头晕的诊断与鉴别

1、海军总医院神经内科海军总医院神经内科戚晓昆戚晓昆 头晕的诊断与鉴别头晕的诊断与鉴别内科医生内科医生头晕头晕眩晕眩晕Diagnose?颈椎病或颈性头颈椎病或颈性头(眩眩)晕晕椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足VBI or PCI耳科医生耳科医生骨科医生骨科医生梅尼埃病梅尼埃病中医医师中医医师肾虚、阳虚、阴虚肾虚、阳虚、阴虚存在的问题存在的问题n“晕晕”的诸多相关概念欠清；的诸多相关概念欠清；n诊断流程不明，即思路不清；诊断流程不明，即思路不清；n检查盲目：颈椎片检查盲目：颈椎片,头颅头颅MRI,TCD,MRA；n治疗盲从：中医正骨治疗盲从：中医正骨,小针刀小针刀,各种汤药各种汤药,输液输液内容

2、简介内容简介一、头晕与眩晕相关的概念一、头晕与眩晕相关的概念二、头晕的分类二、头晕的分类三、眩晕的分类三、眩晕的分类四、后循环缺血四、后循环缺血五、头晕及眩晕的诊断思路五、头晕及眩晕的诊断思路一、一、“晕晕”的相关概念的相关概念n头头 昏昏n头头 晕晕n晕厥晕厥n眩眩 晕晕n失衡失衡n头重脚轻头重脚轻头晕头晕头昏头昏: : Lightheadednessn在无神经系统症候时，头昏极少是在无神经系统症候时，头昏极少是后循环缺后循环缺血血 (PCI)的表现。的表现。头晕头晕: : Dizziness Dizzinessn阵发或持续性的头昏阵发或持续性的头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻、头胀、眼前发黑

3、、头重脚轻n人群中体验过头晕的占人群中体验过头晕的占90%90%以上；以上； 晕厥晕厥(syncopy)概念：晕厥是概念：晕厥是全脑全脑的一过性缺血，有意识障碍，的一过性缺血，有意识障碍， 一般无抽搐、跌倒缓慢，一般无抽搐、跌倒缓慢，局灶体征少，局灶体征少， 持续时间短暂，多数持续时间短暂，多数65岁岁 30%80岁岁 40%内科门诊内科门诊 5%耳科耳科 7-15%神经内科门诊神经内科门诊 5-15%神经内科住院神经内科住院 6-8%二、头晕的分类二、头晕的分类A.内科疾病内科疾病 1.心血管疾病心血管疾病体位性低血压体位性低血压颈动脉窦综合征颈动脉窦综合征心率失常心率失常机械功能不全机械功

4、能不全高血压高血压二、头晕的分类二、头晕的分类A.内科疾病内科疾病 2. 血液疾病血液疾病贫血、贫血、血黏度增高血黏度增高其他病因：真红等其他病因：真红等 3.内分泌、代谢性因素内分泌、代谢性因素低血糖低血糖过度通气过度通气甲状腺机能低下或亢进甲状腺机能低下或亢进 4.尿毒症或肝病等尿毒症或肝病等二、头晕的分类二、头晕的分类B.神经科疾病神经科疾病 1.缺血性或梗塞缺血性或梗塞2.感染性疾病感染性疾病3.脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病:MS4.变性性疾病变性性疾病5.肿瘤肿瘤6.枕骨大孔畸形枕骨大孔畸形7.癫痫：复杂部分性发作癫痫：复杂部分性发作8.晕厥晕厥(前状态前状态)头晕的分类头晕的分类C.耳鼻咽

