1例低体重儿同种异体肾移植的手术配合

1、1例低体重儿同种异体肾移植的手术配合?44?中国实用护理杂志2007年11月11日第23卷第11期中旬版ChinJPraeNurs,November11tII2007,V0l_23,N0.11B1例低体重儿回种异体肾移植的手术配合业萍肾移植已经被认为是治疗儿童终末期肾病较理想的方法【J1,但国内病例仍较少.我院于2005年9月行儿童同种异体肾移植手术1例,获得成功,该患儿迄今已存活近2年,是目前接受肾移植手术体质量较轻的患儿之一,现报道如下.病例介绍患儿,女,1O岁,体质量18.5kg.2005年4月收入我院肾内科,诊断为"慢性肾功能衰竭,尿毒症期,先天性孤立肾",行血液透

2、析治疗.手术前测群体反应性抗体(PRA)I,II类均阴性,淋巴毒性试验7.5%.供肾者为成人,供受双方血型相同.于2005年9月行同种异体肾移植术,供肾热缺血时间4.5min,冷缺血时间7h.手术获得成功,患儿迄今已存活近2年.护理一,术前准备1.术前访视.术前1d访视家长及患儿;了解病情;参加术前讨论.2.特殊物品准备.儿童手术器械比成人手术器械要求精细,严格,根据手术方式,按千克体质量备齐相应的手术器械与材料.如无损伤血管吻合器械,吻合线,阻断钳,自动拉钩,双"J,'管,O的离体肾保养液,O.9%无菌冰盐水,纱布缝制的肾袋1个等.3.环境准备.手术在净化层流手术室进行,手

3、术开始前30min打开层流净化系统,保持室温2O25,相对湿度50%-60%.二,手术配合1.取肾的配合.良好的供肾保护是手术成功的主要因素之一,而尽量缩短热缺血和冷缺血时间是获得高质量供肾的关键.找到供体双肾动脉开口,即插管并开始肾灌注,至肾静脉流出液澄清,肾实质变白为止.将灌注完毕的离体肾立即装入盛有4灌注液的无菌容器内,封口后装入保温冰箱,箱内填满无菌冰屑快速运输回院.2.修肾的配合.供肾到达手术室后,立即配合医生对其进行修整,同时进行再次灌注.分离肾动脉,静脉,输尿管,将修整好的肾脏置于肾袋中.肾袋为双层纱布制成,双层纱布之间放无菌冰屑以维持低温,为供受体吻合做好准备.3.植肾的配合.

4、(1)巡回护士配合.患儿取仰卧位.右髂作者单位:210008南京医科大学附属南京儿童医院手术室?个案护理?部垫高,建立静脉通路后配合麻醉师进行全麻下气管插管,动,静脉穿刺置管,以确保术中静脉通路的畅通和动脉测压.建立多项全程生命体征监测,密切观察其指标变化,随时与手术医生,麻醉师联系.动,静脉开放前,适当加快输血,输液速度,以保证开放后有比较高的,稳定的血压,使供肾有效地血液灌注,此时静脉推注甲泼尼龙8Omg+0.9%氯化钠1Ol11l和呋塞米60mg40.9%氯化钠1Oml,手术后期静脉推注泰必欣1g+0.9%氯化钠2Ol11l,认真做好各项护理记录.(2)洗手护士配合.洗手护士常规消毒铺巾

5、,贴切口保护膜,采用右腰部至耻前弧形切口,游离好髂总动脉,髂外静脉后.供肾静脉与患儿髂外静脉用6-0Prolene线行端侧吻合.因患儿髂内动脉较细,我们选用了供肾动脉与受者髂总动脉用6-oProlene线行端侧吻合,在血管吻合过程中,不断将04oC冰屑放入肾袋,保持供肾低温.吻合完毕,剪开肾袋,用常温生理盐水冲洗移植肾,进行试开放,检查动,静脉吻合口无漏血后,给予恢复供肾血流,见供肾立即红润,开放血流4min,有尿液排出.重建尿路,输尿管与膀胱改良John'S吻合并留置双"J"管1根做内支架引流.吻合完毕,放置引流管.体会1.护士培训与调配.儿童肾移植手术对器械,物

6、品,设备要求高,牵涉面广,地点变动大,环节多,责任重,要求训练有素,反应敏捷的护士参加手术.我们配备了洗手护士2名,巡回护士3名.选派胆大心细的护士参加采肾组,以保证复杂条件下的应变能力.肾移植手术从取肾,修肾到植肾是一个紧密配合,协作的过程,医护人员应该保证在最短的时间内完成.经过精心准备,我们仅用3h就完成了这例同种异体肾移植手术.2.儿童肾移植与成人肾移植的不同点.儿童患者选择术式比成人复杂,首先患儿体质量轻,体表面积小,常规的下腹部切口在髂窝植肾困难.本例采用右腰部至耻前弧形切口,其次是患儿的髂血管表浅,游离时易损伤,而且髂血管较成人细,要将2条粗细相差很大,不相匹配的血管天衣无缝地吻

