中医完整病历

1、住院病历姓名：王 xx性别：男年 龄：43 岁婚姻：已婚职业：务农出身地：山东莱阳民族：汉族国籍：中国患者本人入院时间：可靠程度：可靠病案号 ：433802邮政编码： 556600 病史采集时间：病史陈述者： 发病气节：大寒前两天 问诊： 主诉：突发右侧半身不遂,伴口角歪斜 6 天 现病史：患者于 1 月 19 日玩牌时忽然出现右侧肢体麻木无力,并逐渐出现讲话 不清,无明显头痛、头晕,无恶心、呕吐,急送当地医院诊断为“脑出血,并 予以相关治疗具体治疗不详后半身不遂好转,右侧手脚活动逐渐有力,但穿 衣、转移、步行等日常生活仍不能顺利完成,为求进一步治疗遂来我院,门诊以 “缺血中风,肝阳上亢；脑出

2、血 恢复期,高血压 2 级 极高危组收住我科治 疗.现右侧肢体能稍微活动,言语欠流利,口角歪斜,头痛头昏,患者自起病以 来,精神食纳尚可,睡眠正常,体重略有减轻,二便正常. 既往史：患者平素体质较弱,有“高血压病“病史 3 年,偶有头昏,自服降压药 具体不详 ,否认肝炎,结核,伤寒等传染病史,无药物,食物过敏史,无外 伤及手术史,无传染病接触史,无输血史等.系统回忆： 头颈五官：无视力障碍,耳聋,耳鸣,无鼻岀血及声音嘶哑史. 呼吸系统：无咳嗽,咯痰,气喘,发热,咯血,脓痰,胸痛及盗汗病史. 循环系统：血压增高,无心前区痛及昏厥史.消化系统：无恶心,呕吐,反酸,嗳气,腹痛,呕血,便血及黄疸史.

3、泌尿系统：无尿频,尿急,尿痛,排尿困难及血尿史.血液系统：无岀血倾向及骨痛病史.内分泌及代谢系统：无怕热,多汗,无多饮,多食,多尿病史,无性格改变. 神经系统：有头晕头痛病史,右侧肢体运动及语言障碍,无意识精神改变病史, 否认抽搐史.运动系统：无肌肉疼痛,萎缩,痉挛,无骨骼畸形,脱位及骨折病史. 个人史：生于贵州天柱市,家庭生活条件一般,嗜食辛辣,有 10 年饮酒史,无疫水接触 史,否认本人及配偶有性病史及冶游史.婚姻史： 25 岁结婚,育有一子一女,配偶及子女均健康. 家族史：父母已故死因不详,其兄弟姐妹及儿女健康,家族中无肝炎,结核 等传染病史,亦无糖尿病,高血压病史.望,闻,切诊：神志清

4、楚,精神疲倦,表情冷淡,面色稍红,发育正常,营养中 等,意识清楚,半卧位,检查合作,对答切题,言语不利,右侧肢体不遂,全身 皮肤粘膜未见黄染, 蜘蛛痣,浅表淋巴结未及肿大, 头部无畸形, 眼球活动自如, 巩膜无黄染,瞳孔大小正常,等大等圆,调节反射存在对光反射灵敏,扁桃体无 肿大,咽无充血,气管居中,心脏搏动正常,腹部平软,无压痛及反跳痛,双下 肢无浮肿,舌体大小正常,舌质红,苔黄腻,脉弦数有力.体格检查 :体温：C 脉搏:92次/分 呼吸：20次/分 血压：130/85mmHg 一般情况：发育正常,营养中等,意识清楚,半卧位,精神疲倦,检查合作,对 答切题,右侧肢体不遂,言语不利,舌质红,苔