5、喉科疾病耳鼻咽喉科疾病1.良性发作性位置性头晕良性发作性位置性头晕2. Meniere病病3.前庭神经炎前庭神经炎4. 头外伤后综合征头外伤后综合征5.五官感染五官感染6.耳硬化症和耳硬化症和Paget病病7.迷路炎、迷路瘘迷路炎、迷路瘘8.肿瘤肿瘤9.自身免疫性疾病自身免疫性疾病二、头晕的分类二、头晕的分类D.其他疾病或因素其他疾病或因素1.视觉性：眼肌麻痹视觉性：眼肌麻痹(痛性、重症肌无力等痛性、重症肌无力等)2.颈源性颈源性3.多感觉性头晕综合征：老年人多感觉性头晕综合征：老年人4.深感觉障碍：亚急性联合变性等深感觉障碍：亚急性联合变性等5.药物影响或药物中毒药物影响或药物中毒E.精神性

6、精神性抑郁焦虑状态抑郁焦虑状态头晕的一般情况：头晕的一般情况：n人群中眩晕或眩晕的患病率为人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率；年患病率为为5.2%，年发病率为，年发病率为1.5%n我国研究报道：我国研究报道：10岁以上人群的眩晕总体患病率岁以上人群的眩晕总体患病率为为4.1% n6565岁以上人群就医的首位原因，岁以上人群就医的首位原因，18%18%因头晕而活动因头晕而活动减少减少Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic surve

7、y of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学中华耳科学杂志，杂志，2006，4：250-253.头晕的病因头晕的病因-流行病学研究流行病学研究n长期的慢性、持续性头晕的病因主要与精长期的慢性、持续性头晕的病因主要与精神障碍神障碍(如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍化障碍)有关有关n短暂或发作性头晕则与系统疾病短暂或发作性头晕则与系统疾病(如贫血、如贫血、感染和发热、

8、低血容量、体位性低血压、感染和发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等糖尿病、药物副作用等)及环境及环境/调节变化调节变化(血压血压,体位变化体位变化)有关有关Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.抑郁焦虑状态抑郁焦虑状态头晕头晕,眩晕眩晕n持续时间长持续时间长,n伴随症候多伴随症候多躯体化症状躯体化症状,n受外界及情绪变化影响大受外界及情绪变化影响大,n患者愿意找到客观病因患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不

9、足颈椎病或供血不足n愿意穷尽检查和药物治疗愿意穷尽检查和药物治疗n应行精神状态评估。应行精神状态评估。神经科头晕门诊神经科头晕门诊200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:4365353例神经科头晕门诊患者的病因分析例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005仁济医院神经科头晕门诊：仁济医院神经科头晕门诊：14771477例连续患例连续患者的病因分析者的病因分析%BPPV精神精神系统疾病系统疾病VBIMD不明原因不明原因VN头晕和眩晕的原因头晕和眩晕的原因头晕和眩晕的常见原因头晕和眩晕的常见原因n良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕n精神源性精神

10、源性: 焦虑抑郁状态焦虑抑郁状态n系统性疾病系统性疾病(血压变化血压变化/药物影响药物影响/内科疾病内科疾病)n偏头痛性眩晕或头晕偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症偏头痛等位症)头晕和眩晕的少见原因头晕和眩晕的少见原因n中枢前庭性疾病中枢前庭性疾病(卒中卒中/脱髓鞘脱髓鞘/肿瘤肿瘤/炎症等炎症等)n美尼埃病美尼埃病n椎基底动脉椎基底动脉TIAn前庭神经前庭神经(元元)炎炎三、眩晕的分类三、眩晕的分类-系统性眩晕系统性眩晕定位诊断：定位诊断：n周围性眩晕（约为周围性眩晕（约为80%) 神经内科定位；前庭神经核以下神经内科定位；前庭神经核以下 耳鼻喉科定位：一般指内耳门以外耳鼻喉科定位：一般指内耳门

