创伤-晋祠学院

1、创创 伤伤薛旭红薛旭红 讲师讲师 山西医科大学第二临床医学院山西医科大学第二临床医学院外科教研室外科教研室（ Trauma ） 交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多 多发伤多、复合伤多多发伤多、复合伤多 伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高创伤创伤- -现代现代文明的文明的孪生兄弟孪生兄弟 创伤占急诊病人的创伤占急诊病人的 30% 创伤创伤 50% 以上由交通事故引起以上由交通事故引起 全国每年因交通死亡人数超过全国每年因交通死亡人数超过 7万万 创伤占创伤占 14 岁儿童死亡率岁儿童死亡率 52% 国际上国际上

2、34 岁以下人群中，创伤是第岁以下人群中，创伤是第 1 位位死因死因 创伤外科创伤外科逐步逐步发展为一门独立的学科发展为一门独立的学科院前急救院前急救 创伤的诊断和急救技术创伤的诊断和急救技术创伤的定义、分类创伤的定义、分类 创伤的病理生理及其创伤的病理生理及其修复的特点修复的特点 创伤的诊断与治疗原则创伤的诊断与治疗原则 浅部软组织创伤浅部软组织创伤创创 伤伤（ Trauma ）学习内容学习内容第一节第一节 创伤概论创伤概论创伤的定义创伤的定义 创伤含意较广，这里是除外精神创伤的机械性损伤。 人体受到各种致伤因子的作用，可发生损伤，致组织连续性破坏和功能障碍。 机械性致伤因子机械性致伤因子所

3、造成的损伤，为动力作用造成所造成的损伤，为动力作用造成的的组织连续性破坏和功能障碍组织连续性破坏和功能障碍分类的目的分类的目的创伤的分类创伤的分类 便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟 定救治措施定救治措施 便于资料的整理分析，有利于科学研究便于资料的整理分析，有利于科学研究按致伤原因（最常用）按致伤原因（最常用）按受伤部位、组织器官按受伤部位、组织器官按皮肤是否完整按皮肤是否完整按伤情轻重按伤情轻重创伤的分类创伤的分类 刺伤、切割伤刺伤、切割伤 挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤 擦伤、撕裂伤擦伤、撕裂伤 火器伤火器伤 冲击伤冲击伤按致伤原因分类按致伤原因分类创伤的

4、分类创伤的分类按致伤原因分类按致伤原因分类创伤的分类创伤的分类手背切割伤手背切割伤 按致伤原因分类按致伤原因分类创伤的分类创伤的分类膝部火器伤膝部火器伤 颅脑伤颅脑伤 胸部伤胸部伤腹部伤腹部伤肢体伤肢体伤按受伤部位、组织器官分类按受伤部位、组织器官分类创伤的分类创伤的分类 闭合性创伤闭合性创伤 开放性创伤开放性创伤 受到不同程度的污染受到不同程度的污染按伤后皮肤是否完整分类按伤后皮肤是否完整分类创伤的分类创伤的分类常见的开放性创伤常见的开放性创伤擦伤擦伤撕裂伤撕裂伤切伤和砍伤切伤和砍伤刺伤刺伤创伤的分类创伤的分类常见的闭合性创伤常见的闭合性创伤挫伤挫伤挤压伤挤压伤扭伤扭伤震荡伤震荡伤关节脱位和

5、半脱位关节脱位和半脱位闭合性骨折闭合性骨折闭合性内脏伤闭合性内脏伤创伤的分类创伤的分类 指组织器官受破坏的程度及对全身影响大小，指组织器官受破坏的程度及对全身影响大小，分轻伤、中等伤与重伤。分轻伤、中等伤与重伤。 轻伤主要是局部软组织伤轻伤主要是局部软组织伤中等伤是广泛软组织伤，上下肢开放性骨中等伤是广泛软组织伤，上下肢开放性骨折、一般腹腔脏器伤，丧失工作、生活能折、一般腹腔脏器伤，丧失工作、生活能力，需手术力，需手术重伤是危及生命治愈后有残疾重伤是危及生命治愈后有残疾按伤情轻重分类按伤情轻重分类创伤的分类创伤的分类切线伤：切线伤： 体表体表切线方向沟槽伤道切线方向沟槽伤道贯通伤：贯通伤： 有

