肠梗阻-完整病历-大病历

1、XX附属医院完整病历住院号：1806475入院记录姓名：侯向前籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：65岁入院时间：2018-10-5 15： 30婚姻：已婚记录时间：2018-10-5 17： 00民族：汉族病史陈述者：患者及家属职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：梁静茹（夫妻）*主诉：腹痛、腹胀伴呕吐13小时。现病史：患者自诉于13小时前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性胀痛，无放射性及刀割样疼痛，伴恶心、呕吐3次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物及胃液， 每次量约50ml, 无咖啡样物，无畏寒、发热，无腹泻，无尿痛、解肉眼血尿；发病后在家口服草药治疗，具

2、 体不详，但患者腹痛、腹胀无缓解，于今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊医师行腹部正 位片示：腹部肠腔见中少量积气，可见多个气液平，考虑肠梗阻。并拟“肠梗阻”收入我科。发病以来患者精神一般，食欲、睡眠欠佳，小便正常，解1次黄色成形便，量约20 g,无粘液脓血便。既往史：患者既往长期“腹痛”病史，未经正规治疗，于 2013年腹痛加重，在当地医院 住院治疗，诊断为“消化性溃疡并穿孔”，急诊行“胃窦穿孔修补术”治疗，术后予抑酸、护 胃等治疗，经治疗好转出院。否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，否认结核、 肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，无传染病接触 史，预防

3、接种史不详。系统回顾呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触 史等。循环系统 无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、 心脏疾病、风湿热病史等。消化系统 除现病史、既往史外，无慢性腹胀、暧气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性 腹泻、便秘史等。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物 应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。造血系统 无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出姓名：侯向前血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及

4、代谢 无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障 碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。神经精神系统 无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉 及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。肌肉骨骼系统 无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史：生长原籍，无久居外地，生活条件可。未去过疟疾、血吸虫病等疫区及疫水接 触史；无特殊毒物接触史；无烟酒及其他不良嗜好；本人及配偶无性病史及冶游史。婚姻史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健，家庭和睦。月经史：无。家族史：父母、1兄长、1子1女均体健。家族中无类似病史。家族中无

5、结核、肝炎、性 病等传染病史。无家族性遗传病史。体格检查生命体征：体温：366C，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg体重: 65kg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，急性病容，表情痛苦，检查合 作。皮肤、粘膜：颜色正常，温度、湿度、弹性正常，无水肿、无皮疹、无瘀点、无紫癜、 无皮下结节、无肿块、无肝掌、无蜘蛛痣、无溃疡和瘢痕，毛发的生长和分布正常。淋巴结：耳前、耳后、颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴 结。头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。眼:双侧眉毛无脱落，双侧眼睑无下垂、无倒

6、睫、无浮肿，双眼球无突出、无凹陷、无 斜视、无震颤、无运动障碍，结膜无充血、无水肿、无苍白、无出血、无滤泡，巩膜无黄染， 角膜无云翳、无白斑、无软化、无溃疡、无瘢痕、无反射、无色素环，双侧瞳孔对称，等大 等圆，直径3mm,直接及间接对光反应灵敏，辐辏反射正常。耳：双耳无畸形，无分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、无鼻翼扇动、无异常分泌物、无出血、无阻塞，无鼻中隔偏曲、穿孔，鼻 窦无压痛。姓名：侯向前口腔：无异味，无张口呼吸，口唇无畸形、疱疹皲裂、溃疡、色素沉着，唇色红润，无 龋齿、缺齿、义齿残根，无斑釉齿，牙龈无肿胀、无溃疡、无溢脓、无出血、无铅线，舌无 畸形、无溃疡、无震颤、无偏斜，舌

7、苔薄白。颊黏膜无发疹、无出血点、无溃疡、无色素沉 着，咽无异常分泌物，咽反射正常，腭垂居中，扁桃体无肿大、无充血、无异常分泌物、无 假膜，喉无声嘶、无喘鸣、无失音。颈部：双侧对称，无强直，无颈静脉怒张、无肝颈静脉回流征、无颈动脉异常搏动，气 管居中，甲状腺无肿大、无压痛、无结节、无震颤、无血管杂音。胸部：胸廓双侧对称、无畸形、无局部隆起或塌陷、无压痛，双侧乳头对称，无红肿、 无压痛、无肿块，无异常分泌物，胸壁无静脉曲张、无皮下气捻发感。肺：视诊：呼吸运动两侧对称，胸式呼吸存在，呼吸运动平稳有节律，无肋间隙增宽或变窄。触诊：两侧呼吸动度均等，语音震颤双侧对称，无明显增强或减弱，未触及胸膜摩擦感