5、黄腻,脉弦数有力.皮肤粘膜：全身皮肤粘膜完整,无紫绀,未见黄染,皮疹,出血点,及蜘蛛痣, 毛发分布正常.头部及其器官： 头颅：无畸形,瘢痕,压痛及结节,头发润泽. 眼：眉毛无脱落,眼睑无水肿,下垂及闭合障碍,眼球运动自如,无突出,斜视 及震撼,结膜无出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常, 等大等圆, 对光反射灵敏,调节反射存在.耳 : 耳廓无畸形,无结节,外耳道无分泌物,乳突无压痛. 鼻：无畸形,无鼻翼扇动,中隔无弯曲,粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁 窦区无压痛,鼻唇沟变浅.口：口唇无发绀,颊粘膜无出血点,溃疡,牙龈无红肿,溢脓,舌体大小正常, 伸舌偏左,咽无红肿充血,扁桃体无肿

6、大,充血,无脓性分泌物.两侧腮腺无肿 大,无压痛.颈部：柔软,气管居中,无颈静脉怒张,颈动脉搏动明显,未闻及血管杂音,甲 状腺未触及.胸部：无胸壁静脉曲张及皮下气肿,胸骨无压痛,无肿块. 肺：双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音.心脏：心前区无隆起,心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感,心率 :92 次/分, 心律齐,各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音.心脏浊音界如下：右界(cm)肋间左界(cm)n川IVV左锁骨中线距前正中线 8cm 血管：桡动脉：脉率： 92次/分,律齐,搏动强弱均匀,两侧桡动脉搏动一致. 周围血管征：无毛细血管搏动征,无枪击音及水冲脉.腹部：腹部平坦,两侧对称,无皮疹,瘢痕及腹

7、壁静脉曲张,无胃肠蠕动波,腹 软,无压痛,反跳痛及波动感,未及包快,肝脾肋下未及,无移动性浊音,双肾 区无压痛,叩击痛,未及血管杂音,肠鸣音 4 次/分,无振水音.脊柱：脊柱生理曲度存在,无畸形,无压痛及叩击痛,活动自如. 四肢：无杵状指,趾,双下肢轻度浮肿,关节无畸形红肿. 神经反射：腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,膝关节反射均存在,病理 反射未引出.脑膜刺激征阴性.专科检查：言语不利,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,颈软,右侧肢体肌张力减低,右侧腱反射 +,左侧腱反射 +,右上肢肌力 1 级,右侧髂腰肌肌 力 4 级,股四头肌肌力 3 级,胫前肌,腓肠肌肌力 2 级,右侧划 跖无反响.实验室

8、检查：血常规,尿常规,大便常规,肝肾功能无异常,免疫检查阴性. 影像学检查：右基底节高密度灶.四诊摘要：患者,王名柱,男, 46 岁,因“突发右侧半身不遂,伴口角歪斜 6 天.入院.患者既往有“高血压病史,素喜辛辣及饮酒,此次急性起病,于 当地医院治疗,病症缓解不明显,遂入我院治疗,入院时意识清楚,精神疲倦, 右侧肢体麻木乏力,语言不清,胃纳可,大小便正常,舌质红,苔黄腻,脉弦数 有力.辨证分析：患者以突发右侧半身不遂伴言语不利为主症,年近半百,失于调养, 损及肝肾之阴,阴虚无以制阳,肝阳上亢,迫血妄行,上扰清窍,下阻筋脉,故 见半身不遂,言语不利,神志清楚,为中筋络.其舌红,苔黄腻,脉弦数为肝阳 上亢,脉络瘀阻之象,病位元神,与肝肾有关,属本虚标实.西医诊断依据： 1.左侧肢体麻木无力两天.2.言语不利,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,颈软,右侧肢体肌张力 减低,右侧腱反射 +,左侧腱反射 +,右上肢肌力 1 级,右侧髂 腰肌肌力 4 级,股四头肌肌力 3级,胫前肌,腓肠肌肌力 2级, 右侧划跖无反响.：左基底节高密度灶.4.有高血压病史. 入院诊断：中医诊断： 1、中风2 、 肝阳上亢,脉络瘀阻 西医诊断： 1、脑出血 治那么治法：平肝潜阳熄风 方药：天麻钩藤饮加减天麻 10g 夏枯草 30g 山栀 10g钩藤后下 15g 黄芩 10g 菊花 10g生石决明先 3