6、有入口和出口入口和出口盲管盲管伤伤： 有有入口无出口（也称穿透伤）入口无出口（也称穿透伤）反跳伤反跳伤 入口入口和出口集中于一点和出口集中于一点创伤的分类创伤的分类按伤道形态分类按伤道形态分类按伤道形态分类按伤道形态分类反跳伤反跳伤盲管伤盲管伤贯通伤贯通伤创伤的分类创伤的分类创伤指数（创伤指数（TI）评定方法）评定方法1356受伤部位受伤部位四肢四肢背部背部胸部胸部头、颈、腹头、颈、腹损伤类型损伤类型撕裂伤撕裂伤挫伤挫伤刺伤刺伤钝器伤、子弹伤钝器伤、子弹伤循环状态循环状态外出血外出血BP 6097BP 60BP测不到测不到心心 率率10014014050呼吸状态呼吸状态胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难

7、发绀发绀无呼吸无呼吸意识状态意识状态嗜睡嗜睡恍惚恍惚半昏迷半昏迷深昏迷深昏迷院前指数（院前指数（PHI）评定方法）评定方法 012345SBP100861007585074脉搏脉搏51119120呼吸呼吸正常正常浅或费力浅或费力10或须插管或须插管意识状态意识状态正常正常模糊或烦燥模糊或烦燥言语不能理解言语不能理解其它其它合并穿透伤合并穿透伤总分总分 020分；分；03分，轻伤；分，轻伤；420分，重伤分，重伤9分，轻或中度伤；分，轻或中度伤；1016分，重伤；分，重伤；17分，极重伤分，极重伤创伤的评估创伤的评估 局部反应：炎症局部反应：炎症反应反应 第一阶段：组织变性坏死第一阶段：组织变性

8、坏死 第二阶段：充血和渗出第二阶段：充血和渗出 第三阶段：增生第三阶段：增生创伤病理创伤病理 局部反应：炎症局部反应：炎症反应反应创伤病理创伤病理临床上局部表现为红肿疼痛，全身可能有发热 若为开放性损伤，细菌可进伤口致污染或感染，加重炎症反应。无感染，创伤性炎症反应35d消退受伤局部出现充血、血管通透性加、血浆渗出及中性粒细胞、单核、巨噬细胞进入组织裂隙 局部反应：炎症局部反应：炎症反应反应创伤病理创伤病理 疼痛疼痛-组织内压增高、缓激肽释放组织内压增高、缓激肽释放 局部肿胀局部肿胀 -充血渗出充血渗出 临床症状的程度大多在临床症状的程度大多在4872h达到高峰达到高峰 炎症对组织修复的有利作

9、用炎症对组织修复的有利作用WBCWBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 纤维蛋白的填充和支架作用纤维蛋白的填充和支架作用 巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分 炎症对组织修复的不利作用炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出大量血浆渗出血容量缩减血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，组织内压过高， 阻碍局部血循环阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官损坏其他器官 全身全身反应：非特异性反应

10、：非特异性应激反应应激反应 代谢反应代谢反应 神经内分泌反应神经内分泌反应 心血管反应心血管反应 脏器反应脏器反应 血液系统反应血液系统反应创伤病理创伤病理（1 1）体温）体温 创伤较重可有发热，原因有三：创伤较重可有发热，原因有三： 炎性介质作用于体温中枢炎性介质作用于体温中枢 并发感染并发感染 体温中枢受累，发生高热和低温体温中枢受累，发生高热和低温创伤病理创伤病理全身性反应全身性反应-应激效应及炎性介质应激效应及炎性介质和大量细胞因子释放和大量细胞因子释放 由于疼痛、紧张、失血、失液，下丘脑垂体轴、由于疼痛、紧张、失血、失液，下丘脑垂体轴、交感交感N N和肾上腺髓质轴可出现应激效应。体内