8、鸡捻发感。叩诊：呈清音。肺下界右锁骨中线第 6肋间，左右腋中线第8肋间，左右肩胛下角第10 肋间，双肺移动度约4cm。听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不弥散，于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处，搏动范围直径约2cm，剑突下无异常搏动。触诊：心尖搏动位置、范围同上，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。右侧（cm）肋间左侧（cm）2n22川43IV6V8听诊：心率85/min，律齐，无心音分裂、心脏杂音、额外心音，无心包摩擦音。桡动脉：节律规则，双侧一致，无奇脉

9、或交替脉，搏动有力，动脉壁弹性及紧张度正常。 周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音，无水冲脉，无动脉异常搏动。腹部检查见外科情况。肛门、直肠：无肛裂，无痔疮，无肿块。直肠指检：括约肌紧张度正常，未发现肿物， 无狭窄和压痛，前列腺无肿大，退出指套无染血。-3 -医师签名:XX附属医院完整病历姓名：侯向前住院号：1806475外生殖器：外生殖器发育正常，无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，无异常分泌物。脊柱：活动自如，生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩痛。四肢：四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩及骨折，关节无红肿、无压 痛、无积液、无脱臼、无强直、无畸形、无水肿、无活动受限，四肢肌力、肌张力正

10、常。神经反射：生理反射：双侧浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）正常，双侧深反射（肱二头肌 腱、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射）正常。髌阵挛、踝阵挛未引出。病理反射：双侧 Babinskis、Oppenheim Gordon、Chaddock、Hoffmann 征均未引出。 脑膜刺激征：无颈项强直，Kernig征（-），Brudz in ski征（-）。外科情况腹部：视诊：腹部膨隆，右上腹部见一手术瘢痕，长约12cm,无红肿渗液，手术瘢痕旁可见一肿物，大小约5cmx4cm呈椭圆形，表面光滑，无红肿。腹式呼吸为主，呼吸运动平稳有节 律，无胃肠型及蠕动波，无皮疹、无条纹、无色素沉着、无腹壁静

11、脉曲张。触诊：腹肌软，脐周部有压痛，无反跳痛，无液波震颤。手术瘢痕旁肿物质软，边界清， 无触痛，将肿物向腹腔推送，肿物可回纳腹腔而消失，用手指尖压迫环口，嘱患者咳嗽，指 尖有冲击感，肿物不再突出。肝脏：右锁骨中线肋下缘未触及肝右叶，前正中线可触及肝下缘在剑突下2cm,质地软,边缘光滑，无结节，无压痛，无搏动。胆囊：未触及，Murphy征阴性。脾脏：未触及。肾脏：未触及。膀胱：膀胱无膨胀，季肋点、上输尿管点、中输尿管点无压痛，肋脊点、肋腰点无压痛。叩诊：肝界叩诊：在右锁骨中线上，肝上界在第5肋间，下界在右肋弓下缘，两者间距离为10cm；在右腋中线上，肝上界在第7肋间，下界在第10肋骨水平；在右肩

12、胛线上，肝 上界在第10肋间。肝浊音界无缩小或消失，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，无高度鼓音， 双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音2次/分，音调正常，无震水音，未闻及血管杂音。辅助检查（2018-10-05; XX附属医院）腹部立位片：腹部肠腔见中少量积气，可见多个气液平， 考虑肠梗阻。病历摘要患者男性，65岁。因腹痛、腹胀伴呕吐13小时入院。患者既往长期“腹痛”病史，未 经正规治疗，于2013年腹痛加重，在当地医院住院治疗，诊断为“消化性溃疡并穿孔”，急诊行“胃窦穿孔修补术”治疗，术后予抑酸、护胃等治疗，经治疗好转出院。查体：腹部膨 隆，右上腹部见一手术瘢痕，长约 12cm无红肿渗液，未见肠型及蠕动波，手术切口旁可见 一肿物，大小约5cmx4cm,呈椭圆形，表面光滑，无红肿，质软