失眠障碍的西医治疗指南及中医治疗

失眠障碍的西医诊断治疗指南

及中医治疗心悟一、失眠障碍的流行病学2002年全球10个国家失眠流行病学研究(问卷调查)结果显示45.4％的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠[1]。2012年发表在《Lancet》上的评论性文章指出，睡眠障碍全球患病率为9%-15%。2015年3月中国医师协会等单位向社会公布了覆盖全国30个省、直辖市、自治区主要核心城市的“2015全国睡眠指数报告”显示：2014年22%的中国人存在严重的睡眠问题，而2015年这一比例上升为31.2%。SoldatosCR,AllaertFA，OhtaT,etal,Howdoindividualssleeparoundtheworld?Resultsfromasingle-daysurveyintencountries.SleepMed,2005,6:5-13二、失眠障碍的危害睡眠-觉醒障碍影响了美国近7千万民众，与睡眠-觉醒障碍有关的问题所造成的直接和间接成本损失被认为接近国内生产总值的1％，造成了严重的社会负担。三、失眠障碍和睡眠障碍的关系睡眠障碍失眠障碍睡眠量不正常以及睡眠中出现异常行为的表现,或者睡眠和觉醒的正常节律发生紊乱。指无法入睡或无法保持睡眠状态，导致睡眠不足。又称入睡和维持睡眠障碍，为各种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短、早醒及睡眠时间不足或质量差等。三、失眠障碍和睡眠障碍的关系ICSD-3分类睡眠障碍失眠障碍睡眠相关呼吸障碍中枢性过度嗜睡障碍昼夜节律睡眠-觉醒障碍异态睡眠睡眠相关运动障碍其他睡眠障碍ICSD-3DSM-5ICD-10失眠障碍失眠障碍非器质性失眠症睡眠相关呼吸障碍与呼吸相关的睡眠障碍睡眠-呼吸暂停（G）中枢性过度嗜睡障碍过度嗜睡障碍非器质性嗜睡症（F）过度睡眠障碍（G）昼夜节律睡眠-觉醒障碍昼夜节律睡眠-觉醒障碍非器质性睡眠-觉醒节律障碍（F）睡眠-觉醒节律障碍（G）异态睡眠异常睡眠睡行症（夜游症）睡惊症（夜惊症）梦魇睡眠相关运动障碍………睡眠障碍分类的平行比较：四、失眠障碍的诊断标准睡眠障碍有五种诊断标准ICSD（InternationalClassificationofSleepDisorders，睡眠障碍国际分类）DSM（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,精神障碍诊断与统计手册）ICD（internationalClassificationofdiseases，精神障碍诊断与统计手册）CCMD（中国精神障碍分类与诊断标准）

中国成人失眠诊断与治疗指南目前临床常用诊断标准为：ICSD-3、ICD-10、DSM-5四、失眠障碍的诊断标准ICSD-3失眠障碍包括1.慢性失眠障碍307.42（F51.01）包括：慢性失眠、原发性失眠、继发性失眠、共病性失眠、入睡和维持睡眠障碍、儿童行为性失眠症、入睡相关性障碍、设限性睡眠障碍。2.短期失眠障碍307.41（F51.02）别名：急性失眠、适应性失眠3.其他失眠障碍307.49（F51.09）1.慢性失眠障碍诊断标准：A-F均须具备A.主诉（满足至少一项）：1.入睡困难；2.睡眠维持困难；3.早醒；4.不能按时上床睡觉；5.没有父母或看护者的干预则无法入睡。B.日间症状（满足至少一项）：1.疲劳或全身不适；2.注意力、注意维持能力或记忆力减退；3.学习、工作和/或社交能力下降；4.情绪波动或易激惹；5.日间思睡；6.行为紊乱（如：多动、冲动、攻击）；7.兴趣、精力减退；8.容易出错/发生事故；9.睡眠过度关注或对睡眠状况不满意。C.睡眠问题非单纯为无睡眠条件（没有足够的时间睡眠）或睡眠环境不合适所致。D.睡眠障碍和相关日间症状每周至少发生3次。E.睡眠障碍和相关日间症状至少持续3个月。F.睡眠问题不能用其他睡眠障碍来更好地解释。ICSD-3失眠障碍诊断标准ICSD-3失眠障碍诊断标准2.短期失眠障碍诊断标准：同慢性失眠一样都存在睡眠问题主诉及日间症状，但睡眠障碍和相关日间症状持续时间不到3个月。3.其他失眠障碍当主诉入睡困难，睡眠维持困难，但不满足慢性失眠障碍和短期失眠障碍的全部诊断时，归为此处诊断。当然，因为它的非特异性，这个诊断要尽量少的使用。DSM-5:失眠障碍诊断标准诊断要点与ICSD-3基本相同，除了A-F，还包括：1.G:失眠不能归因于某种物质（例如：滥用的毒品、药物）的生理效应。H:共存的精神障碍和躯体疾病不能充分解释失眠的主诉。