11、和肾上腺髓质轴可出现应激效应。体内ACTHACTH、抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）、生长激素、胰高血糖素、儿）、生长激素、胰高血糖素、儿荼酚胺等释出增多，还可有酫固酮、肾素、甲状荼酚胺等释出增多，还可有酫固酮、肾素、甲状腺素分泌增加。腺素分泌增加。 创伤病理创伤病理神经、内分泌变化神经、内分泌变化 能量代谢增高（消耗能量代谢增高（消耗），基础代谢率），基础代谢率糖代谢紊乱，糖异生增加糖代谢紊乱，糖异生增加蛋白质分解加速、脂肪分解加速蛋白质分解加速、脂肪分解加速 体重下降体重下降创伤病理创伤病理代谢变化代谢变化 降低中性粒细胞、巨噬细胞功能，或影响淋降低中性粒细胞、巨噬细胞功能，或影响淋

12、巴细胞功能（儿茶酚胺），致免疫功能下降。巴细胞功能（儿茶酚胺），致免疫功能下降。增加感染的发生率。增加感染的发生率。创伤病理创伤病理免疫功能变化免疫功能变化创伤并发症创伤并发症 感染感染 休克休克 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 应激性溃疡应激性溃疡 凝血功能障碍凝血功能障碍 器官功能障碍器官功能障碍创伤的修复（创伤的修复（Repair） 创伤修复是由伤后增生的细胞、细胞间质、创伤修复是由伤后增生的细胞、细胞间质、充填、连接缺损的组织或代替缺损的组织充填、连接缺损的组织或代替缺损的组织理想的创伤修复，是组织缺损完全由理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的原来性质的细胞来

13、修复，恢复原有的结构和功能结构和功能皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼-由原来性质的细胞修复由原来性质的细胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨肌细胞、神经细胞、软骨-再生困难再生困难 纤维蛋白充填，止血和封闭创面，减轻损伤。 细胞增生 切割伤后6h，伤口边缘出现成纤维细胞；2448h有血管内皮细胞增生，形成新生毛细血管 组织塑形 瘢痕内胶原和其他基质有一部分转化吸收，使软化并保持张力强度组织修复的过程组织修复的过程成纤维细胞，内皮细胞、新生血管共同构成肉成纤维细胞，内皮细胞、新生血管共同构成肉芽组织充填裂隙，最后变为纤维组织（瘢痕）芽组织充填裂隙，最后变为纤维组织（瘢痕）感染：最常

14、见的障碍因素感染：最常见的障碍因素 异物存留或血肿：易并发感染，异物存留或血肿：易并发感染， 机械性障碍，干机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍CapCap新生新生 组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍 ，清除缺血缺，清除缺血缺氧所产生的组织产物氧所产生的组织产物 药剂药剂不利于创伤修复的因素不利于创伤修复的因素全身性疾病全身性疾病 低蛋白血症低蛋白血症 糖尿病糖尿病 变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎 恶性肿瘤病人：恶性肿瘤病人： 抗癌药和放疗抗癌药和放疗, , 维生素维生素C

15、 C缺乏，缺乏，微量元素缺少微量元素缺少 局部制动不够局部制动不够不利于创伤修复的因素不利于创伤修复的因素 伤口愈合： 一期愈合一期愈合 二期愈合二期愈合创伤的愈合创伤的愈合组织修复以原来的组织修复以原来的细胞为主，修复处细胞为主，修复处仅含少量纤维组织仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）（如骨折后的愈合） 组织修复以纤维组织组织修复以纤维组织为主为主 伤口愈合： 一期愈合一期愈合 二期愈合二期愈合一期愈合伤口一期愈合伤口疤痕疤痕组织组织少少多多见于清洁见于清洁伤口愈合伤口愈合二期愈合伤口二期愈合伤口特点特点是疤痕组织多，是疤痕组织多，多见于感染伤口多见于感染伤口愈合愈合创伤的愈合创伤的愈合影响

