危急重症心律失常心电图

1、2021/8/141危急重症心律失常危急重症心律失常心电图诊断心电图诊断2021/8/142心律失常心律失常：心脏激动的起源异常和：心脏激动的起源异常和/ /或传导异常所导或传导异常所导致的心率和致的心率和/ /或节律异常，统称为心律失常。或节律异常，统称为心律失常。：v窦房结发放激动的频率或节律异常窦房结发放激动的频率或节律异常-窦性心律窦性心律 失常；失常；v起源点改变起源点改变-异位心律失常。异位心律失常。：v传导速度异常传导速度异常-传导阻滞、干扰性传导脱节；传导阻滞、干扰性传导脱节；v传导途径异常传导途径异常-旁路传导；旁路传导；v意外传导意外传导-特殊的传导现象特殊的传导现象202

2、1/8/143心律失常分类心律失常分类-按发生机理：2021/8/144心律失常分类心律失常分类-按心率分类：快速性心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常发发作作时时心心率率早搏早搏心动过速心动过速扑动、颤动扑动、颤动传导阻滞传导阻滞停搏停搏2021/8/145危急重症心律失常快速性心律失常快速性心律失常早搏早搏-心动过速心动过速扑动、颤动扑动、颤动室颤，室扑，室颤，室扑，快速性房颤快速性房颤室速室速阵发性室上速阵发性室上速频发、多源、成对室早频发、多源、成对室早缓慢性心律失常缓慢性心律失常传导阻滞传导阻滞停搏停搏-全心停搏全心停搏II度度III度度AVB双支双支三支阻滞三支阻滞2

3、021/8/146快速性心律失常-危急重症主要是快速性异位心动过速和扑动、颤动等：主要是快速性异位心动过速和扑动、颤动等： 1、阵发性窄、阵发性窄QRS波心动过速：室上性波心动过速：室上性 2、阵发性宽、阵发性宽QRS波心动过速：室性、室上性波心动过速：室性、室上性 3、心房扑动及颤动、心房扑动及颤动 4、扭转性室性心动过速、扭转性室性心动过速 5、心室扑动及颤动、心室扑动及颤动致死性的致死性的2021/8/147室性心律失常风暴室性心律失常风暴v室性心律失常风暴：又称电风暴，交感风暴等。室性心律失常风暴：又称电风暴，交感风暴等。v概念：概念：24h24h内发生内发生22次上的室性心动过速和次

4、上的室性心动过速和/ /或心室或心室颤动，引起严重血液动力学障碍而需要立即电复律或颤动，引起严重血液动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重症候群。电除颤等治疗的急性危重症候群。v病因：器质性心脏病病因：器质性心脏病 非心源性疾病：严重系统或脏器疾病非心源性疾病：严重系统或脏器疾病 精神心理障碍性疾病精神心理障碍性疾病 电解质紊乱、酸碱失衡电解质紊乱、酸碱失衡 医源性（药物、创伤性诊疗、医源性（药物、创伤性诊疗、 试验等）试验等）2021/8/148v电风暴发作时：电风暴发作时：VTVT、VFVF、VfVfv电风暴发作前的预兆表现：电风暴发作前的预兆表现： 急性心肌梗死患者：明显窦性

5、心动过速急性心肌梗死患者：明显窦性心动过速 室早增多、室早增多、R on TR on T室早室早 长短间期现象长短间期现象 STST段抬高或压低加重段抬高或压低加重 T T波增高或倒置更明显波增高或倒置更明显 新出现新出现U U波异常等；波异常等；室性心律失常风暴室性心律失常风暴- ECGECG2021/8/149室性心律失常风暴室性心律失常风暴- ECGECG 原有的波形改变：原有的波形改变：QTcQTc更长或更短更长或更短 BrugadaBrugada波波 EpsilonEpsilon波波 OsbornOsborn波（波（J J波）波） NiagareNiagare瀑布样瀑布样T T波波

6、T T波电交替波电交替 U U波电交替波电交替 IIIIII度度AVBAVB、室内阻滞等伴严重缓慢心率、室内阻滞等伴严重缓慢心率更明显更明显 2021/8/1410室性心律失常风暴室性心律失常风暴- ECGECGv长短间期现象：即二联律法则，是指某些期前收缩长短间期现象：即二联律法则，是指某些期前收缩( (房性、房室交界区、室性房性、房室交界区、室性) )容易出现于长的心动周容易出现于长的心动周期后，此长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现期后，此长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现; ; 如此重复下去，可形成期前收缩二联律。如此重复下去，可形成期前收缩二联律。v造成较长心动周期的原因：包括显著的窦