但ICSD-3在疾病的基本特征中有提到，标准一致。2.急性和短期失眠（即症状持续少于3个月，但符合频率、强度、痛苦和/或损害的全部诊断标准）应被编码为其他特定的失眠障碍.（ICSD-3中是短期失眠障碍）3.共病性问题的观点基本一致，可独立或共病于精神障碍等。但DSM-5中特别指出，失眠障碍的诊断应该是在失眠足够严重或需要临床关注时，否则没有单独诊断的必要。DSM-5:失眠障碍诊断标准5.非恢复性失眠，即虽然有正常的睡眠时间，但却没有感觉休息好，没有恢复精力。这种情况如果单独出现，而且频率、持续时间、日间不适和功能损害均满足诊断标准的话，可诊断为其他特定的失眠障碍或未特定的失眠障碍。6.严重性的判定上基本一致，且均提到“arbitrary”。为了便于量化，主观入睡时间超过20-30min表示入睡困难；在入睡超过20-30min后的主观觉醒；早醒的判断上通常是认为比预期早至少30min，在总睡眠时间未达到6.5h之前。DSM-5虽未对年龄层分别说明，但也指出随着年龄增加，睡眠时间会减少，睡眠结构也会发生改变。ICD-10失眠障碍诊断标准诊断标准较上两种简略，诊断范围也相对宽些：①存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒；②睡眠紊乱每周至少3次，持续至少1个月；③日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；睡眠量/或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会和职业功能。病程标准为：持续时间为1个月及以上，有别于DSM-5和ICSD-3。四、常用的指南种类美国睡眠医学会（AASM）2010年：快眼动睡眠行为障碍的最佳实践治疗指南2008年：成人慢性失眠症评价和治疗指南2007年：昼夜节律睡眠障碍的临床评估和实践治疗指南2006年：阻塞性睡眠呼吸暂停药物治疗实践指南2006年：失眠症心理及行为治疗实践参数2003年：应用多导睡眠图描记评估失眠症指南美国国家卫生研究所（NIH）2005年：国家科学大会对成人慢性失眠症的表现及治疗声明中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组2012年：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组2012年：中国成人失眠诊断与治疗指南美国医师协会（ACP）2013年：成人阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗欧洲神经科学协会联盟（EFNS）2011年：神经系统疾病（退行性神经系统疾病和卒中）睡眠障碍诊治指南美国国立睡眠基金会（NSF,NationalSleepFoundation）2015年：睡眠时长推荐意见五、失眠障碍的治疗美国睡眠医学会（AASM）2010年：快眼动睡眠行为障碍的最佳实践治疗指南2008年：成人慢性失眠症评价和治疗指南2007年：昼夜节律睡眠障碍的临床评估和实践治疗指南2006年：阻塞性睡眠呼吸暂停药物治疗实践指南2006年：失眠症心理及行为治疗实践参数2003年：应用多导睡眠图描记评估失眠症指南美国国家卫生研究所（NIH）2005年：国家科学大会对成人慢性失眠症的表现及治疗声明中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组2012年：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组2012年：中国成人失眠诊断与治疗指南美国医师协会（ACP）2013年：成人阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗欧洲神经科学协会联盟（EFNS）2011年：神经系统疾病（退行性神经系统疾病和卒中）睡眠障碍诊治指南

