农村留守儿童调查问卷

1、农村留守学生调查问卷A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢 C喜欢，不感谢 D、一、基本信息调查姓 名性别家庭住址电话二、调查的内容(一)基本情况调查( )出生年月 父母打工地点现就读班级联系()15、你感到孤独吗？A、经常B、有时C、不感道()16、你的烦恼主要来自哪些方面？A、家庭B 、同学C老师D学习()17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？不喜欢，不感谢1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工D有一方去世E、父母都去世2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起?A、祖父母(外祖父母)B、单亲E、自己住C、父母离C、兄长姐姐其他亲戚)3、你父母外岀打

2、工，多久回来一次 D、一年以上)4、你每月花销有多少？D、400元以上(-一年(300400 元A、100元以下一月B、半年C、B100 300 元C、(二)心理情况调查 ( )无法沟通(心(谓(5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、6、你是否担心父母在外打工会岀事 C、不担心7、你对父母外岀打工的态度是很担心B、有点担A、支持监督()D、不表态)8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A 、孤单没人聊天D、其他)9、如果考试没考好，A 、自己平时不够努力D、自己本来就不行10、你对学习的态度A、听老师话，十分刻苦、一般，不爱听老师话B、生活没人照顾B、不支持C、无所C、学习没人指

3、导大多情况下，你认为是什么原因造成的 没有老师或家长指导C客观原B、()11、你觉得身边的人关心你吗? A、从不关心B很少关心偶尔关心D很关心()12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人C老师D、其他人()13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般 C我做的比很多人差D、我做什么都不成功()14、喜欢上学吗？感谢老师吗？CC、B、听老师话，比较刻苦D不努力，不爱听老师话A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解()18、你愿意参加公益活动吗 ？ A、愿意 B不愿意C、视情况而定19、你认为雷锋精神过时了吗？A、

4、过时B、不过时 C不但不过时而且应大力提倡)20、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D奋力争取明天的幸福 E、很悲观()21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？A 赞称B不赞称C、视情况而定)22、你对在自己最不满意的地方？A、学习B、相貌C健康 D、性格E、朋友不多()23、你有知心朋友吗？A、 很多B有，但不多 C、没有D、无所谓()24、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭)25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境

5、C、不满意但无可奈何 D、无所谓E、还凑合)26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？ A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意 E、没有意见或不 愿评价A、崇拜B、不崇拜()27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？ A、违纪B、犯罪C违纪和犯罪(三)学习情况调查()28、你最喜欢什么学科？ A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理()29、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科()30、你会拖欠学习任务吗？A偶尔B经常C不会()31、你欠任务的原因是什么？A因为玩、忘记了 B不会做，没人辅导C不愿意做不害怕A、聊天B查阅

6、资料C、打游戏D随便看看()40、你经常与父母发生争执吗？A、从不争执B说不清C、有是争执D经常争执()41、你帮家长作家务吗？A、经常做B、很少做C、从没做过()42、你给父母洗过脚吗？A、洗过B、经常洗C、)39、如果你上网，上网的主要目的是什么没洗过()D希望自己照顾自己的能力越来越强。()E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。()F、希望父母在外可以平安，健康。()G希望获得自由，不被学校束缚。()H、摆脱痛苦的世界。()F、希望有个温暖的家。2、在学习上我希望：()A、希望得到更多的指点，辅导。()B、希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。()C、希望自己的父母能够在身边帮

7、助自己学习。()D、希望自己学习好，给父母争光。()E、希望得到老师更多的关注，关心。()F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。()G不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。()H、不想读书了，想自己去赚钱。3、在心理上，我对一些事情的看法：()A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。()B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。()C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。()D、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。()E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。()F、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。()G我总是害怕被身边的人欺负。()H、我经常因为一些小事

8、情和小朋友打架或者发脾气。 我希望：()32、双休日你在家一般会干什么？A看电视B去同学家玩 C在家做家D务在家学习()33 、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗？A愿意B不愿意C问家长是否同意(四)行为情况调查()34、你遇到困难的时候，最先向谁求助A、父母 B、老师C、亲戚D、自己解决()35、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？A、经常复习B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来 D很少复习，不喜欢()36、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但只在心里想C、无所谓，听完就算D、当面顶撞，对着()37、你平常如果生病了，会怎么办A 、忽略B自己配药 C、看医生，抓药D、打电话给父母()38、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人A 、喜欢，害怕B、喜欢，不害怕 C、不喜欢，害怕 D不喜欢，)43、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？A、帮助他B拒绝提供帮助 C想帮助，又害怕上当 D事不关己，不操那份心)44、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？A、买文具 B、买衣服 C、想怎样花就怎样花 D花钱要大方些、 免得让同学瞧不起()45、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？A、学习B、穿着打扮C、消费水平()46、