病理生理凝血与抗凝血

1、2021/4/272辅助凝血因子辅助凝血因子共同凝血共同凝血FITZGERALD因子 FLETCHER因子 (激肽释放酶原） von-Willebrand-因子 被取消资格的凝血因子因子 VI,促凝血球蛋白：其实是活化后的第五因子。这些因子共同作用，会导致凝血。凝血过程：凝血因子因子 纤维蛋白原因子 凝血酶原因子 组织凝血致活素因子 Ca2+因子 前加速素，加速球蛋白因子 前转变素，血清凝血酶原转变加速素SPCA因子 抗血友病球蛋白因子 血浆凝血致活素因子 Stuart-Proruer因子，凝血酶原酶复合物的重要成份因子 血浆凝血致活素前体因子 接触因子纤维蛋白因子 稳定因子因子 稳定因子20

2、21/4/2732.凝血系统有几个？其过程怎样？ 血液凝固是一系列复杂的化学连锁反应过程，参与各链锁反应的多种物质组成的系统称为凝血系统。其化学本质，除钙离子外，其余成分绝大多数为蛋白质，正常情况下，都以无活性的形式存在于血浆中，只有因子来 参与凝血因子自血管以外的组织。已被公认的凝血因子，除血小板外，共有12种。国际上统一按凝血因子发现的顺序以罗马数字命名2021/4/274正常血液凝固过程内源性凝血酶原激活物外源性凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白启动启动凝血系统及其功能凝血系统及其功能 2021/4/275Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237

3、2021/4/276Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-4282021/4/2773.凝血过程分几个步骤？ 血液凝固是凝血因子按一定顺序激活，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白血液凝固是凝血因子按一定顺序激活，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程，可分为：凝血酶原激活物的形成；凝血酶形成；纤维蛋白形成三个的过程，可分为：凝血酶原激活物的形成；凝血酶形成；纤维蛋白形成三个基本步骤，即：基本步骤，即：1.凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物为凝血酶原激活物为Xa、V、Ca2+和和PF

4、3（血小板第（血小板第3因子，为血小板膜上因子，为血小板膜上的磷脂）复合物，它的形成首先需要因子的磷脂）复合物，它的形成首先需要因子x的激活。根据凝血酶原激活物形成的激活。根据凝血酶原激活物形成始动途径和参与因子的不同，可将凝血分为内源性凝血和外源性凝血两条途始动途径和参与因子的不同，可将凝血分为内源性凝血和外源性凝血两条途径。径。（1）内源性凝血途径：由因子）内源性凝血途径：由因子活化而启动。当血管受损，内膜下胶原活化而启动。当血管受损，内膜下胶原纤维暴露时，可激活纤维暴露时，可激活为为a，进而激活，进而激活为为a.a在在Ca2+存在时激活存在时激活a，a再与激活的再与激活的a、PF3、Ca

5、2+形成复合物进一步激活形成复合物进一步激活X.上述过程参与凝血上述过程参与凝血的因子均存在于血管内的血浆中，故取名为内源性凝血途径。由于因子的因子均存在于血管内的血浆中，故取名为内源性凝血途径。由于因子a的的存在，可使存在，可使a激活激活的速度加快的速度加快20万倍，故因子万倍，故因子缺乏使内源性凝血途径障缺乏使内源性凝血途径障碍，轻微的损伤可致出血不止，临床上称甲型血友病。碍，轻微的损伤可致出血不止，临床上称甲型血友病。（2）外源性凝血途径：由损伤组织暴露的因子）外源性凝血途径：由损伤组织暴露的因子与血液接触而启动。当与血液接触而启动。当组织损伤血管破裂时，暴露的因子组织损伤血管破裂时，暴

6、露的因子与血浆中的与血浆中的Ca2+、共同形成复合物进共同形成复合物进而激活因子而激活因子。因启动该过程的因子。因启动该过程的因子来自血管外的组织，故称为外源性凝来自血管外的组织，故称为外源性凝血途径。血途径。2021/4/2782.凝血酶形成凝血酶形成在凝血酶原激活物的作用下，血浆中无活性的在凝血酶原激活物的作用下，血浆中无活性的因子因子（凝血酶原）被激活为有活性的因子（凝血酶原）被激活为有活性的因子a、（凝血酶）。（凝血酶）。3.纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成在凝血酶的作用下，溶于血浆中的纤维蛋白原在凝血酶的作用下，溶于血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体；同时，凝血酶激活转变为纤维蛋白单体

