护理文档的规范书写与归档管理

1、护理文档的规范书写与归档管护理文档的规范书写与归档管理理 护理部层面： 1、中长期发展规划？年度工作计划？计划完成情况？ 2、与相关科室及职能部门联席会议制度？记录？ 3、各级护理人员资质审核规定、程序？培训、准入的相关记录？ 科室层面： 1、去年的工作总结及今年的工作计划？ 2、新入科人员的岗前培训记录？ 3、科室绩效考核方案？护理人员是否知晓？请提供去年3月份及今年3月份的排班表、绩效分配明细表。 假如医院正在接受检查，您能否迅速提供以下资料：假如医院正在接受检查，您能否迅速提供以下资料： 如果不能提供，什么原因？未做？未保存？ 如果均能够提供，是否规范？经得起验证？ 由此可见，规范护理文

2、档的管理非常重要！由此可见，规范护理文档的管理非常重要！3 一、常用护理文档的书写技巧一、常用护理文档的书写技巧 二二、护理、护理文档的归档整理文档的归档整理主要内容主要内容4一、一、常用护理文档的书写技巧常用护理文档的书写技巧5（一）常用护理文档的种类（一）常用护理文档的种类 工作计划、工作总结、方案、工作计划、工作总结、方案、 申请书、申请书、 会议记录、会议纪要、通知、主持词、通报、报会议记录、会议纪要、通知、主持词、通报、报告告 6 （二）常用护理文档的格式（二）常用护理文档的格式 1 1、格式要统一、格式要统一例：我院公文常用格式及基本要求例：我院公文常用格式及基本要求 标题：用宋体

3、或方正小标宋简体，字号为小二，加粗；标题：用宋体或方正小标宋简体，字号为小二，加粗； 正文：为仿宋，字号为三号或小三号；正文：为仿宋，字号为三号或小三号； 正文中的一级标题用黑体，二级及以下小标题用正文中的一级标题用黑体，二级及以下小标题用 仿宋即可。仿宋即可。 禁用：斜体、下划线等禁用：斜体、下划线等 纸张：纸张： 示例示例 （二）常用护理文档书写的要求（二）常用护理文档书写的要求 2、字、词要符合要求、字、词要符合要求 字字：不用错字、别字，包括不用胡乱简化地字。 词词：不要生造词头，用书面语，不用口语。禁用世俗新语，如 “我紧张你”、“很给力”、“羡慕妒忌恨”等。 要用专业术语要用专业术

4、语：如恶心（干约？）3、按照评审要求书写 三甲要求： 5.1.4.4【C】级条款：修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。 护理部执行流程：四个委员会 （二）常用护理文档书写的要求（二）常用护理文档书写的要求3、按照评审要求书写JCI要求：更规范、更科学、要有据可依（警示标识） 每个文件都要有标题、发布日期、编辑修订日期、页数、签署或审核人。 相关部门及人员反复讨论、试行，确保执行度； 制度、表单、预案示例： 院级层面医嘱制度； 部门层面住院患者压疮防范管理制度； 临床使用表单示例； 检查表示例； 患者走失预案 （二）常用护理文档书写的要求（二）常用护理文档书写的要求

5、（三）工作计划、总结的制定与（三）工作计划、总结的制定与 书写技巧书写技巧11 （1 1）标题（名称）标题（名称）如：如：科科年护理工作计划。年护理工作计划。（2 2）正文）正文 前言：是计划的开头部分，简明扼要表达出制定计划的背景、依据、目的、意义等，可写简短的一段前言：是计划的开头部分，简明扼要表达出制定计划的背景、依据、目的、意义等，可写简短的一段或两段。或两段。1 1、工作计划的书写格式、工作计划的书写格式12 主体：要逐一列出准备开展的工作，并提出目标、方法、措施、要求等，主体：要逐一列出准备开展的工作，并提出目标、方法、措施、要求等，也就是做什么、怎么做、做到也就是做什么、怎么做、

6、做到什么程度什么程度。由于内容繁多，需要分层、分条撰写。由于内容繁多，需要分层、分条撰写。结尾：结尾可以用来提出希望、明确执行要求等，也可以在条款之后就结束全文，不写专门的结尾部分结尾：结尾可以用来提出希望、明确执行要求等，也可以在条款之后就结束全文，不写专门的结尾部分。（3 3）最后写落款和日期。）最后写落款和日期。1 1、工作计划的书写格式、工作计划的书写格式13临床科室护理工作计划的书写要点临床科室护理工作计划的书写要点p护理专业发展的趋势和现状 p医院和护理部的发展规划、目标等p去年工作中存在的问题，需持续改进的工作p今年医疗工作的重点p科室护理人员共同讨论、制定 计划制定的基本步骤方

