3-循环系统急症ppt课件

1、急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征（急性冠脉综合症（急性冠脉综合症ACSACS）概概 述述1 1ACSACS划分两大类划分两大类(1)(1)第一类：包括不稳定型心绞痛及非第一类：包括不稳定型心绞痛及非STST段段抬高性心肌梗死。非抬高性心肌梗死。非STST段抬高性心肌梗死的段抬高性心肌梗死的发病率高于发病率高于STST段抬高性心肌梗死，前者发病段抬高性心肌梗死，前者发病率为率为7575，后者发病率为，后者发病率为2525。非。非STST段抬高段抬高性心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白性心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。色血栓，血管腔未完全闭塞。临临 床床

2、 分分 类类1 1ACSACS划分两大类划分两大类（2 2第二类：为第二类：为STST段抬高性心肌梗死。其段抬高性心肌梗死。其血栓以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管血栓以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。腔完全闭塞。临临 床床 分分 类类临临 床床 分分 类类3 3ACSACS危险程度分类危险程度分类 ACSACS低危低危发作时发作时STST段抬段抬高高 1mm 1mm，胸痛胸痛 20 20 分钟，分钟，cTnIcTnI及及cTnTcTnT正常。正常。 ACSACS中危中危发作时发作时STST段抬段抬高高 1 mm 1 mm 1 mm，胸痛胸痛 20 20 分钟，分钟，cTnIcTn

3、I及及cTnTcTnT明显明显升高。升高。发病机理发病机理 此外，内皮功能受损，使前列环素此外，内皮功能受损，使前列环素(PGl2)(PGl2)及内皮舒张因子及内皮舒张因子(EDRF)(EDRF)释放减少，释放减少，血管紧张素血管紧张素(Ang)(Ang)生成增多，引起血管生成增多，引起血管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。收缩，血小板聚集，加速血栓形成。以缓解。以缓解。性心绞痛性心绞痛cTnTcTnT及及cTnIcTnI不升高。不升高。现现 场场 急急 救救开放静脉通路，氧气吸人，舌开放静脉通路，氧气吸人，舌A A：( (阿司匹林阿司匹林) ) 抑制凝血酶诱导抑制凝血酶诱导的血小板聚集。的血小

4、板聚集。现现 场场 急急 救救吗啡吗啡 5 10 mg 5 10 mg 肌注肌注吸氧吸氧 4 6 L/min 4 6 L/min 持续吸持续吸氧氧硝酸甘油硝酸甘油 510 mg + 5%G.S 510 mg + 5%G.S 250500 ml ivgtt250500 ml ivgtt阿司匹林阿司匹林 300 mg 300 mg 即刻嚼即刻嚼服服 因社区医院条件所限，因社区医院条件所限，ACS病人经病人经 现场急救处理后都应及时转院。现场急救处理后都应及时转院。概概 念念急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart (acute heart failure)failure)是指心脏在短期内是

5、指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和发生心肌收缩力明显降低和( (或或) )心室负荷突然增加，导心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。灌注不足的临床综合征。根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本

6、见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿。节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿。一、病因和发病机制：一、病因和发病机制： 任何突发的心脏解剖或功任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。均可引起急性左心衰竭。 一、病因和发病机制：一、病因和发病机制：1 1急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害 2 2急性压力负荷过重急性压力负荷过重 3 3急性容量负荷过重急性容量负荷过重4 4急性心室舒张受限急性心室舒张受限 二、临床表现二、临床表现1 1急性左心衰

7、竭的主要表现为急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于急性肺水肿。由于肺毛细血管压急骤升高，如超过肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然体交换。病人突然出现严重呼吸困难，呼吸浅快，出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达每分钟可达30304040次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤面色灰白，皮

8、肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。志模糊。二、临床表现二、临床表现四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断心源性心源性非心源性非心源性病史病史有基础心脏病有基础心脏病常无基础心脏病史常无基础心脏病史末梢末梢血运血运不良（四肢冷）不良（四肢冷）末梢灌注过多（四肢末梢灌注过多（四肢温暖）温暖）颈静脉充盈颈静脉充盈常怒张常怒张无无周围动脉搏动周围动脉搏动弱弱有力，宏大有力，宏大爆裂音爆裂音有（湿性）有（湿性）常无（如有为干性）常无（如有为干性）心电图表现心电图表现缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常正常或窦性心动过速正常或窦性心动过速胸