7、；同时，凝血酶激活为为a，使纤维蛋白单体相互连接形成不溶于水的，使纤维蛋白单体相互连接形成不溶于水的纤维蛋白多聚体，并彼此交织成网，将血细胞网罗纤维蛋白多聚体，并彼此交织成网，将血细胞网罗在内，形成血凝块，完成血凝过程。在内，形成血凝块，完成血凝过程。血液凝固是一系列酶促生化反应过程，多处存血液凝固是一系列酶促生化反应过程，多处存在正反馈作用，一旦启动就会迅速连续进行，以保在正反馈作用，一旦启动就会迅速连续进行，以保证在较短时间内出现凝血止血效应。证在较短时间内出现凝血止血效应。2021/4/279凝血系统的激活分为三阶段：凝血系统的激活分为三阶段：v凝血酶原激活物形成阶段凝血酶原激活物形成阶

8、段v凝血酶形成阶段凝血酶形成阶段v纤维蛋白形成阶段纤维蛋白形成阶段2021/4/27104.抗凝物质有哪些？它们是如何产生的？血液中有哪些抗凝物质？血液中有哪些抗凝物质？ 人体内含有多种天然抗凝物，在凝血因子被激活的同时，抗凝系统也被激活，防止血液在血管内凝固或使已形成的血栓溶解，主要的抗凝物质： （1）抗凝血酶-（AT-）和肝素协同作用与多种凝血因子结合抑制其活性，主要抑制凝血酶及a、a、a、a、a因子。 （2）肝素辅因子-，阻碍血小板释放ADP和PE3，抑制凝血酶，影响纤维蛋白原形成纤维蛋白。 （3）凝血酶调节蛋白（TM）与凝血酶表面的阴离子结合，改变其分子构象，催化纤维蛋白原变为活化蛋白

9、C使其由促凝物变为抗凝物。 （4）蛋白C（PC）和蛋白S（PS） PC可分解或破坏a因子和a因子，起到抗凝作用，是一种维生素K依赖酶，其活性受维生素K影响。PS是PC的辅因子，加强和促进PC的抗凝作用。 （5）纤维蛋白溶解系统（纤溶系统）是最重要的抗凝系统。组织中的纤溶酶原激活物使纤溶酶原转化为纤溶酶，纤溶酶使纤维蛋白降解成小碎片，即纤维蛋白的降解产物（FDP），FDP能够抑制血小板凝聚、释放功能以防止血栓形成和扩展，起到抗凝作用。 （6）组织因子途径抑制物（TFPI）能够抑制组织因子和Fa形成的复合物（TF/FA复合物），是体内一种新的抗凝物质。2021/4/2711肝细胞肝细胞单核单核巨噬

10、细胞系统巨噬细胞系统清除促凝物质（内毒素等）清除促凝物质（内毒素等）清除活化的凝血因子清除活化的凝血因子血管内皮细胞血管内皮细胞(VEC)2021/4/27121.丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用（抗凝血酶（抗凝血酶-antithrombin）2.组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(TFPI), 主要主要 由内皮细胞合成。由内皮细胞合成。3. TM(thrombomodulin)-PC-PS-APCI系统系统 2021/4/2713组织因子途径组织因子途径抑制物抑制物(TFPI)灭活凝血因子灭活凝血因子a和和a抗凝血酶抗凝血酶(AT)抑制凝血因子抑制凝血因子a a

11、 、 aa及凝及凝血酶等的活性血酶等的活性肝脏、肝脏、EC肝素肝素HSEC肝素肝素2021/4/2714PCPC酶原酶原凝血活性降低凝血活性降低内皮细胞表面内皮细胞表面凝血酶原凝血酶原APCAPC蛋白蛋白S S灭活灭活Va,VIIIaVa,VIIIa血栓调节蛋白血栓调节蛋白凝血酶凝血酶肝脏肝脏阻碍阻碍aa，aa形成形成因子激活物因子激活物阻碍阻碍a,a, a a形成形成凝血酶原激活物凝血酶原激活物限制限制 a a与血小板与血小板结合结合纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物灭活抑制物灭活纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物释放释放血栓调节蛋白蛋白血栓调节蛋白蛋白C系统系统2021/4/27155.什么是纤

12、溶系统？它的作用如何？血液凝固过程中形成的纤维蛋白，被分解液化的过程，叫纤维蛋白溶解（简称纤溶）。参与纤溶过程的一系列化学物质组成的系统称为纤溶系统。纤溶是体内重要的抗凝血过程。它和血凝过程一样，也是机体的一种保护性生理反应。对体内血液经常保持液体状态与管道畅通起着重要的作用。纤溶系统包括：纤维蛋白溶解酶（简称纤溶酶）、纤溶酶的激活物与挣制物3个组成部分。2021/4/2716纤维蛋白溶解系统组成及功能纤维蛋白溶解系统组成及功能(fibrinolytic system) 由纤溶酶原由纤溶酶原(PLg)、纤溶酶原、纤溶酶原激活物激活物(PAs)、纤溶酶、纤溶酶原激活、纤溶酶、纤溶酶原激活物抑制物