7、法计划制定的基本步骤方法SMART原则原则计划制定要符合SMART原则 S （Specific）具体的 M（ Measurable ）可衡量的 A（ Attainable） 可实现的 R（ Relevant）相关的 T（ Time Base）有时间限制的15计划要切实可行，用数据说话计划要切实可行，用数据说话不可衡量的因素不可衡量的因素可衡量的因素可衡量的因素提高护理服务满意度本年度护理服务满意度调查由90%提升到95%加强科室护士的专科护士培训年度内选派3名护士参加国家级及省级专科护士培训规范临床带教，合理安排教学时间遴选1名总带教老师负责实习护士管理，带教实行“一对一”带教，每周组织1次理

8、论授课，每月组织1次护理查房示例：示例： 护理部年度计划护理部年度计划 护理部每月计划护理部每月计划 护理部年度工作计划完成情况分析护理部年度工作计划完成情况分析 临床科室年度计划临床科室年度计划1 1、2 2 护士长周计划及日程序护士长周计划及日程序1 1、2 2163 3、工作总结的书写格式、工作总结的书写格式 （1 1）标题）标题 总结的标题有多种形式，最常见的是由单位名称、时间、主要内容、文种组成。总结的标题有多种形式，最常见的是由单位名称、时间、主要内容、文种组成。 如如: :护理部护理部20132013年工作年工作总结总结（2 2）正文）正文 开头：主要用来概述基本情况，要简明扼要

9、。开头：主要用来概述基本情况，要简明扼要。 主体：包括成绩和做法、经验和教训等方面。这部分篇幅大主体：包括成绩和做法、经验和教训等方面。这部分篇幅大 、内容多，要特别注意层次分明、条理清、内容多，要特别注意层次分明、条理清楚、用数据说话。楚、用数据说话。 173 3、工作总结的书写格式、工作总结的书写格式 结尾：结尾：结尾是正文的收束，应在总结经验教训的基础上，提出今后的方向、任务和措施等。这段内容要与开头相照应，篇幅不应过长。 有些总结在主体部分已将这些内容表达过了，就不必再写结尾。 强调：写你所做的、做你所写的强调：写你所做的、做你所写的18示例示例 我院职能部门总结书写格式：我院职能部门

10、总结书写格式： 科 年工作总结一、基本工作（日常工作量）。二、重点工作。三、亮点工作。四、建章立制。五、获得的荣誉（包括个人荣誉）。六、存在的不足。 护理部总结 科室总结4、学术性总结、汇报的书写格式、学术性总结、汇报的书写格式无固定模式，把主要收获及拟开展工作写清楚。简要格式：无固定模式，把主要收获及拟开展工作写清楚。简要格式：1 1、标题：、标题：2 2、正文：、正文：表明感谢、时间段、参加会议名称或进修医院、主要收获或感悟等3 3、下一步计划或拟开展的工作：、下一步计划或拟开展的工作：结合本专业科室工作情况4 4、署名、日期：、署名、日期：手签字 （示例（示例1 1）（示例）（示例2 2

11、） 要求：护士长要审核签字，协助落实要求：护士长要审核签字，协助落实20 二、二、护理文档的规范整理护理文档的规范整理21（一）护理文档的收集（一）护理文档的收集方法方法 1 1、平时收集，即平时将某次会议或处理某件事、解决某个问题所形成的文字材料收集起来。 2 2、年终收集，即年终要把本科室全部文件材料收集起来，存入档案盒或档案袋中。22（一）护理文档的收集（一）护理文档的收集方法方法 1、办理完毕随时收； 2、会议文件及时收； 3、常用文件定时收； 4、人员变动提前收； 5、珍贵文件跟踪收； 6、盖章之时立即收； 7、制度约束按时收； 8、责任到头督促收； 9、整理之前全面收； 10、发现