9、部胸部X线线沿肺门分布沿肺门分布外周分布外周分布肺毛细血管楔嵌压肺毛细血管楔嵌压18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg水肿液蛋白水肿液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.5非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别五、治五、治 疗疗五、治五、治 疗疗五、治五、治 疗疗五、治五、治 疗疗五、治五、治 疗疗五、治五、治 疗疗五、治五、治 疗疗五、治五、治 疗疗五、治五、治 疗疗1急救措施急救措施（6血管扩张剂选择原则：应用血管血管扩张剂选择原则：应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明用药

10、物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。等。 五、治五、治 疗疗1急救措施急救措施（6血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则： 硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin) ：主要扩张静：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。五、治五、治 疗疗1急救措施急救措施（6血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则： 硝普钠硝普钠(Sodium Nitroprusside)：直接作用于：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。强、起效快、

11、持续时间短。五、治五、治 疗疗1急救措施急救措施（6血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则： 酚妥拉明酚妥拉明(Phentolamine) ：a受体阻滞剂，受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。肿伴外周阻力增高的病人。五、治五、治 疗疗要时要时24h后可重复一次。后可重复一次。五、治五、治 疗疗1急救措施急救措施（8氨茶碱氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。常

12、用量肌力作用，改善呼吸困难。常用量250mg以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀释后缓慢释后缓慢(1015min)静脉注射，必要静脉注射，必要46h后可重复一后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。用。五、治五、治 疗疗1急救措施急救措施（9糖皮质激素：能解除支气管痉挛、糖皮质激素：能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对

13、急性肺水肿有一定治疗价值。常用地塞米急性肺水肿有一定治疗价值。常用地塞米松松510mg或氢化考的松或氢化考的松100200mg或甲或甲基强的松龙基强的松龙80160mg静脉注射或加入静脉注射或加入5葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。五、治五、治 疗疗五、治五、治 疗疗五、治五、治 疗疗（一下列情况应考虑转送（一下列情况应考虑转送1、病情能耐受转院过程前提条件）、病情能耐受转院过程前提条件）2、诱因祛除后好转不明显，需做较复杂的、诱因祛除后好转不明显，需做较复杂的 病因治疗者。病因治疗者。3、病因复杂或诊断不明者。、病因复杂或诊断不明者。（二途中注意事项（二途中注意事项1、半卧位或端坐位、

14、半卧位或端坐位2、持续吸氧、持续吸氧3、维持静脉通路，以便随时给药。、维持静脉通路，以便随时给药。高血压危象 高血压危象指动脉血压突然急剧升高高血压危象指动脉血压突然急剧升高 而引起的急性或迅速进展性靶器官损害，而引起的急性或迅速进展性靶器官损害， 可危及生命，迅速、有效的抗高血压治疗可危及生命，迅速、有效的抗高血压治疗 可改善其预后。可改善其预后。 高血压危象可分为高血压急症和高血高血压危象可分为高血压急症和高血 压次急症两类。压次急症两类。 高血压危象常因紧张、疲劳、冰冷、高血压危象常因紧张、疲劳、冰冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，造成全身小

15、动脉发生强烈痉挛，血压急剧造成全身小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、焦躁、眩晕、恶心、象发生时，出现头痛、焦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛以及伴有动脉痉挛(椎基动脉、颈内动脉、椎基动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器累及相应的靶器官缺血症状。官缺血症状。（一高血压急症（一高血压急症 指严重高血压伴急性靶器官损伤。指严重高血

16、压伴急性靶器官损伤。 如：主动脉夹层、急性心衰、如：主动脉夹层、急性心衰、ACS、 急性肾衰、视乳头水肿或脑卒中。急性肾衰、视乳头水肿或脑卒中。 这些患者的这些患者的DBP常超过常超过120130 mmHg, 需立即在严密监控下将血压降至安全范围需立即在严密监控下将血压降至安全范围 （160180 / 100110 mmHg）。）。1、常见症状：视力障碍、头痛、血尿及靶、常见症状：视力障碍、头痛、血尿及靶 器官损伤表现。器官损伤表现。2、靶器官损伤以中枢神经异常最常见，脑、靶器官损伤以中枢神经异常最常见，脑 梗死梗死24%），高血压脑病），高血压脑病16%），）， 颅内或蛛网膜下腔出血颅内或蛛