7、性心律不造成较长心动周期的原因：包括显著的窦性心律不齐，心房颤动和长齐，心房颤动和长R-RR-R间期、窦房阻滞、房室传导间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。2021/8/1411室性心律失常风暴室性心律失常风暴- ECGECG长短周期现象与恶性室性心律失常长短周期现象与恶性室性心律失常2021/8/1412室性心律失常风暴室性心律失常风暴- ECGECG长短周期现象与恶性室性心律失常长短周期现象与恶性室性心律失常2021/8/1413室性心律失常风暴室性心律失常风暴- ECGECG长短周期现象、长长短周期现象、长QT间期与恶性室性心律失常

8、间期与恶性室性心律失常2021/8/1414起搏可以消除这种长短周期现象起搏可以消除这种长短周期现象 预防恶性心律失常预防恶性心律失常起搏起搏2021/8/1415室性心律失常风暴室性心律失常风暴- ECGECGvBrugadaBrugada波：波：V1V1呈呈RBBBRBBB型，型， 伴伴STST段弓背抬高段弓背抬高 心源性猝死的高危指标心源性猝死的高危指标2021/8/1416室性心律失常风暴室性心律失常风暴- ECGECGvEpsilonEpsilon波：波：QRSQRS波后波幅很低的棘波或震荡波后波幅很低的棘波或震荡 波，常见于致心律失常性右室发育不全。波，常见于致心律失常性右室发育不

9、全。2021/8/1417室性心律失常风暴室性心律失常风暴- ECGECGvOsbornOsborn波（波（J J波）：波）：J J点形成的有一定幅度、一定时点形成的有一定幅度、一定时间、圆顶状或驼峰状的波，常起始与间、圆顶状或驼峰状的波，常起始与R R波降支上。波降支上。2021/8/1418vNiagareNiagare瀑布样瀑布样T T波：巨大倒置波：巨大倒置T T波。常见于颅内出波。常见于颅内出血、恶性心律失常者。血、恶性心律失常者。室性心律失常风暴室性心律失常风暴- ECGECG2021/8/1419宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速（wide complex tachycardi

10、a，WCT)WCT)v是临床上需要鉴别诊断与处理的较常见心律失常；是临床上需要鉴别诊断与处理的较常见心律失常；v包括：包括：1、阵发性室性心动过速、阵发性室性心动过速 2、阵发性室上性心动过速伴宽、阵发性室上性心动过速伴宽QRS（原有（原有的室内阻滞、室内差异传导、预激综合症等）的室内阻滞、室内差异传导、预激综合症等）v最多见的是阵发性室性心动过速（最多见的是阵发性室性心动过速（PVT），），80%2021/8/1420WCTWCT鉴别：病史及临床表现鉴别：病史及临床表现v器质性心脏病病史器质性心脏病病史 VTVT多见于器质性心脏病患者多见于器质性心脏病患者(85(85) ) （如发生在心梗、

11、心绞痛、心衰等后）（如发生在心梗、心绞痛、心衰等后）v血流动力学稳定性血流动力学稳定性 VTVT：常不稳定，：常不稳定， 部分梗死后单形性室速、特发性室速等血液动部分梗死后单形性室速、特发性室速等血液动 力学可稳定，易误诊为力学可稳定，易误诊为SVTSVT， SVTSVT：绝大多数稳定，但心率极快时不稳定：绝大多数稳定，但心率极快时不稳定2021/8/1421WCTWCT鉴别：病史及临床表现鉴别：病史及临床表现v发作特点与病程发作特点与病程： 有频繁心动过速者且病程长：有频繁心动过速者且病程长：SVTSVT可能性大可能性大 特发性室速，病史可长达数十年特发性室速，病史可长达数十年v终止终止WC

12、TWCT方式方式： SVTSVT：刺激迷走神经、用腺苷与维拉帕米能终止：刺激迷走神经、用腺苷与维拉帕米能终止 部分室速（如特发性室速）用上述方法也可终止部分室速（如特发性室速）用上述方法也可终止2021/8/1422WCTWCT鉴别鉴别:VT:VTv支持室性心动过速支持室性心动过速(VT)(VT)的的ECGECG特征：特征： 1 1、节律规则性：尤其是刚发作的前、节律规则性：尤其是刚发作的前30s30s内不规则内不规则 2 2、QRSQRS波形态：不象波形态：不象LBBBLBBB或或RBBBRBBB； 胸导联极性一致性（胸导联极性一致性（QRSQRS波同向性）波同向性） 无无RSRS型（型（特