13、物抑制物(PAIs)和和2抗纤溶酶抗纤溶酶(2PI)等因子构成。等因子构成。纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通 2021/4/27176.纤溶系统的发生过程怎样？纤维蛋白溶解（简称纤溶）的基本过程可分为两个阶段：纤溶酶原的激活与纤维蛋白的降解。2021/4/2718纤溶系统的激活纤溶系统的激活肝肝, ,骨髓骨髓, ,肾等肾等纤溶酶原纤溶酶原组织和组织和ECECtPAtPAuPAuPA肾肾纤溶酶纤溶酶内源性凝血内源性凝血激肽释放酶激肽释放酶aaaa凝血酶凝血酶MMP-3MMP-3活化活化水解纤维蛋白水解纤维蛋白( (原原) FDP) FDP水解各种凝血因子水解各种凝血因

14、子2021/4/27197.凝血系统异常会出现什么疾病？肝脏疾病的凝血障碍肝脏疾病的凝血障碍 一、疾病概述肝脏在造血系统及凝血功能方面起重要作用，凝血系一、疾病概述肝脏在造血系统及凝血功能方面起重要作用，凝血系统中绝大部分凝血因子在肝脏合成，部分抗凝物质如抗凝血酶统中绝大部分凝血因子在肝脏合成，部分抗凝物质如抗凝血酶(AT-)、纤溶、纤溶酶原、蛋白酶原、蛋白C等也在肝脏合成，同时肝脏能清除多种凝血及纤溶等也在肝脏合成，同时肝脏能清除多种凝血及纤溶?.维生素维生素K缺乏症缺乏症 一、疾病概述维生素一、疾病概述维生素K依赖的凝血因子是指依赖的凝血因子是指F、F、F、F以以及蛋白及蛋白C和蛋白和蛋白

15、S。口服维生素。口服维生素K拮抗剂如香豆素类抗凝剂可干扰维生索拮抗剂如香豆素类抗凝剂可干扰维生索K依依赖凝血因子在肝脏的合成而引起出血。当肝病严重时，也可以引起这赖凝血因子在肝脏的合成而引起出血。当肝病严重时，也可以引起这.先天性因子先天性因子缺乏症缺乏症 一、疾病概述先天性一、疾病概述先天性F缺乏症是一种罕见的常染色体隐性遗传缺乏症是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，大部分是由于编码性疾病，大部分是由于编码Fa亚单位的基因发生突变引起，迄今为止至亚单位的基因发生突变引起，迄今为止至少发现少发现30种突变类型，最常见的是点突变，导致产生终止密码子、种突变类型，最常见的是点突变，导致产生终止密码

16、子、.遗传性纤维蛋白原异常遗传性纤维蛋白原异常 一、疾病概述遗传性纤维蛋白原一、疾病概述遗传性纤维蛋白原(fibrinogen，Fg)异常包括异常包括Fg质和质和量的异常，量的异常又分为无纤维蛋白原血症和低纤维蛋白原血症，为常染量的异常，量的异常又分为无纤维蛋白原血症和低纤维蛋白原血症，为常染色体隐性遗传色体隐性遗传;质的异常是由合成的纤维蛋白原分子结构异常所致质的异常是由合成的纤维蛋白原分子结构异常所致.因子因子、和和缺乏症缺乏症 一、疾病概述【遗传性凝血酶原缺乏症】也称一、疾病概述【遗传性凝血酶原缺乏症】也称F缺乏症，缺乏症，是一种非常罕见的凝血因子遗传缺陷性疾病，本病为常染色体隐性遗传。

17、凝是一种非常罕见的凝血因子遗传缺陷性疾病，本病为常染色体隐性遗传。凝血酶原的基因位于血酶原的基因位于11号染色体号染色体(11p11q12)。临床表现为轻至。临床表现为轻至?.2021/4/2720接触因子缺乏症接触因子缺乏症 一、疾病概述接触因子缺乏症一、疾病概述接触因子缺乏症(Deficienciesofcontactfactors)指指F或激肽释放酶原或激肽释放酶原(PK)或高分子量激肽原或高分子量激肽原(HMWK)的缺乏，与的缺乏，与F一样被认为是凝一样被认为是凝血途径中的接触因子，这些因子的缺乏一般无出血症状，血途径中的接触因子，这些因子的缺乏一般无出血症状，但但?.因子因子缺乏症缺

