二类疫苗接种知情同意书手册版(0324修订)

1、 脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种知情同意书 (受种者留存)脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性

2、发热，可自行缓解，无需特殊处理。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。&- 脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 脊髓灰质炎灭活疫苗（第2针）接种知情同意书 (受种者留存)脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的

3、急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。&-

4、 脊髓灰质炎灭活疫苗（第2针）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 脊髓灰质炎灭活疫苗（第3针）接种知情同意书 (受种者留存)脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重

5、者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。&- 脊髓灰质炎灭活疫苗（第3针）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号：

6、儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 脊髓灰质炎灭活疫苗（第4针）接种知情同意书 (受种者留存)脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻

7、痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。&- 脊髓灰质炎灭活疫苗（第4针）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、

8、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： Hib疫苗（第1针）接种知情同意书 (受种者留存)b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。【接种对象】2月龄5周岁儿童。【接种程序】26月龄儿童：12月注射一次，共3

9、次,18月龄时加强免疫一次。612月龄儿童：12月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。15岁儿童：注射一次。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b型流感嗜血杆菌疫苗。【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的

10、脑膜炎无效。&- Hib疫苗（第1针）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： Hib疫苗（第2针）接种知情同意书 (受种者留存)b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以

11、下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。【接种对象】2月龄5周岁儿童。【接种程序】26月龄儿童：12月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。612月龄儿童：12月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。15岁儿童：注射一次。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者

12、、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b型流感嗜血杆菌疫苗。【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。&- Hib疫苗（第2针）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日

13、期： 年 月 日；接种人员签名： Hib疫苗（第3针）接种知情同意书 (受种者留存)b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。【接种对象】2月龄5周岁儿童。【接种程序】26月龄儿童：12月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。612月龄儿童：12月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。15岁儿童：注射一次。【常见

14、不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b型流感嗜血杆菌疫苗。【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。&- Hib疫苗（第3针）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”

15、卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： Hib疫苗（第4针）接种知情同意书 (受种者留存)b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。接种Hib疫苗是预防b型

16、流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。【接种对象】2月龄5周岁儿童。【接种程序】26月龄儿童：12月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。612月龄儿童：12月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。15岁儿童：注射一次。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一

17、样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b型流感嗜血杆菌疫苗。【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。&- Hib疫苗（第4针）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第1针）接种知情同意书 (受种者留存)百日咳常引

18、起婴幼儿惊厥和窒息，多发生在6月龄以内，是婴幼儿死亡的一个重要原因；白喉可诱发呼吸道阻塞并引发全身感染，严重时患儿可死于中毒性心肌炎，病死率超过10%；破伤风是致死性的感染性疾病，婴幼儿如不住院和接受加强治疗，死亡率几乎可达100%；脊髓灰质炎无特效治疗方法，一旦瘫痪将造成终身残疾；Hib是引起细菌性脑膜炎和儿童肺炎的主要致病菌，2岁以下的儿童特别是婴儿最易感染。白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗可同时预防百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌引起的疾病，与以往单苗相比减少了接种针次，降低了副反应发生的概率，更加安全有效。【接种对象】2月龄及以上的婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进

19、行3剂次基础免疫，18月龄进行1剂加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，全身症状有发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭，上述反应绝大多数可自行缓解。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者；患有进行性脑病者；以前接种百日咳疫苗后7天内患过脑病者；发热或急性疾病期间必须推迟接种。&- 白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第1针）接种知情同意书 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿

20、童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第2针）接种知情同意书 (受种者留存)百日咳常引起婴幼儿惊厥和窒息，多发生在6月龄以内，是婴幼儿死亡的一个重要原因；白喉可诱发呼吸道阻塞并引发全身感染，严重时患儿可死于中毒性心肌炎，病死率超过10%；破伤风是致死性的感染性疾病，婴幼儿如不住院和接受加强治疗，死亡率几乎可达100%；脊髓灰质炎无特效治疗方法，一旦瘫痪将造成终身残疾；Hib是引起细菌性脑膜炎和儿童肺炎的主要致病菌，2岁以下的儿童特别是婴儿最易感染。白百破+灭活