7、合在一起,术中需要医护人员密切配合,协调有序,认真细致地完成每一项操作,才能攻克难关.我们选用供肾动脉和髂总动脉吻合,手术较顺利.3.建立可靠的动,静脉通道.因患儿瘦小,我们选择了锁骨上静脉和左下肢大隐静脉穿刺置管,确保静脉畅通.手术前因患儿血液透析的需要,做过左前臂动静脉瘘口成型术,为避免引起血栓,选择右上肢行桡动脉穿刺置管测压.由于患儿体中国实用护理杂志2007年11月11日第23卷第11期中旬版ChinJPracNurs,November1lth2007,V01.23,No.11B?45?质量轻加上长期的血液透析,使得心肺功能极差,液体输入过快或过量都可以引起心衰和肺水肿,术中应密切观察

8、生命体征和出入量的变化,并及时向手术医师报告,同时为了保证移植肾的泌尿,必须维持患儿的血压高于正常血压2O一3OmmHg(1mmHs=O.133kPa),因此术中适度控制输液,输血的时机和总量非常重要.4.器械护士应熟练掌握手术步骤和方法.物品放置有序,准确无误传递所需的器械,缝合针,线,每个动作做到及时,迅速,快捷.在吻合动,静脉血管时,应用淡肝素液边冲边缝,以免血液凝固或模糊手术野,并随时协助吸引.儿童肾移植手术属特殊手术,术中需要多方面的协作,器械护士要有高度的责任心,精湛的护理技能和良好的素质.5.重视患儿及家长的心理护理.患儿由于年龄小,长期患病,血液透析,身体状况差,心理承受能力降

9、低,对疾病产生恐惧,害怕,担忧,甚至绝望.家长一方面期待肾移植,同时又担心手术失败及排斥反应的发生.表现出慌乱失措.针对上述情况,手术前1d护士应到病房访视患儿及家长,了解患儿的疴隋和身体状况.向其介绍手术及麻醉的有关事项,应用沟通技巧,给予适时的心理支持,取得患儿及家长的信任,建立了良好的护患关系,消除患儿对手术的恐惧感.参考文献【1】TydienG,BergU,BohlinAB.Renaltransplantationinchildrenlessthantwoyearsold.Transplantation,1997,63:554-603(收稿日期:20070602)(本文编辑:唐威)1例

10、中毒性大疱表皮坏死松解型药疹合并艾滋病患者的护理王玉晶中毒性大疱表皮坏死松解型药疹(TEN)为皮肤科中较罕见的疾病,每年发病率为0.51.2/1000000,也是药疹中最严重的一型,全身中毒症状严重,常伴有高热和内脏病变,死亡率20%一30%.而TEN在艾滋病患者中的发生率高于一般人群,约为正常人群的2.7倍,同时TEN的死亡率在艾滋病患者中平均为50%t".国内文献尚无艾滋病合并TEN的病例报告.我科于2006年lO月收治1例TEN合并艾滋病患者,治疗和护理都有许多特殊ZA.I:.同时因无太多经验可循,护理工作也面临着很多挑战.本文对该患者的特殊护理进行了总结,现报道如下.病例介绍

11、患者,男,43岁,于2006年5月出现头痛,反复发作,伴恶心,呕吐,当地医院诊断为"隐球菌脑膜炎(隐脑)",予"大扶康","得理多"等药物治疗,"隐脑:'症状时重时轻.2006年lO月患者前胸后背出现黄豆大小红斑,逐渐增多融合,并出现水疱,大疱,疼痛明显;眼,口腔黏膜糜烂,伴高热,急诊诊断为"中毒性大疱表皮坏死松解型药疹"收入院.入院时头面,躯干,四肢遍布弥漫性暗红斑,其上散在绿豆至土豆大小的松弛性水疱,背部可见大片的表皮剥脱,尼氏征阳性,如烫伤样表作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科

12、大学北京协和医院皮肤科现.糜烂面渗液.眼睑红肿,结膜充血,分泌物多.口腔,鼻腔,外阴黏膜充血,糜烂,覆较多血性痂.实验室检查:白细胞5.4×l0札,中性粒细胞79.4%,ALT5975U几,血糖(GLU)6.7mmol/L,尿蛋白0.30s/L,粪便潜血阳性.x线胸片示肺纹理粗重,HIV(+).患者来我院前于当地医院行腰穿,示脑脊液隐球菌(一).入院后,患者全身大疱给予抽吸疱液,表皮剥脱处溃疡油外用,持续烤灯照射.同时予琥珀酸氢化可的松600mg/d静脉滴注,IVIG40g,d连滴5d.3d后新发水疱减少,红斑变暗,红肿渗液减轻,皮损逐渐干燥,结痂,脱屑,黏膜损害逐渐消退,激素减量至500mg/d静脉滴注,入院1周后减为400mg/d,2周时减为300mg/d.患者入院后1周头痛明显,伴恶心,呕吐,考虑隐球菌脑膜炎复发,给予静脉输注甘露醇降颅压对症治疗.感染科会诊,考虑为艾滋病晚期:隐球菌脑膜炎,x线胸片疑似卡氏肺