16、愈合的局部因素影响愈合的局部因素 局部的血液循环局部的血液循环 伤处固定伤处固定 感染感染 异物异物 伤口处理伤口处理 软组织缺损软组织缺损 营养营养 年龄、体质年龄、体质 内分泌及水电解质紊乱内分泌及水电解质紊乱 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病影响愈合影响愈合的的全身全身因素因素第二节第二节 创伤的诊断与治疗创伤的诊断与治疗创伤的诊断创伤的诊断 受伤史受伤史 受伤情况受伤情况: : 致伤致伤原因原因 受伤受伤的时间和的时间和地点地点 受伤受伤时的体位时的体位 伤伤后表现及其演变过程后表现及其演变过程 伤伤前情况前情况创伤的诊断创伤的诊断 体格体格检查检查 初步检查初步检查: :呼吸呼吸、脉搏、

17、血压、体温、意识状态、脉搏、血压、体温、意识状态、 面容面容、体位姿势等、体位姿势等 详细检查详细检查: :CRASHPLAN检诊检诊程序程序 心脏心脏(C)(C)、呼吸、呼吸( (R) )、腹部、腹部( (A) )、脊柱、脊柱( (S) )、 头部头部( (H) )、骨盆、骨盆( (P) )、肢体、肢体( (L) )、动脉、动脉( (A) )、 神经神经( (N) ) 伤口检查伤口检查: :伤口伤口形状、大小、边缘、深度及污染形状、大小、边缘、深度及污染情情 况况、出血的性状、外露组织、异物、出血的性状、外露组织、异物存留存留 伤道位置伤道位置, ,入口入口和和出口出口创伤的诊断创伤的诊断

18、辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查: : 常规检查，电解质检查常规检查，电解质检查 穿刺和导管检查穿刺和导管检查 影像学检查影像学检查: : X线平片，线平片，MRI，CT 必要时手术探查必要时手术探查注注 意意 点点 Attentions 危重情况危重情况立即立即抢救抢救 检查步骤尽量检查步骤尽量简捷简捷 重视明显部位，查找重视明显部位，查找隐蔽隐蔽损伤损伤 处理成批伤员，分清处理成批伤员，分清轻重缓急轻重缓急 难以确诊时，难以确诊时，严密观察严密观察 急救 复苏：用于心跳、呼吸骤停时 胸外心脏按压胸外心脏按压一手掌根部置于伤员胸骨中、下一手掌根部置于伤员胸骨中、下1/3交界处，交界处，

19、另一手掌呈直角交叉压于其上；前臂与伤员胸另一手掌呈直角交叉压于其上；前臂与伤员胸部垂直，以上身前倾的力量向脊柱方向部垂直，以上身前倾的力量向脊柱方向按压按压速度速度为每分钟为每分钟100次，按压次，按压/松开时间松开时间1：1每每按压按压30次，行人工呼吸次，行人工呼吸2次次必要时行电击除必要时行电击除颤颤创伤的处理创伤的处理 通通 气气 恢复呼吸道通畅恢复呼吸道通畅 止止 血血 防止失血性休克防止失血性休克 包包 扎扎 保护伤口、减少污染保护伤口、减少污染 固固 定定 减轻疼痛、防治休克减轻疼痛、防治休克 搬搬 运运 背、夹、拖、抬、架背、夹、拖、抬、架急救五项基本技术急救五项基本技术火线急

20、救火线急救创伤的处理创伤的处理口对口人工呼吸简易呼吸器人工呼吸创伤的处理创伤的处理 通气通气 通气通气呼吸道阻塞原因呼吸道阻塞原因异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤血肿压迫：多见于颈部血管伤血肿压迫：多见于颈部血管伤气管受损：多见于颈部伤气管受损：多见于颈部伤伤员昏迷：多见于颅脑伤伤员昏迷：多见于颅脑伤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤伤创伤的处理创伤的处理提颏法通气托下颌法通气口咽通气管通气 通气通气喉罩通气环甲膜穿刺通气 通气通气环甲膜切开通气 通气通气出血出血种类

