成人支气管哮喘诊断及规范化治疗课件

1、世界上大约有世界上大约有3亿哮喘病人亿哮喘病人全世界每年死于哮喘的全世界每年死于哮喘的病人有病人有18万之多万之多用于治疗哮喘病的费用已用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和超过肺结核和艾滋病的总和我国哮喘患者我国哮喘患者2000万万 1953-1-29-1995-5-8 变态反应学说变态反应学说支气管腔狭窄速发型哮喘反应微血管渗漏黏膜水肿分泌增多支气管平滑肌痉挛IAR：几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，1530分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常；LAR: 约在吸入变应原后6小时左右发病，持续时间长，可达数天；而且临床症重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。LAR是气道慢性炎症

2、反应的结果。炎症细胞在气道浸润和聚集，相互作用可以分泌炎症细胞在气道浸润和聚集，相互作用可以分泌50多种炎症介质和多种炎症介质和25种以上细种以上细胞因子；使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多。胞因子；使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多。组胺嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A）中性粒细胞趋化因子（NCF-A）LT等介质血栓素（TX）前列腺素（PG）血小板活化因子（PAF）哮喘发病机制：神经受体失衡学说哮喘发病机制：神经受体失衡学说肾上腺素能神经受体功能低下胆碱能神经M2受体血管活性常肽（VIP）受体肾上腺素能神经受体反应性增强胆碱能神经M1和M3受体亢进P物

3、质受体收缩气道平滑肌的受体收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体哮喘药物治疗的进展哮喘药物治疗的进展197519801985199019952000使用单一使用单一吸入器吸入器 吸入激素的基础上加用吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994支气管阻塞支气管阻塞炎症炎症气道重塑气道重塑大量使用短效大量使用短效 2受体激动剂受体激动剂害怕使用短效害怕使用短效 2受体激动剂受体激动剂1972年开始年开始吸入激素的吸入激素的治疗治疗缓解气道阻塞

4、症状缓解气道阻塞症状抑制及预防气道炎症的发展抑制及预防气道炎症的发展吸入抗胆碱药：异丙托溴胺吸入抗胆碱药：异丙托溴胺 (异丙阿托品）、噻托溴胺异丙阿托品）、噻托溴胺爱喘乐吸入剂爱喘乐吸入剂 20g/喷，喷， 2喷喷/次次 Bid吸入吸入GCS不良反应：声音嘶哑、咽部发痒、真菌性咽炎不良反应：声音嘶哑、咽部发痒、真菌性咽炎药物二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松低剂量中剂量200500 g200400 g100250g高剂量5001000g400800 g250500 g 1000 g 800 g 500 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA 2

5、008年)ICS+LABAICS+LABA比双倍剂量吸入激素比双倍剂量吸入激素显著增加哮喘无症状日显著增加哮喘无症状日051015202530351-45-89-1213-1617-2021-24周Salmeterol 50 ug + FP 100 ug bidFP 250 ug bid* *p0.014*p0.001Condemi et al. Ann Allergy Asthma Immunol ，1999FP, fluticasone propionateICS, inhaled corticosteroid无症状日增加的百分比 %吸入激素每年使用的数量（罐）吸入激素每年使用的数量（罐）

6、2.5哮喘死亡率（）哮喘死亡率（） 01234567891011122.001.51.00.5Suissa S et al. N Engl J Med 2000; 343: 3326 抗白三烯等介质的作用抗白三烯等介质的作用抗炎抗炎舒张支气管舒张支气管对于运动性哮喘有保护作用对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎过敏性鼻炎酮替酚酮替酚 (噻哌酮噻哌酮 ketotifen)，可逆转因反复使可逆转因反复使用用受体激动剂而下降的受体激动剂而下降的受体敏感性，对哮喘有受体敏感性，对哮喘有一定预防作用一定预防作用Global Initiative for AsthmaGlobal Initiative fo

7、r Asthma，2002 2002 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 2008 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 以上降级方案目前尚缺乏足够的循证医学支持以上降级方案目前尚缺乏足够的循证医学支持这些治疗方案的疗效与安全性这些治疗方案的疗效与安全性需要在临床上进一步研究需要在临床上进一步研究 Hay DWP.Chest 1997;111:35S-45S气道平滑肌气道平滑肌炎症细胞炎症细胞( (例如肥大细胞例如肥大细胞, , 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞) )气道上皮气道上皮感觉神经感觉神经(C-(C-纤维纤维) )半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯水肿水肿血管血管粘液分泌增加

8、粘液分泌增加降低粘液转运降低粘液转运嗜酸粒细胞流入气道嗜酸粒细胞流入气道释放阳离子蛋白释放阳离子蛋白, , 损伤上皮细胞损伤上皮细胞收缩收缩 和增殖和增殖 每天吸入糖皮质激素的剂量每天吸入糖皮质激素的剂量: 1444 g 933 g Pavord ID et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-190902468101214对照组对照组所有哮喘患者所有哮喘患者 持续哮喘患者持续哮喘患者48小时内小时内哮喘急性发作哮喘急性发作p0.02*p0.05*p0.02*即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯*与正常对照组