教学查房记录模板(共3页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上教学查房记录科室急诊科查房人姓名及职称袁戈主治医师查房时间参加人员一般情况住 院 号： 患者姓名：锁银早性 别： 男 年 龄：42 岁 床 号：22 床查 房内 容简要病史特点：患者，男性，42岁，因"反复头痛1+年，加重1天"于2013年08月07日由急诊以“头痛原因”收入院。1+年来多次就诊于杭州、成都等医院住院检查治疗，查颅脑CT或RMI、血管造影、脑电图、穿刺术等检查均未见异常，未发现器质病变，疼痛症状进行性加重，频发。入院症见：发作性头痛，日发作3-5次不等，夜间较多，疼痛以枕后部为主，呈电刺激样放射痛，放射延头部两侧至双侧眼眶痛，发作时

2、疼痛时间1小时左右可自行缓解，或服止痛药后可提前缓解，发作时可伴恶心、欲呕、汗出，无头晕、视物旋转，无耳鸣、听力下降，无偏瘫、失语等症，病来精神纳眠差，大便偏干，小便正常。患者既往体健，2001年因脾肿大于“威宁县人民医院”行脾切除术，术后好转出院，现左侧腹有一约10cm直角形陈旧性疤痕。体查：P72次/分，R20次/分，BP128/78mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动灵活，无眼震，双侧额纹对称，双鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力无增减，共济运动尚正常，双侧痛触觉对称，病理征未引出。脑膜刺激征(-)。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧腹

3、可见长约10cm的呈直角的手术疤痕，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛。辅查：随机血糖L；心电图：1.窦性心律HR72次/分；2.电轴不偏。头颅CT、颈椎片、胸片均未见明显异常，血常规、凝血四项、肝炎标志物等未见异常，生化回示血脂偏高，余无特殊。病因病机：中医：头痛之病因多端，但不外乎外感和内伤两大类。盖头为“渚阳之会”，“清阳之府”，又为髓海所在，凡五脏精华之血，六府清阳之气，皆上注于头，故六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳，或内伤诸疾，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可发生头痛。诚如医碥.头痛说：“头为清明之分，外而六淫之邪气相侵，内而六府经脉之邪气上逆，皆能乱其清气

4、，相搏击致痛，须分内外病虚实”。病因病机：西医：引起头痛的病因颇多，大致可分为原发性和继发性两大类。前者不能归因于某一确切病因，也可称为特发性头痛，常见如偏头痛、紧张性头痛；后者病因可涉及各种颅内病变如脑血管疾病、颅内肿瘤、感染、外伤等。头痛发病机制复杂，主要是颅内、外痛觉敏感结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起。头痛发生机制涉及多个方面，机械、化学、生物刺激和体内生化改变作用颅内、外痛觉敏感结构均可引起头痛。主要有1）颅内痛觉敏感组织受压、牵拉和移位；2）颅内、外动脉扩张；3）颅内炎症和出血刺激痛觉敏感组织；4）头颅不肌肉持续收缩压迫痛觉神经末梢，同时造成肌肉缺血，

5、致痛物质积蓄，均可血管舒张性疼痛。5）神经的炎症或受压均可导致相应的神经痛；6）头部牵涉性痛；7）精神性头痛（心内性头痛）。诊断中医诊断：头痛- 肝阳上亢西医诊断：1、头痛原因：原发性丛集性头痛 2、脾切除术后 3、高脂血症诊断依据中医辨病辨证依据：患者以"头痛"为主要表现，属中医"头痛"范畴，患者中年，平素烦躁易怒，则肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清窍，清阳不升，清窍失养，不通则痛，故头痛，综见症、舌、脉，当辨为肝阳上亢之证。西医诊断依据： 1、患者中年男性，因"反复头痛1+年，加重1天"入院。入院症见：发作性头痛，日发作3-5次不等

6、，夜间较多，疼痛以枕后部为主，呈电刺激样放射痛，放射延头部两侧至双侧眼眶痛，发作时疼痛时间1小时左右可自行缓解，或服止痛药后可提前缓解，发作时可伴恶心、欲呕、汗出，无头晕、视物旋转，无耳鸣、听力下降，无偏瘫、失语等症，病来精神纳眠差，大便偏干，小便正常。 2、患者既往体健，2001年因脾肿大于“威宁县人民医院”行脾切除术，术后好转出院，现左侧腹有一约10cm直角形陈旧性疤痕。 3、体查：P72次/分，R20次/分，BP128/78mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动灵活，无眼震，双侧额纹对称，双鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力无增减，共济运动尚正

7、常，双侧痛触觉对称，病理征未引出。脑膜刺激征(-)。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧腹可见长约10cm的呈直角的手术疤痕，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛。 4、辅查：随机血糖L；心电图：1.窦性心律HR72次/分；2.电轴不偏。头颅CT、胸片、颈椎片均未见明显异常。$鉴别诊断中医鉴别诊断：患者以头痛为主症为主要表现，无异常叫声、口吐涎沫、四肢抽搐；无角弓反张，肢体冰冷汗出，故可与痫证、痉证、厥证相鉴别。 西医鉴别诊断：患者以头痛为主要表现，无恶心、欲吐，眩晕等症，故可与美尼尔氏综合征相鉴别。 治疗中医治疗：中药内服以平肝潜阳、疏风清热为治则。予天麻钩藤饮加减。拟方如下：

8、天麻20g 钩藤20g 桃仁15g 红花15g 炙甘草6g 川芎15g 白芷10g 藁本6g 蔓荆子10g 地龙20g 龙胆草9g 黄芩g 栀子15g 菊花20g 生石膏10g 3剂 水煎服 日一剂 予普通针刺百会、神庭、印堂、大椎、四神聪，双侧太阳、风池、睛明、列缺、合谷、中渚、天柱、完骨、头维、角孙、直率（共30穴）以益气活血，舒筋通络。药棒穴位按摩双侧列缺、风池（共4穴）以益气活血通络；中药热奄包治疗颈部加以艾灸治疗以活血化瘀通络止痛。中药热奄包处方如下： 苏木30g 艾叶30g 羌活30g 透骨草30g 泽兰30g 防风30g 伸筋草30g 制川乌30g 当归30g 川芎30g 威灵仙30g 路路通30g 红花20g 川牛膝30g 制草乌30g 木瓜30g 6付，水煎外用 每日一剂 西医治疗：予丹参川芎嗪活血化瘀止痛，脑蛋白水解物保护大脑，改善循环。予泼尼松联合丙戊酸钠预防性治疗神经性头痛，以泮托拉唑静滴及雷尼替丁口服抑酸保护胃粘膜，减少泼尼松对胃肠道的副作用等治疗。研究进展暂无提问头痛处理原则头痛处理原则包括病因治疗、对症治疗和预防治疗。对病因明确的病例应尽早去除病因，如颅内感染应