18、乏症 一、疾病概述遗传性一、疾病概述遗传性F缺乏症缺乏症(Hemophiliac)是是一种常染色体不完全隐性遗传性疾病，当时命名为血友病一种常染色体不完全隐性遗传性疾病，当时命名为血友病C，在国内极少见。【病因和发病机制】在国内极少见。【病因和发病机制】F的基的基因位于因位于4号常染色体号常染色体(4q3235)，F?.血友病血友病B 一、疾病概述血友病一、疾病概述血友病B(hemophliaB)是由于遗传性是由于遗传性F缺陷而引起的出血性疾病，是一种缺陷而引起的出血性疾病，是一种连锁隐性遗传性疾连锁隐性遗传性疾病，其遗传方式跟血友病病，其遗传方式跟血友病A相似。【病困和发病机相似。【病困和发

19、病机制】控制制】控制F合成的基因位于合成的基因位于X染色染色.血友病血友病A 一、疾病概述血友病一、疾病概述血友病A(hemophiliaA)是最常见的是最常见的遗传性凝血因子缺乏性疾病。由于连锁于遗传性凝血因子缺乏性疾病。由于连锁于X染色体上的编码染色体上的编码因子因子(F)的基因缺陷，导致合成的的基因缺陷，导致合成的F的量或分子结构异的量或分子结构异常。临床表现为自发性的关节出血或深部常。临床表现为自发性的关节出血或深部.2021/4/27218.抗凝系统异常会出现什么疾病？过敏性紫癜过敏性紫癜血小板异常症血小板异常症1血管性假血友病（血管性假血友病（vonWillebrandsdisea

20、se,VWD）是一组先）是一组先天性疾病，少数患者为获得性。男女均可发天性疾病，少数患者为获得性。男女均可发 血友病血友病病。患者血小板功能受损（粘附不良），同时有凝血缺陷（因子病。患者血小板功能受损（粘附不良），同时有凝血缺陷（因子生成减少）。临床表现轻重差异很大。某些患者仅有轻度实验生成减少）。临床表现轻重差异很大。某些患者仅有轻度实验室异常而无临床症状。诊断依据室异常而无临床症状。诊断依据BT延长，因子延长，因子或或减少（凝血减少（凝血活性和活性和VWF同时减少），以及患者血小板对瑞斯托霉素无聚集反同时减少），以及患者血小板对瑞斯托霉素无聚集反应。某些患者的异常有很大的波动性，需重复试验

21、才能获得诊断。应。某些患者的异常有很大的波动性，需重复试验才能获得诊断。对某些患者，输血可暂时地刺激因子对某些患者，输血可暂时地刺激因子生成。生成。 2弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）是一种在血管内发生的获得性凝血）是一种在血管内发生的获得性凝血异常。由于凝血因子耗竭而患者有严重出血倾向。因子异常。由于凝血因子耗竭而患者有严重出血倾向。因子、和和纤维蛋白原被迅速消耗，不能及时代偿，使血浆水平低下。产生纤维蛋白原被迅速消耗，不能及时代偿，使血浆水平低下。产生的的FDP有抗凝性而加重出血倾向。有抗凝性而加重出血倾向。DIC并不是一种原发疾病，常伴并不是一种原发疾病，常伴发于危重病程中，

22、被某种因素促发，如感染、休克、严重组织损发于危重病程中，被某种因素促发，如感染、休克、严重组织损伤、产科并发症等。如果同时发生血小板减少、凝血缺陷和纤维伤、产科并发症等。如果同时发生血小板减少、凝血缺陷和纤维蛋白溶解，应该疑及本病。由于血管内形成的纤维蛋白网丝机械蛋白溶解，应该疑及本病。由于血管内形成的纤维蛋白网丝机械地损伤红细胞，患者常伴有微血管性溶血性贫血。严重肝病时对地损伤红细胞，患者常伴有微血管性溶血性贫血。严重肝病时对DIC的诊断较困难，因为两者有相似的临床和实验室改变。肝病患的诊断较困难，因为两者有相似的临床和实验室改变。肝病患者如果发生迅速进展的血小板减少，因子者如果发生迅速进展的血小板减少，因子、受抑制和凝血障受抑制和凝血障碍（因子碍（因子不在肝脏产生）即应怀疑不在肝脏产生）即应怀疑DIC。2021/4/2722