体交换功能严重受损； 新出现的肺泡浸润影；新出现的肺泡浸润影； 无法用感染、肺栓塞、气胸或心脏衰竭解释。无法用感染、肺栓塞、气胸或心脏衰竭解释。 AE-IPF可以出现在病程的任何时间，偶然也可以出现在病程的任何时间，偶然也 可能是可能是IPF的首发表现。的首发表现。u 有报道胸部手术和有报道胸部手术和BAL可导致急性加重。可导致急

17、性加重。八、关于八、关于IPF的自然病程的自然病程关于死亡率：关于死亡率：死亡率随年龄增加。死亡率随年龄增加。死亡率高于某些癌症。死亡率高于某些癌症。最常见的死亡原因是肺部疾病的进展最常见的死亡原因是肺部疾病的进展 (60% )，其他原因包括：冠状动脉疾病，肺栓塞和肺癌。其他原因包括：冠状动脉疾病，肺栓塞和肺癌。影响预后的因素影响预后的因素九、疾病临床过程的监控九、疾病临床过程的监控 监测疾病的进展：建议访视间隔时间监测疾病的进展：建议访视间隔时间3 6 个月个月, 在访视中需监测静息和步行运动试验中脉搏血氧在访视中需监测静息和步行运动试验中脉搏血氧 饱和度饱和度( SpO2 ) , 确定是否

18、需要氧疗。确定是否需要氧疗。 监测并发症和并存疾病：如肺动脉高压、肺栓监测并发症和并存疾病：如肺动脉高压、肺栓 塞、肺癌和冠心病等。塞、肺癌和冠心病等。 如出现结缔组织疾病的相关表现时，及时行相关如出现结缔组织疾病的相关表现时，及时行相关 的血清学检查明确。的血清学检查明确。 接受药物治疗患者的药物相关性不良反应。接受药物治疗患者的药物相关性不良反应。十、未来研究方向十、未来研究方向应更加关注自然病史、生物学标记物、病情监测等应更加关注自然病史、生物学标记物、病情监测等问题的研究。问题的研究。通过基因筛查有可能发现某种特异性标志物，有助通过基因筛查有可能发现某种特异性标志物，有助于于IPF不同表型的诊断，不断修订不同表型的诊断，不断修订IPF的定义和诊断的定义和诊断标准。标准。需要展开设计严谨、前瞻性、对照的高质量大宗病需要展开