循环系统疾病总论及心衰讲稿（邹旭）

1、 循环系统总论广州中医药大学第二临床医学院 郭力恒主任医师1.总论循环系统疾病分类：病因、病理、病生诊断防治中医学认识心力衰竭一、定义和流行病学心力衰竭（heart failure）又称充血性心力衰竭(congestive heart failure，chf)，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。由于心脏功能异常，以致在适量静脉回流情况下出现异常水、钠潴留和周围灌注不足的临床综合征。临床表现为心排血量减少和体、肺循环淤血。心力衰竭已经成为日益严重的公共卫生问题。二、病因（一）基本病因1.原发性心肌损害 1）缺血性心肌损害 冠心病特别是心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。2）心肌炎和

2、心肌病 各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最常见。3）心肌代谢障碍性疾病 如糖尿病性心肌病、维生素b1缺乏及心肌淀粉样变性等。2.心脏负荷异常1）压力负荷（后负荷）过重 如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；2）容量负荷（前负荷）过重 主要有三种情况：一是心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；二是左、右心或动静脉分流性先天性心血管病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等；三是伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如长期贫血、甲亢等。3）前负荷不足 见于二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性

3、心包填塞或慢性心包缩窄等。（二）诱因1 感染 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。2 心律失常 心房颤动最常见，各种类型的快速性心律失常和严重的缓慢性心律失常均可诱发。3 血容量增加 摄钠盐过多或输液过多过快4 过度的体力劳累或情绪激动5.药物治疗不当 如洋地黄类药物用量不足或过量；不适当的停药。三 病理生理1 血液动力学改变：frank-starling定律2 神经体液机制1）交感儿茶酚胺系统2）肾素-血管紧张素系统（ras）3）心钠素4）血管加压素（抗利尿激素）5）缓激肽3 心肌重构四、临床类型1 按心力衰竭发展速度的快慢分类分为急性和慢性心力衰竭2 按心力衰竭发生的部位分类分为左心、右心和

4、全心衰竭3 按收缩及舒张功能障碍分类分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。五、心功能分级纽约心脏病学会(new york heart association，简称nyha)心功能分级是按照患者能够胜任的体力活动范围而将其心脏功能分为四级，心力衰竭分为三度:级心功能 体力活动不受限制，一般体力活动不引起乏力、心悸、气促或心绞痛等症状，亦称心功能代偿期。级心功能 轻度体力活动受限，休息时无症状，但低于日常活动量即可引起上述症状，亦称度或轻度心力衰竭。级心功能 体力活动明显受限制，休息时无症状，但低于日常活动量即可引起上述症状，亦称度或中度心力衰竭。级心功能 不能无症状地从事任何体力活动，休息时亦有症

5、状，任何体力活动后都加重不适，亦称度或重度心力衰竭。1994年对原来的分级方法进行了修订，除了根据主观症状仍将心脏的功能状态分为4级外，增加了心脏患者的第二类分级方法，即根据心电图、负荷试验、x线检查、超声心动图和放射学显像技术等的检查结果进行客观评价分级。a级：五心血管疾病的客观依据b级：客观检查示有轻度心血管疾病c级：有中度心血管疾病的客观证据。d级：有严重心血管疾病的表现慢性心力衰竭【临床表现】一、慢性左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主（一）症状1.呼吸困难（1）劳力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难（4）急性肺水肿2.咳嗽、咳痰、喀血3.乏力、疲倦、头晕、心慌4.其他

6、：乏力、疲倦、头晕、心慌。（二）体征1.肺部体征：两肺部可闻及湿性啰音2.心脏体征：心脏固有体征，p2亢进、舒张期奔马律、交替脉。二 右心衰竭以体循环淤血为主（一）症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛。（二）体征：1.心脏体征 基础体征，右室扩大形成三尖瓣关闭不全杂音2.肝颈静脉回流征阳性3.肝脏肿大4.下垂部位凹陷性水肿5.胸水或者腹水。6.紫绀三、全心衰竭左、右心力衰竭均存在【辅助检查】1.x线检查2.心电图3.超声心动图4.放射性核素检查5.血流动力学检查【诊断与鉴别诊断水肿】一、诊断：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。应有明确的器质性心脏病诊断。二、鉴别诊断1.心源性哮喘与支