12、不齐反复收。23（二）护理文档的分类（二）护理文档的分类1、第一类第一类：汇编成册汇编成册如：医院规章制度、护理常规、临床护理实践指南等，目前用的资料直接放于对应档案盒中存档要求：存档要求：旧版的放于资料橱内，体现出持续改进成册资料需盖科室章盖科室章24（二）护理文档的分类（二）护理文档的分类2 2、第二类：资料夹或插页文件夹的资料、第二类：资料夹或插页文件夹的资料便于随时查阅、学习，不断补充、完善即可，如：科室人员组织架构图；科室人员组织架构图；护士花名册；护士花名册；个人技术档案；个人技术档案；医院发放的文件（医院相关制度、岗位职责等）、医院发放的文件（医院相关制度、岗位职责等）、药物说明

13、书；药物说明书； 等等等等25（二）护理文档的分类（二）护理文档的分类3 3、第三类：需整理、装订及存档的资料、第三类：需整理、装订及存档的资料: : 三甲期间准备的资料示例三甲期间准备的资料示例 JCI JCI期间准备的资料示例：期间准备的资料示例： 临床科室准备资料清单临床科室准备资料清单 科室准备资料模版科室准备资料模版 文件夹标签模板文件夹标签模板 文件夹目录文件夹目录 行政后勤资料清单行政后勤资料清单27 标准目录标准目录 检索目录检索目录 （三）建立卷内目录（三）建立卷内目录28（四）文档的装订及书写卷皮（四）文档的装订及书写卷皮封面：封面：名称：名称：排班表、试卷、各种会议记录

14、时间时间: :年、月、科室科室29 （五）护理文档的整理与存档（五）护理文档的整理与存档档案盒：档案盒：牛皮纸档案盒，牛皮纸档案盒，5cm,35cm,3cm，1 1元个元个侧面贴上名称侧面贴上名称档案袋：档案袋：写上名称，用于存放各种试卷、满意度调查表等写上名称，用于存放各种试卷、满意度调查表等30塑料档案盒塑料档案盒：存放日常翻阅的资料整齐美观整齐美观便于存取便于存取按照评审标准准备资料 案例：案例：5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 【B】符合“C”，并在实施专科

15、护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 （2006.3）（2008.7） （2011.8） 【A】符合“B”，并1.专科护理落实好。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 （PVP护理常规） 强调强调：所收治的任何一个病种均要有护理常规32医院档案室存放的支撑三甲标准材料盒医院档案室存放的支撑三甲标准材料盒33医院档案室存放的支撑三甲标准的材料医院档案室存放的支撑三甲标准的材料个人技术档案存放个人技术档案存放35（五）护理文档的整理与存档（五）护理文档的整理与存档 整理存档的工作流程整理存档的工作流程 整理存档的录像整理存档的录像（五）护理文档的整理与存档（五）护理文档的整

16、理与存档护理文档保存的类别及年限：护理文档保存的类别及年限：第一类：第一类：永久性保存，如护理不良事件、科务会记录、护士长例会传达提纲、全院护士大会、各委员会会议资料等；第二类：第二类：保存三十年，如工作计划、工作总结、上级指令性任务、护理质控、请示批示、护士长外出参会审批等；第三类第三类：保存十年，如各级各类护理人员培训资料（岗前培训、护士长培训、护理培训师培训、培养期培训、院内专科护士培训及考核资料）。以以JCI评审为契机，医院加大了对人力资源管理信息化的建设力度，开发了基于评审为契机，医院加大了对人力资源管理信息化的建设力度，开发了基于JCI标准的员工技术档案及分级授权管理系标准的员工技

17、术档案及分级授权管理系统、绩效考核管理系统。统、绩效考核管理系统。员工技术档案及分级授权管理系统员工技术档案及分级授权管理系统（六）护理档案（六）护理档案信息化管理（信息化管理（人力资源管理人力资源管理）37排班系统、考勤系统、夜班费统计系统排班系统、考勤系统、夜班费统计系统（六）护理档案（六）护理档案信息化管理（信息化管理（人力资源管理人力资源管理）38护士执业证书及在国家卫计委网站上的认证结果护士执业证书及在国家卫计委网站上的认证结果资质认证资质认证（六）护理档案（六）护理档案信息化管理（信息化管理（人力资源管理人力资源管理）39 运用护理人员信息管理系统，实现科室与个人各种信息查询、维护、汇总、分析，节约护理人力，提高工作效率（六）护理档案信息化管理（六）护理档案信息化管理人员的管理人员的管理人员的管理人员的管理人员的管理 通过网站传递护理信息护理