11、以外n中枢性眩晕（约为中枢性眩晕（约为20%） 神经内科：前庭核以上神经内科：前庭核以上(含核含核) 耳鼻喉科：内耳门以内耳鼻喉科：内耳门以内三、眩晕的分类三、眩晕的分类-系统性眩晕系统性眩晕1.中枢性眩晕：中枢性眩晕：椎基底动脉的血管病变椎基底动脉的血管病变多发性硬化多发性硬化(MS)偏头痛偏头痛(等位症等位症)小脑和脑干肿瘤小脑和脑干肿瘤中枢神经系统感染中枢神经系统感染图图2 0.5 T FLAIR（a）和质子密度（）和质子密度（b）加权成像）加权成像（a）小脑后下动脉供血区缺血引起的右下小脑半球）小脑后下动脉供血区缺血引起的右下小脑半球皮质和皮质下高强度信号；皮质和皮质下高强度信号；（b

12、）右侧椎动脉轻度高强度信号，提示血流缓慢或）右侧椎动脉轻度高强度信号，提示血流缓慢或无血流。左侧的流空信号是正常的。血管造影提示右无血流。左侧的流空信号是正常的。血管造影提示右侧椎动脉夹层分离侧椎动脉夹层分离患者男性患者男性32岁岁,眩晕复视眩晕复视1周周.查体查体:有眼有眼震震,核间性眼核间性眼肌麻痹肌麻痹.多发性硬多发性硬化特点化特点1.20-40岁岁,女性女性2.6-8%眩眩晕首发晕首发3.自发性自发性,位置性位置性,核核间性眼震间性眼震患者女性患者女性,24岁岁.主因眩晕主因眩晕,呕吐二天来呕吐二天来诊诊.查体查体:直立直立时向左倾倒时向左倾倒,指鼻时左侧指鼻时左侧偏指偏指. Romb

13、erg征征睁闭眼均向睁闭眼均向左倒左倒.余正常余正常.T2T1T1+T1T1+星形细胞瘤星形细胞瘤偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕n占偏头痛门诊中的占偏头痛门诊中的9%；n年发生率为年发生率为0.89%；n女：男女：男=1.5-5:1n表现：表现：可有先兆可有先兆(眩晕可为眩晕可为)，视症状，视症状，反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜静。静。持续持续1小时内，一般经过休息后或次日好转。小时内，一般经过休息后或次日好转。无或有明显头痛。无或有明显头痛。偏头痛形式的转变。偏头痛形式的转变。如何诊断下面的情况如何诊断下面的情况?n女性女性,45岁岁.

14、n发作性头晕发作性头晕/眩晕眩晕,伴脸红伴脸红,言语困难言语困难2月月n每次发作数分钟每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊无意识障碍，但轻度模糊n言语困难主要是表达上言语困难主要是表达上,找词困难找词困难n无脑血管病危险因素无脑血管病危险因素2、前庭周围性眩晕、前庭周围性眩晕n良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕n前庭神经炎前庭神经炎n梅尼埃病梅尼埃病n内听动脉缺血内听动脉缺血三、眩晕的分类三、眩晕的分类-系统性眩晕系统性眩晕1.头位变化时发作眩晕：头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发试验诱发2.发作时间特点发作时间特点: 数秒数秒-20s,多在多在10s以内以内,很少

15、很少40s；3.可有眼震可有眼震(水平或旋转水平或旋转)、少伴恶心呕吐、少伴恶心呕吐;4.位置变化到眩晕及眼震之前有位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期潜伏期5.眩晕的易疲劳性，自我好转性；眩晕的易疲劳性，自我好转性；6.无听力障碍、耳鸣及不稳感；无听力障碍、耳鸣及不稳感；7.无中枢症候；无中枢症候；8.听力检查及温度试验正常；听力检查及温度试验正常；A.良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕-耳石症耳石症3、BPPV的问诊技巧的问诊技巧n每每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间；晕或头晕的时间；n发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏

16、沉感；发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；n是否恐惧：卧床或起床；是否恐惧：卧床或起床；n头保持何位置能减少眩晕发生；头保持何位置能减少眩晕发生；n有无耳鸣及听力下降；有无耳鸣及听力下降；n症状容易疲劳否；症状容易疲劳否；n有无其他面部感觉障碍、复视等中枢症状。有无其他面部感觉障碍、复视等中枢症状。Dix-Hallpike检查Epley 手法复位后半规管后半规管BPPV的的快速手法复位方法快速手法复位方法Epley手法手法Archives Otolaryngol Head Neck Surgery, Vol 119, p452, 1993Semont复位手法Semont 手法复位后半规管后