21、种类动脉性：动脉性：血色鲜红，呈搏动性血色鲜红，呈搏动性静脉性：静脉性：血色暗红，虽不会喷出，但如大静脉受血色暗红，虽不会喷出，但如大静脉受损，失血也多损，失血也多微血管：微血管：大多只从伤口渗出，常能自然止血大多只从伤口渗出，常能自然止血止血止血止血方法止血方法止血止血指压法：动脉性指压法：动脉性压迫包扎法：静脉性或微血管压迫包扎法：静脉性或微血管填塞法：静脉性或微血管填塞法：静脉性或微血管止血带法：动脉性或大静脉止血带法：动脉性或大静脉指压止血法（用于动脉出血的临时止血）止血止血橡皮止血带止血法止血止血必需做显著标志，注明时间必需做显著标志，注明时间止血带须置伤口近心端止血带须置伤口近心端

22、每每1小时放松小时放松12分钟分钟避免直接与皮肤接触避免直接与皮肤接触避免压迫神经避免压迫神经使用时间不宜超过使用时间不宜超过5小时小时三角巾头部包扎法三角巾风帽式包扎法包扎包扎三角巾胸(背)包扎法三角巾腹部包扎法包扎包扎三角巾手部包扎法三角巾上肢悬吊包扎法包扎包扎绷带回返包扎法绷带螺旋反折包扎法包扎包扎脑组织及腹腔脏器脱出包扎法包扎包扎卷式可塑性夹板固定方法（该方法一般作为现场临时固定，到达医院后应改用制式固定）固定固定前臂夹板固定法上臂夹板固定法下腿固定于健肢小腿夹板固定固定固定股骨骨折夹板固定法骨盆骨折简易固定法固定固定指手腕前臂肘关节上臂肩躯干腹骨盆髋关节大腿膝关节小腿踝足趾指手腕前臂

23、肘上臂肩关节胸、脊柱骨盆髋大腿膝小腿踝足趾固定范围示意图(圆点代表伤处，条形部位代表应固定的范围)固定固定单人搬运搬运搬运单人搬运搬运搬运双人搬运搬运搬运 判断伤情: 致命性创伤，手术治疗 平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备 潜在性创伤，密切观察，进一步检查 呼吸支持: 胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧 循环支持: 积极抗休克创伤的处理创伤的处理进一步救治进一步救治镇静止痛：哌替啶75100mg 或 盐酸吗啡510mg防治感染：破伤风抗毒素， 抗生素密切观察：监测和进一步检查支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡 营养支持创伤的处理创伤的处理进一步救治进一步救治迅速评估伤情通气、心肺复苏、止血等了解受

24、伤史，分析受伤情况，仔细体格检查实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查确定性治疗有无威胁生命的紧急情况有无 急救程序创伤的处理创伤的处理伤员分类轻度伤归队中、重度伤必要的紧急救治，稳定伤情后送进一步分类急救或确定性治疗批量伤员的救治 创伤的处理创伤的处理 软组织闭合性创伤的治疗 临床表现: 局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红 继而转为皮下青紫瘀斑 治疗：常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗） 挫伤后有血肿形成时，可加压包扎 强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤 闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动 重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗创伤的处理创伤的处理 开放性创伤的处理 清洁伤口

25、: 无菌手术切口，可以直接缝合 污染伤口: 细菌污染但尚未构成感染 清创后一期缝合或二期缝合 感染伤口：伤口已发生感染 先引流，再作其他处理创伤的处理创伤的处理 清创术 时机：伤后68小时内 越早越好 步骤： 先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周围皮肤，取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，常规消毒铺巾创伤的处理创伤的处理 沿原伤口切除创缘皮肤12mm，必要时可扩大 注意：肢体部位应沿纵轴切开 经关节的切口应作S形切开创伤的处理创伤的处理 切开深筋膜 切除失活组织， 清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖 创伤的处理创伤的处理 取出游离污染的碎骨片 注意：与骨膜相连的大骨片应保留创伤的处理创伤的处理彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用3%过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗 创伤的处理创伤的处理骨折对位缝合筋膜注意：这两项措施主要用于平时创伤清创创伤的处理创伤的处理 缝合伤口，并置引流条 注意：此方法仅适于平时创伤清创 如伤口张力大，可行减张缝合创伤的处理创伤的处理战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞或/和放置引流条（注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合）创伤的处理创伤的处理 长约长约1cm的皮下浅层伤口，压迫止血后盐水的皮下浅层伤口，压迫止血后盐水擦洗伤口，酒精消