21、脊灰+HIB五联疫苗可同时预防百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌引起的疾病，与以往单苗相比减少了接种针次，降低了副反应发生的概率，更加安全有效。【接种对象】2月龄及以上的婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行3剂次基础免疫，18月龄进行1剂加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，全身症状有发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭，上述反应绝大多数可自行缓解。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者；患有进行性脑病者；以前接种百日咳疫苗后7天内患过脑病者；发热或急性疾病期间必须推迟接种。&- 白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第

22、2针）接种知情同意书 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第3针）接种知情同意书 (受种者留存)百日咳常引起婴幼儿惊厥和窒息，多发生在6月龄以内，是婴幼儿死亡的一个重要原因；白喉可诱发呼吸道阻塞并引发全身感染，严重时患儿可死于中毒性心肌炎，病死率超过10%；破伤

23、风是致死性的感染性疾病，婴幼儿如不住院和接受加强治疗，死亡率几乎可达100%；脊髓灰质炎无特效治疗方法，一旦瘫痪将造成终身残疾；Hib是引起细菌性脑膜炎和儿童肺炎的主要致病菌，2岁以下的儿童特别是婴儿最易感染。白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗可同时预防百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌引起的疾病，与以往单苗相比减少了接种针次，降低了副反应发生的概率，更加安全有效。【接种对象】2月龄及以上的婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行3剂次基础免疫，18月龄进行1剂加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，全身症状有发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、

24、腹泻及异常啼哭，上述反应绝大多数可自行缓解。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者；患有进行性脑病者；以前接种百日咳疫苗后7天内患过脑病者；发热或急性疾病期间必须推迟接种。&- 白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第3针）接种知情同意书 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 白百破+灭活脊灰+H

25、IB五联疫苗疫苗（第4针）接种知情同意书 (受种者留存)百日咳常引起婴幼儿惊厥和窒息，多发生在6月龄以内，是婴幼儿死亡的一个重要原因；白喉可诱发呼吸道阻塞并引发全身感染，严重时患儿可死于中毒性心肌炎，病死率超过10%；破伤风是致死性的感染性疾病，婴幼儿如不住院和接受加强治疗，死亡率几乎可达100%；脊髓灰质炎无特效治疗方法，一旦瘫痪将造成终身残疾；Hib是引起细菌性脑膜炎和儿童肺炎的主要致病菌，2岁以下的儿童特别是婴儿最易感染。白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗可同时预防百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌引起的疾病，与以往单苗相比减少了接种针次，降低了副反应发生的概率，更加安全有

26、效。【接种对象】2月龄及以上的婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行3剂次基础免疫，18月龄进行1剂加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，全身症状有发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭，上述反应绝大多数可自行缓解。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者；患有进行性脑病者；以前接种百日咳疫苗后7天内患过脑病者；发热或急性疾病期间必须推迟接种。&- 白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第4针）接种知情同意书 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细

27、住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 轮状病毒疫苗（第1剂）接种知情同意书 (受种者留存) 轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。【接种对象】2月龄3周岁儿童。【接种程序】2月龄3周岁儿童每年接种1次即可。【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。【禁忌】本品

28、禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。&- 轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名

29、： 轮状病毒疫苗（第2剂）接种知情同意书 (受种者留存) 轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。【接种对象】2月龄3周岁儿童。【接种程序】2月龄3周岁儿童每年接种1次即可。【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。&- 轮状病毒疫苗（第2剂

30、）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 轮状病毒疫苗（第3剂）接种知情同意书 (受种者留存) 轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。【接种对象】2月龄3周岁

31、儿童。【接种程序】2月龄3周岁儿童每年接种1次即可。【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。&- 轮状病毒疫苗（第3剂）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗

