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文档简介

1、泥田师生员工健康卡本人姓名性别出生联系年月方式现工作或就读家庭住址学校（班级）是否属于确诊病假期是否曾前往湖是否接触过确诊病假期是否例、疑似病例、北、重庆、河南、山例、疑似病例、无健康状况离开吉水无症状感染或正东、江苏、浙江、湖症状感染或正在接县在接受集中医学南、广东等疫情防控受集中医学观察人本人相关情况观察人员重点地区员是否是否是否是否是否省市假期去向 （假离开返回期离开过吉水的人员填写）时间时间本人返校前是否是否是否是否是否是否是否14 天健康状月日况（注明日期、每天所在江西省吉安地；如选“否”市则需说明情是否是否是否是否是否是否是否况）本人或共同生活人员需要说明的其它情况：共同生活人员相

2、关情况是否属于确诊病假期是否曾前是否接触过确诊病例、疑似例、疑似病例、往湖北、重庆、共同生活人员关系病例、无症状无症状感染或正广东、湖南等疫感染或正在接在接受集中医学情防控重点地受集中医学观观察人员区察人员是：是：是：否否否是：是：是：否否否是：是：是：否否否是：是：是：最近 14 天以来健康状况（如选“否”，请写明情况）是否：是否：是否：是否否否否：是：是：是：是否否否否：是：是：是：是否否否否：是：是：是：是否否否否：根据中华人民共和国传染病防治法等法律法规规定，本人郑本人或监护人重承诺：以上所填写内容均真实，如有虚假，本人愿意承担相关法律责任。真实性承诺（签名、手印）承诺人：年月日备注：市各级各类学校教职员工 （含临聘人员、工勤人员）和学生应如实填写

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