7、气管哮喘相鉴别年龄、病史、症状、体征以及治疗反应2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化等引起的水肿和腹水相鉴别。【治疗】一、治疗原则和目的 缓解症状，采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少神经体液因子的过度激活。提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑；降低死亡率。二、治疗方法（一）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因特别是呼吸道感染。（二）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入。（三）药物治疗：1.利尿剂的应用所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。利尿剂一般应与ace抑制剂和受体阻滞剂联合应用。排出水钠，减轻周围和内脏水肿，减少血容量，

8、减轻心脏前负荷。 使用原则：间断用药；保钾与排钾利尿剂合用。单用排钾利尿剂时应及时补钾。轻症用噻嗪类口服，中度用袢利尿剂及联合使用。肾功能不全时使用袢利尿剂。根据治疗反应调整剂量。避免出现电解质紊乱。2.acei和arb的应用acei主要通过2个机制：抑制肾素血管紧张素系统(ras)；作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。(1)适应症：所有左心室收缩功能不全(lvef40%的患者，均可应用ace抑制剂，无症状的左室收缩功能不全(nyha心功能i级)患者亦应使用。适用于慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才能降

9、低病死率。(2)禁忌症或慎用：对acei曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ace抑制剂。以下情况须慎用：双侧肾功脉狭窄，血肌酐水平显著升高225.2mol/l(3mg/dl)，高血钾症(5.5mmol/l)，低血压(收缩压90mmhg)。 正性肌力药物洋地黄类药物作用机制：正性肌力 抑制na+-k + atp酶；抑制传导系统，提高心房、交界区、心室自律性；迷走神经兴奋。适应症a.心腔扩大舒张末期容积增加的慢性心衰效果好，如同时伴有心房颤动是最好指征。b.代谢异常所致的高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳。c.肺心病效果欠佳。禁忌症慎用：急性心肌梗塞

10、早期出现心力衰竭，除非伴室上性快速心律失常，否则大多不用洋地黄。肺心病伴急性呼吸功能衰竭，除非伴室上性快速心律失常，否则不用洋地黄治疗。洋地黄易致心律失常，对紊乱性房性心动过速的疗效不佳。严重二尖瓣狭窄伴窦性心律并发肺水肿者，洋地黄不能缓解症状，还可通过增强右室排血，加重肺淤血。禁用：洋地黄过量或中毒。肥厚梗阻型心肌病并发的心力衰竭。二度或三度房室传导阻滞。预激综合征伴心房颤动或扑动。洋地黄毒性反应常见的洋地黄中毒表现有：胃肠道反应。纳差、恶心、呕吐，应与心力衰竭本身或药物(如氯化钾、氨茶碱、氨苯蝶啶等)引起的胃肠道反应鉴别。心律失常。对洋地黄中毒具有诊断价值的特征性心律失常为：室早，多为二联

11、律、三联律或多形性者，非阵发性交界区心动过速，房早、房性阵发性心动过速，房颤、室性心动过速，也可见缓慢性心律失常如窦房传导阻滞等。神经系统表现。可有头痛、失眠、忧郁、眩晕、甚至神志错乱。视觉改变。可出现黄视或绿视。毒性反应的处理：一旦作出毒性反应的诊断，应立即停药。轻度毒性反应如胃肠道、神经系统和视觉症状、度房室传导阻滞、窦性心动过缓和偶发室早等心律失常表现，停药后均可自行缓解。地高辛中毒症状大多在24小时内消失。应仔细寻找并去除中毒的诱因，如低血钾诱发的心律失常，除补充钾盐外，应立即停用排钾利尿药。洋地黄中毒所致心律失常的特殊药物治疗包括：苯妥英钠，钾盐，其他：维拉帕米、普萘洛尔、利多卡因，