17、网膜下腔出血4%）。）。 其次为心血管并发症如急性心衰或其次为心血管并发症如急性心衰或 肺水肿肺水肿16%）、）、ACS12%）、自动）、自动 脉夹层脉夹层2%）。）。（二高血压次急症 急性、重度高血压，但不伴有急性靶 器官损害。患者通常无或仅有轻度的靶器 官损伤。包括： 1、较高的3级高血压 2、急进-恶化高血压 3、高血压伴视乳头水肿 4、进行性靶器官并发症 5、严重的围手术期高血压 高血压急症与高血压次急症得主要区别高血压急症与高血压次急症得主要区别在于是否伴靶器官损害，而非血压水平。在于是否伴靶器官损害，而非血压水平。 高血压急症与高血压次急症的治疗措施高血压急症与高血压次急症的治疗措

18、施不同，故诊断时应尽可能的加以区分，如难不同，故诊断时应尽可能的加以区分，如难以鉴别，一律按高血压急症处理。以鉴别，一律按高血压急症处理。 高血压危象占急诊室患者的高血压危象占急诊室患者的 1/4 ，而高，而高血压急症与高血压次急症的比例约血压急症与高血压次急症的比例约13。（一急救原则（一急救原则1、高血压急症、高血压急症 静脉给药，迅速降压，在静脉给药，迅速降压，在 1 小时内小时内 血压明显下降，但平均动脉压下降不血压明显下降，但平均动脉压下降不 要超过要超过25%。然后在。然后在 2 6 小时内使血小时内使血 压逐渐降到压逐渐降到 160/100 mmHg 。（一急救原则（一急救原则2

19、、高血压次急症、高血压次急症 在去除病因后，察看在去除病因后，察看 1530 min ，如，如 血压仍超过血压仍超过 180/120 mmHg ，则选用发挥，则选用发挥 作用较快的口服降压药。降压速度不宜太作用较快的口服降压药。降压速度不宜太 快，在数小时至快，在数小时至48小时内将血压控制在安小时内将血压控制在安 全范围全范围160180 / 100110 mmHg内。内。（二现场急救（二现场急救1、半卧位，必要时给与镇静剂。、半卧位，必要时给与镇静剂。2、明确和去除导致高血压危象的病因，、明确和去除导致高血压危象的病因， 了解靶器官功能情况。了解靶器官功能情况。3、吸氧、吸氧4、临时降压：

20、硝苯地平片、临时降压：硝苯地平片 10 mg 碾碎后舌碾碎后舌 下含服。但因其降压速度和幅度难下含服。但因其降压速度和幅度难 以控制，多不主张使用。以控制，多不主张使用。 （三急救措施（三急救措施1、迅速降压、迅速降压（1硝普钠硝普钠 为高血压急症时的首选药物，即刻为高血压急症时的首选药物，即刻 起效，停药后作用只能维持起效，停药后作用只能维持 12 min。 开始剂量为开始剂量为 0.25 g/(kg.min)，每，每 510 min 根据所测血压情况调整剂量，常根据所测血压情况调整剂量，常 用剂量为用剂量为 0.25 10 g/(kg.min)。硝普钠使用注意事项：硝普钠使用注意事项： 严

21、密监测血压严密监测血压 药物必须使用时临时配制，避光注药物必须使用时临时配制，避光注 射，一次配制的药物使用不得超过射，一次配制的药物使用不得超过 6小时，超过小时，超过6小时必须重新配置。小时必须重新配置。 持续使用不得超过持续使用不得超过72小时，以免发小时，以免发 生硫氰酸钠中毒。生硫氰酸钠中毒。（2硝酸甘油硝酸甘油 从从 10 g/min 起静脉注射，根据血起静脉注射，根据血 压调整剂量。压调整剂量。（3选择性选择性1 受体阻断剂受体阻断剂 乌拉地尔乌拉地尔uradipil）：具有外周和中枢）：具有外周和中枢 双重降压作用。双重降压作用。25 mg + 10ml生理盐生理盐 水，缓慢静