32、。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 水痘疫苗接种知情同意书 (受种者留存) 水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的呼吸道传染病，以成群的疱疹为特征。且原发感染后，病毒在体内未被清除，而是潜伏存在，可被再次激活而引起复发性疾病。初次感染水痘-带状疱疹病毒即为水痘，而潜伏的病毒被激活后则为带状疱疹，后者多见于成人，以沿身体周围神经分布成簇状疼痛性水疱为特征。通常还伴有发热，最常见的并发症是皮肤感染、水痘病毒性肺炎和脑炎。接种水痘疫苗是预防水痘-带状疱疹的有效手段。【接种对象】适用于112岁健康水痘易感者。【接种程序】1岁以上易感人群接种1针即可

33、。【常见不良反应】个别人在接种24小时内在注射部位可能发生发红、肿胀、疼痛/触痛、瘙痒等，在多数情况下于23天内自动消失。【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者、患严重疾患、慢性病的急性发作期和发热者；禁用于免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。禁用于有先天性免疫病史或密切接触的家庭成员中有先天性免疫疾病史者；禁用于对脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【注意事项】注射过免疫球蛋白者，至少应间隔1个月后，方可接种本疫苗。&- 水痘疫苗接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日

34、； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 肺炎疫苗（第1针）接种知情同意书 (受种者留存) 肺炎链球菌，即肺炎球菌，是世界范围内引发疾病和死亡的主要原因。对儿童而言，肺炎球菌的感染是最常见的住院及死亡原因，还是中耳炎的主要细菌病因。对成年人而言，被列为肺炎的第一细菌病因，而且是造成细菌性脑膜炎的最主要的原因。接种23价肺炎疫苗是预防最常见的23种血清型肺炎球菌感染性疾病的有效手段。【接种对象】2岁以上的儿童、65岁以上

35、的老人、慢性病患者，免疫缺陷者、艾滋病感染者、解剖学或功能性的无脾者、医务工作者等易感人群。【接种程序】2岁以上易感人群每5年接种1针即可。【常见不良反应】个别人接种24小时内在注射部位可能发生发红、肿胀、疼痛/触痛、瘙痒等，在多数情况下于23天内自动消失。【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者、患严重疾患、慢性病的急性发作期和发热者；禁用于正在接受免疫抑制治疗者。&- 肺炎疫苗（第1针）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、

36、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 肺炎疫苗（第2针）接种知情同意书 (受种者留存) 肺炎链球菌，即肺炎球菌，是世界范围内引发疾病和死亡的主要原因。对儿童而言，肺炎球菌的感染是最常见的住院及死亡原因，还是中耳炎的主要细菌病因。对成年人而言，被列为肺炎的第一细菌病因，而且是造成细菌性脑膜炎的最主要的原因。接种23价肺炎疫苗是预防最常见的23种血清型肺炎球菌感染性疾病的有效手段。【接种对象】2岁以上的儿童、65岁以上的老人、慢性病患者，免疫缺陷者、艾滋病感染者、解剖学或功能性的无脾

37、者、医务工作者等易感人群。【接种程序】2岁以上易感人群每5年接种1针即可。【常见不良反应】个别人接种24小时内在注射部位可能发生发红、肿胀、疼痛/触痛、瘙痒等，在多数情况下于23天内自动消失。【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者、患严重疾患、慢性病的急性发作期和发热者；禁用于正在接受免疫抑制治疗者。&- 肺炎疫苗（第2针）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内

38、容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 重组乙型肝炎疫苗（第1针）接种知情同意书 (受种者留存)乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。【接种对象】所有健康乙肝易感人群。【接种程序】接种3剂，第0、1、6个月各接种1剂。【常见不良反应】个别人接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于23天内自行消失。【禁忌】（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料

39、以及甲醛过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【注意事项】本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的肝炎。&- 重组乙型肝炎疫苗（第1针）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号： 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系 ： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ；接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 重组乙型肝炎疫苗（第2针）

40、接种知情同意书 (受种者留存)乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。【接种对象】所有健康乙肝易感人群。【接种程序】接种3剂，第0、1、6个月各接种1剂。【常见不良反应】个别人接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于23天内自行消失。【禁忌】（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【注意事项】本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的肝炎。&- 重组乙型肝炎疫苗（第2针）接种服务单 （接种单位留存）以下内容由儿童家长