17、半规管BPPV的的快速手法复位方法快速手法复位方法Semont方法方法上半规管上半规管BPPV的快速手法复位方法的快速手法复位方法以臀部为轴点，辅助患者快速坐起并继续向以臀部为轴点，辅助患者快速坐起并继续向前趴于治疗床上前趴于治疗床上左上半规管耳石左上半规管耳石向右坐转头，后向下倒向右坐转头，后向下倒水平半规管结石的治疗水平半规管结石的治疗Barbecue manoeuvre for H-BPPV (right ear)-GEOB.前庭神经元炎前庭神经元炎1924年年Nylen 命名，中老年发病较多。命名，中老年发病较多。病因病因-病毒感染病毒感染,能占到专科眩晕的能占到专科眩晕的3-10%部

18、位部位-前庭神经节或神经干前庭神经节或神经干前驱前驱-发作前多有上呼吸道感染史发作前多有上呼吸道感染史n突然发作眩晕，伴恶心呕吐，突然发作眩晕，伴恶心呕吐，n眩晕多在眩晕多在12周减弱，周减弱，34周缓解。周缓解。n可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指n不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候n温度试验一侧轻瘫或全瘫温度试验一侧轻瘫或全瘫C、梅尼埃病、梅尼埃病1861年法国年法国Mnire首先报道首先报道病因病因膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻

19、痹。表现：反复发作眩晕，每次数小时；表现：反复发作眩晕，每次数小时； 听力减退听力减退(随发作次数而明显随发作次数而明显) 耳鸣耳鸣 耳内闷胀感耳内闷胀感温度试验：半规管功能低下温度试验：半规管功能低下小脑前下动脉小脑前下动脉内听动脉内听动脉耳蜗动脉耳蜗动脉前庭动脉前庭动脉四、后循环缺血四、后循环缺血(PCI)与眩晕与眩晕2000年年 Caplan LR 后循环缺血后循环缺血（PCI） PCI的几项的几项重要认识重要认识1.PCI定义定义:指后循环的指后循环的TIA和脑梗死和脑梗死2.颈椎骨质增生不是颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。的主要病因。 血流速度快血流速度快= =VBIVBI？TCD

20、头晕头晕/ /眩晕眩晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年平均年龄龄77.6岁岁.未见两组有未见两组有放射学表现的差异放射学表现的差异,包括椎间包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此因此,没有

21、理由将颈椎检查没有理由将颈椎检查作为诊断作为诊断VBI的常规的常规. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因对对11081108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查普勒超声检查, ,发现发现: : 其中其中136136例有不明原因的后循环症状，也只有例有不明原因的后循环症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压；受压； 2828例出现转头时症状例出现转头时症状( (眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物

22、视物不清不清4), ECVA4), ECVA受压表现有受压表现有5 5例例( (无无1 1例为头晕例为头晕/ /眩晕眩晕) )； 在近在近972972例没有症状与例没有症状与108108例没有转头时出现症状的例没有转头时出现症状的后循环症状者间后循环症状者间,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(4.3%(4.3%对对7.4%)7.4%)颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61

23、：845-847目前所有的关于颈性眩晕的临床目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：研究存在以下三个缺陷：（1）无法证实诊断）无法证实诊断（2）缺乏特异性实验检查方法）缺乏特异性实验检查方法（3）无法解释有些患者有明显颈）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。晕却仅有中度疼痛。 目前对之研究有一定理论意义目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。却无实际临床相关性。3、后循环缺血、后循环缺血(PCI)与眩晕与眩晕PCI的几项的几项重要认识重要认识3. PCI的常见病因的常见病因-动脉粥样硬化动脉粥样硬化4.主要机制：栓塞