22、推，每隔水，缓慢静推，每隔 510 min 可重可重 复静推一次。复静推一次。 酚妥拉明：从酚妥拉明：从 0.1 mg/min 开场，根据血开场，根据血 压调整剂量。压调整剂量。2、不同临床类型的急救、不同临床类型的急救（1高血压脑病高血压脑病 首选硝普钠和呋塞米，必要时加用首选硝普钠和呋塞米，必要时加用 地塞米松。伴抽搐时给与地西泮。地塞米松。伴抽搐时给与地西泮。（2脑血管意外脑血管意外 不宜急剧降压。脑出血不宜急剧降压。脑出血SBP降至降至 150 mmHg 为宜；蛛网膜下腔出血降至为宜；蛛网膜下腔出血降至 140160 mmHg 即可；脑梗死不予降压即可；脑梗死不予降压 待病情稳定数日后

23、再将血压降至正常。待病情稳定数日后再将血压降至正常。 （3急性左心衰急性左心衰 选用硝酸甘油、呋塞米或硝普钠选用硝酸甘油、呋塞米或硝普钠（4ACS 硝酸甘油、硝酸甘油、ACEI、-受体阻滞剂受体阻滞剂 血压控制目标是：疼痛消失，血压控制目标是：疼痛消失， 舒张压舒张压 100 mmHg。（5主动脉夹层主动脉夹层 绝对卧床，吗啡止痛。绝对卧床，吗啡止痛。 硝普钠硝普钠 + -受体阻滞剂受体阻滞剂 30 min 内血压降至内血压降至 （100-110）/（60-70mmHg（6先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫 禁用硝普钠，避免使用呋塞米、利禁用硝普钠，避免使用呋塞米、利 血平和血平和 CCB钙通道阻滞

24、剂钙通道阻滞剂 ）。）。 若发生子痫，立即静注乌拉地尔和若发生子痫，立即静注乌拉地尔和 肌注地西泮。肌注地西泮。 当当 DBP 115 mmHg时，给与时，给与- 受体阻滞剂。受体阻滞剂。（7肾功能不全肾功能不全 血透。药物可选用呋塞米、血透。药物可选用呋塞米、CCB、 ACEI 及选择性及选择性1 受体阻断剂。受体阻断剂。（8嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 酚妥拉明或硝普钠，可加用酚妥拉明或硝普钠，可加用-受受 体阻滞剂，但不宜单独使用。体阻滞剂，但不宜单独使用。（一转送（一转送1、高血压次急症：可就地治疗。、高血压次急症：可就地治疗。2、高血压急症：在采取相应急救措施的同、高血压急症：在采取相应急救

25、措施的同 时迅速转院。时迅速转院。（二途中注意事项（二途中注意事项1、根据不同的病情选择适当的体位。、根据不同的病情选择适当的体位。2、保持呼吸道通畅和持续吸氧。、保持呼吸道通畅和持续吸氧。3、监测血压及生命体征。、监测血压及生命体征。4、开放静脉通道以备抢救之用。、开放静脉通道以备抢救之用。严重心律失常 严重心律失常指潜在致命性心律失常严重心律失常指潜在致命性心律失常（如（如SSS、高度、高度AVB、三度、三度AVB和致命和致命 性心律失常伴血流动力学障碍的心律性心律失常伴血流动力学障碍的心律 失常）失常）常见的严重心律失常类型包括：常见的严重心律失常类型包括：1、缓慢性心律失常、缓慢性心律

26、失常 SSS、高度、高度AVB、三度、三度AVB2、快速性心律失常、快速性心律失常（1室性早搏室性早搏（2阵发性心动过速室上性、室性）阵发性心动过速室上性、室性）（3扑动与颤动房扑、房颤、室扑、室颤）扑动与颤动房扑、房颤、室扑、室颤）1、SSS、高度、高度AVB、三度、三度AVB 表现表现 Adams-Stokes syndrome 治疗治疗 阿托品或异丙肾上腺素；阿托品或异丙肾上腺素； 心脏起搏。心脏起搏。2、室性早搏 对下列室性早搏应给与急诊处理：（1多源形性或成对性室性早搏（2连续出现3个及以上的室性早搏短阵速）（3室性早搏落在前一个心搏的T波上R-on-T） （4急性心肌梗死病初24小时内的室性早搏（5洋地黄中毒引起的室性早搏（6电解质紊乱低钾、低镁所致的室性早搏2、室性早搏