13、异性特异性100%100%）；）； QRSQRS时限时限0.14s 0.14s WCT WCT与窦律的束支阻滞形态相反与窦律的束支阻滞形态相反 2021/8/1423WCTWCT鉴别鉴别:VT:VT 胸前导联胸前导联 负向同向性负向同向性 正向同向性正向同向性2021/8/1424WCTWCT鉴别鉴别:VT:VTvLBBB和和RBBB时时WCT的的V1、V6常见常见QRS表现表现2021/8/1425WCTWCT鉴别鉴别:VT:VT3 3、QRSQRS波电轴：极度右偏，位于波电轴：极度右偏，位于“无人区无人区”（+180-+180-270270），），如窦律下电轴正常，如窦律下电轴正常，WCT

14、WCT时电轴在无人区，时电轴在无人区，则诊断则诊断VTVT的的特异性为特异性为1001002021/8/1426WCTWCT鉴别鉴别:VT:VT4 4、房室分离：心房率、房室分离：心房率 心室率，心室率，特异性特异性100%100%5 5、心室夺获、心室夺获6 6、室性融合波、室性融合波2021/8/1427Vereckei新新4步流程诊断步流程诊断VT（ 2007Vereckei提出）提出）WCTWCT鉴别鉴别:VT:VTWCTWCTAVAV分离分离VTVTaVRaVR初始初始r r波波是是非非BBBBBB或或FBFB形形Vi/VtVi/Vt1第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步

15、正确率正确率100%97.6%89.1%82.2%2021/8/1428WCTWCT鉴别鉴别:VT:VTv第二步中第二步中, ,AVRAVR为初始为初始R R或或RSRS 提示为左室室速提示为左室室速2021/8/1429WCTWCT鉴别鉴别:VT:VT Vi/VtVi/Vtv Vi: Vi:心室初始除极心室初始除极40ms 40ms 的电压值的电压值( mv )( mv )v Vt: Vt:心室终末除极心室终末除极40ms 40ms 的电压值的电压值( mv )( mv )方法方法: : v导联导联: :初始初始R R与终末与终末S S均清楚的导联均清楚的导联, , 常选常选V3.V5.V2

16、V3.V5.V2v测量值测量值: :取绝对值取绝对值结果判定结果判定: Vi/Vt1-VT: Vi/Vt1-SVT Vi/Vt1-SVT2021/8/1430WCTWCT鉴别鉴别:PSVT:PSVTv支持宽支持宽QRSQRS的室上性心动过速的室上性心动过速(PSVT)(PSVT)的的ECGECG特征：特征： 1 1、伴、伴RBBBRBBB，V1V1呈呈rsRrsR型，型，V6V6和和I I导联呈导联呈qRsqRs型。型。 2 2、伴、伴LBBBLBBB，V1V1呈呈rSrS或或QSQS型，型，S S波快速下降，波快速下降，V5V5无无q q波波 3 3、QRSQRS前有相关性前有相关性P P波

17、波 4 4、QRSQRS波与窦性时的室内阻滞图形、预激波形相同波与窦性时的室内阻滞图形、预激波形相同 5 5、极快而不规则的心室律是房颤伴预激的特征、极快而不规则的心室律是房颤伴预激的特征 6 6、同一导联、同一导联QRSQRS波宽窄不一波宽窄不一2021/8/1431快速房颤伴室内差异传导快速房颤伴室内差异传导2021/8/1432宽宽QRSQRS心动过速：心动过速：PSVTPSVT伴右束支阻滞伴右束支阻滞2021/8/1433室上速伴完全性右束支传导阻滞室上速伴完全性右束支传导阻滞2021/8/1434A-WPW，左侧旁道前传的，左侧旁道前传的SVT2021/8/1435预激综合症合并预激综合症合并WCTWCT的的ECGECG特点特点v预激综合症引发或并存的心律失常十分繁多，复杂：预激综合症引发或并存的心律失常十分繁多，复杂： 合并房颤、房扑时，可引发极快心率，甚至室颤合并房颤、房扑时，可引发极快心率，甚至室颤和猝死；和猝死； 引发的各种心动过速，常反复发作，如不适当处引发的各种心动过速，常反复发作，如不适当处理，可恶化发展而危及生命；理，可恶化发展而危及生命； 可以合并缓慢性心律失常，如房室传导阻滞、旁可以合并缓慢性心律失常，如房室传导阻滞、旁路传导阻滞等。路传导阻滞等。2021/8/1436