12、洋地黄特异性抗体。非洋地黄类正性肌力药a)肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺b)磷酸二酯酶抑制剂：米力农4受体阻滞剂受体阻滞剂通过封闭受体，减少由于长期交感递质过度刺激引起的受体失活，达到提高受体密度、恢复受体储备的作用。受体阻滞剂对扩张性心肌病、缺血性心肌病的心衰有改善心功能，提高远期预后的作用。(1)适应症 所有nyha心功能、级患者病情稳定，lvef40%者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应在acei和利尿剂的基础上加用受体阻滞剂，病情不稳定的或nyha心功能iv级的心力衰竭患者，一般不用受体阻滞剂。但nyha心功能iv级患者，如病情已稳定，无液体潴留，体重恒定，且

13、不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下，由专科医师指导应用。(2)禁忌症 支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率60次/分)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)均不能应用。(3)临床应用注意点1)需从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片12.5mg每天1次，比索洛尔1.25mg每天1次，卡维地洛3.125mg每天2次。如患者能耐受前一剂量，可每隔24周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。2)必须监测以下情况：低血压：特别是有受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的2448h内发生。心动过缓和房室传导阻滞：如心率55次/分或出现二、三度房室传导阻滞，应将减量或停用

14、。此外，应注意药物相互作用的可能性。5.醛固酮受体拮抗剂6.血管扩张剂三、中医治疗辩证论治：（1） 气虚血瘀：保元汤合桃花饮（2） 气阴两虚：生脉饮合血府逐瘀汤（3） 阳虚水泛：参附汤、五苓散合葶苈大枣泄肺汤（4） 痰饮阻肺：苓桂术甘汤常用中药制剂： 芪苈强心胶囊急性心力衰竭【概念】指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上以急性左心衰竭常见。【病因】1.急性弥漫性心肌损害 如急性广泛前壁心肌梗死、急性心肌炎、乳头肌梗死断裂等2.急起的机械性阻塞如严重的瓣膜狭窄、心室流出梗阻等。3.心脏容量负荷突然加重4.急剧的心脏后负荷增加 如高血压心脏病高血压

15、急剧升高。5.严重的心律失常 如快速性心律失常。【病理生理】心肌收缩力突然减弱，或左室瓣膜急性返流心排血量急剧减少 左室舒张末压迅速升高肺静脉压快速升高肺毛细血管压升高急性肺水肿。【临床表现】症状：突发严重呼吸困难，呼吸急促，30-40次/分，强迫端坐位、频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。面色灰白、发绀、烦躁大汗，同时重者脑缺氧而神志模糊。 体征：双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第3心音构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。【诊断与鉴别诊断】诊断：根据典型症状和体征，不难做出诊断。鉴别诊断：支气管哮喘【治疗】1.治疗原则：降低左房压和(或)左室充盈压；增加左室心搏量；

16、减少循环血量；减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。2.具体措施1)使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，使下肢静脉回流减少。2)给氧 面罩给氧较鼻导管给氧效果好。加压给氧不仅能纠正缺氧，还可通过增高肺泡和胸腔内压力，减少液体渗入肺泡内和降低静脉回心血量。同时静脉回流受阻还使周围静脉压增高，有利于液体自血管内漏入组织间隙，循环血量也因此减少。3)镇静 静脉注射35mg吗啡，可迅速扩张体静脉，减少静脉回心血量，降低左房压。还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。4) 利尿剂 静脉注射呋塞米40mg，通过扩张静脉系统降低左房压，减轻呼吸困难症状。给药后1530min尿

17、量开始增多，60min达高峰，大量利尿减少血容量，可进一步使左房压下降。对血压偏低的病人，尤其是急性心肌梗塞或主动脉狭窄引起的肺水肿应慎用，以免引起低血压或休克。5) 血管扩张剂 舌下含服或静脉滴注硝酸甘油可迅速降低肺楔嵌压或左房压，缓解症状的效果常很显著，但有引起低血压可能。确定收缩压在100mmhg或以上后，舌下首剂0.3mg，5分钟后复查血压，再给0.30.6mg，5分钟后再次测血压。如收缩压降低至90mmhg或以下，应停止给药。静脉滴注硝酸甘油的起始剂量为10g/min，在血压测定监测下，每5分钟增加510g，直至症状缓解或收缩压下降至90mmhg或以下。继续以有效剂量维持静脉滴注，病情稳定后