五、失眠障碍的治疗1、心理治疗在条件允许的情况下，心理行为治疗应该是最先介入治疗的手段。美国睡眠医学会（AASM）指南提出，最初的治疗手段须至少包括一项行为干预。I级推荐：刺激控制、放松疗法、失眠的认知行为治（CBT-I）

II级推荐：睡眠限制、生物反馈治疗等。睡眠卫生通常需要结合其他疗法进行，单独对于慢性失眠的治疗作用尚缺乏足够的证据。五、失眠障碍的治疗2、药物治疗1）短期使用镇静催眠类药物，包括苯二氮卓类和非苯二氮卓类。五、失眠障碍的治疗2）褪黑素及褪黑素受体激动剂药物褪黑素褪黑素受体激动剂：如雷美尔通（特异性褪黑激素1型和2型受体激动剂）、特斯美拉尔通（选择性褪黑素受体激动剂）、阿戈美拉汀(MT1和MT2受体激动剂、5-HT2c受体拮抗剂）长期使用对褪黑素内源性褪黑素分泌及机体生理功能的影响仍不明，需要大样本对照及长期研究五、失眠障碍的治疗3）小剂量使用具有镇静作用的抗抑郁药物尤其是对共病有焦虑/抑郁的患者，药物如：曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平。此类药物单独适用的疗效证据相对较低，而且这些药物对于个体而言没有哪种是更推荐使用的，个体差异性较大，通常都是结合既往用药史和其他伴随症状来考虑选择药物。当然，当重度抑郁共病失眠症的时候小剂量抗抑郁药物是不适合的。五、失眠障碍的治疗

4）若效果不佳，可①和③联合使用。5）其它具有催眠作用的药物，如：抗癫痫药（加巴喷丁、噻加宾）和非典型抗精神病药（喹硫平、奥氮平）。

当然这些药物往往仅适用于能得益于此类药物的主要作用和镇静作用的共病性失眠患者。疗效的证据也是相对不足的。五、失眠障碍的治疗3.联合治疗药物治疗为失眠的主要治疗手段，但是如果药物治疗不能很好的达到治疗目标，一定考虑到联合心理行为治疗。美国AASM失眠治疗指南与中国成人失眠治疗指南比较中国美国1.心理行为治疗1.心理行为治疗2.BZRAs2.短期使用BZRAs或ramelteon3.褪黑素和褪黑素受体激动剂3.BZRAs或ramelteon4.抗抑郁药物4.小剂量具有催眠作用的抗抑郁药物5.综合干预5.BZRAs联合AD6.传统中医学治疗6.加巴喷丁、噻加宾、喹硫平、奥氮平-7.联合治疗六、失眠障碍的中医治疗心悟1、病因病机情志所伤，肝郁气滞化火耗阴潮热口干阳亢头晕头胀动风眩晕手抖痰郁胸闷苔腻郁郁不欢心烦急躁六、失眠障碍的中医治疗心悟总之，本病多虚实夹杂，本虚标实久病体虚，禀赋不足肾虚心脾两虚六、失眠障碍的中医治疗心悟2、治疗原则：急则治其标，缓则治其本疏肝柴胡疏肝散清肝丹栀逍遥散平肝天麻钩藤饮熄肝镇肝熄风汤养肝酸枣仁汤化痰开郁黄连温胆汤肾虚阳虚-知柏地黄丸阴虚-六味地黄丸心肝脾虚归脾汤六、失眠障碍的