24、主要机制：栓塞(40%).5.虽然虽然头晕和眩晕头晕和眩晕是是PCI的常见表现的常见表现, 但但头晕和眩晕的头晕和眩晕的常见病因常见病因却并不是却并不是PCI;6.单纯头晕或眩晕者较少数是单纯头晕或眩晕者较少数是PCI5.后循环缺血后循环缺血(PCI)的诊断的诊断1.对头晕或眩晕为主诉对头晕或眩晕为主诉,要要Dix-Hallpick检查检查;2.对疑为对疑为PCI患者应行头患者应行头MRI,特别特别DWI检查检查,3.颈椎有关影像检查不是诊断颈椎有关影像检查不是诊断PCI的首选或重的首选或重要检查要检查,主要用于鉴别诊断主要用于鉴别诊断.4.CTAMRA或或DSA对颈部及颅内血管病变更对颈部及

25、颅内血管病变更有价值有价值,是判断是判断PCI的重要检查的重要检查.特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用n血压不高或偏低时；血压不高或偏低时；n血容量不足时；血容量不足时；n缺血早期；缺血早期；n后循环血管条件较差时；后循环血管条件较差时；n有后循环血管发育障碍；有后循环血管发育障碍；n可能存在颈内系统盗血时；可能存在颈内系统盗血时；DWIDWIT2T2DWIDWIDWIDWIT2T2T2T2小脑梗死小脑梗死MRACTCTCTMRADWIDWIDWIT2T2T2部分闭锁及小脑梗死部分闭锁及小脑梗死头晕头晕/眩晕患者的病史询问及思考眩晕患者的病史询问及思考n头晕头晕/

26、眩晕的详细描述眩晕的详细描述n确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？n有无意识障碍？有无意识障碍？n鉴别眩晕和非眩晕？鉴别眩晕和非眩晕？n如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？n诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？n晕的持续时间：数秒，分，时，日，月。晕的持续时间：数秒，分，时，日，月。n伴随的神经系统表现和全身表现伴随的神经系统表现和全身表现?n有无听力丧失，耳鸣有无听力丧失，耳鸣?n健康状况：三高，偏头痛？健康状况：三高，偏头痛？n目前用药情况？目前用药情况？五、头晕及眩

27、晕的诊断思路五、头晕及眩晕的诊断思路意识丧失意识丧失晕厥，癫痫，晕厥，癫痫，颅内病变颅内病变EKG，影像，影像真正眩晕真正眩晕不确定头晕不确定头晕老年人：老年失衡，体位血压，老年人：老年失衡，体位血压，EKG,心血管就诊心血管就诊青中年：精神性、偏头痛等位症青中年：精神性、偏头痛等位症CNS症状体征症状体征症状体征时程症状体征时程5-10分钟：分钟：VB-TIA持续：中枢性眩晕、持续：中枢性眩晕、MS体位诱发体位诱发Dix-Hallpike征征 BPPV听力减退听力减退耳鸣耳鸣前庭神经元炎前庭神经元炎听神经瘤听神经瘤近期上感，中近期上感，中耳炎耳炎迷路炎迷路炎美尼尔病美尼尔病是无是无是无无有有

28、无有无有无头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专家组，头晕诊断流程建议专家组，中华内科杂志中华内科杂志， 2009，第，第5期期头晕头晕/眩晕症状发生时眩晕症状发生时头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变增加增加BPPVBPPV：第一位第一位偏头痛偏头痛: :儿童，老人等位症，常见儿童，老人等位症，常见减少减少VBIVBI：PCI,PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现独表现颈性眩晕：颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识BPPV + 突发突发 1分钟分钟 老年多，姿势改变诱发老年多，姿势改变诱发 Meniere病病 + 逐渐逐渐 数小时数小时 耳内闷涨，耳鸣耳内闷涨，耳鸣 低频听力丧失低频听力丧失前庭神经炎前庭神经炎 - 逐渐逐渐数天数天-数周数周 50%发病前病毒感染发病前病