护理计划的实施与评价

1、1、评估2、诊断3、计划4、实施5、评价 护理计划是针对护理诊断制定的具体护理措施。是指导护理行为的纲领性文件，它必须围绕患者的病情，通过能够实施的护理方法，具体指导临床护理实践。 主要内容：在计划过程，须建立目标、制定措施。目标是理想的护理结果。措施是解释帮助病人达到期待目标的行为，是护士为病人提出的特定护理工作项目，实施方案。 实施：是将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。通过执行各种护理措施解决护理对象所存在和潜在的护理问题。 实施由计划者执行或指定他人执行，患者积极参与。实施过程的要点是使护理行为个体化、安全化。实施的质量如何与护士的知识、人际关系技巧和操作技术三方面有关。实施过程中

2、的情况应随时用文字记录下来。 由护士直接对护理对象提供服务 与其他医护人员合作 教育护理对象及家属共同参与护理 实施前的准备 执行 实施后的记录 ：问题 措施 结果何地做何地做何时做何时做怎么做怎么做谁去做谁去做做什么做什么护理实施前的思考护理实施护理实施前的准备前的准备重新评估审审阅和修改护理计划分析所需知分析所需知识和技能识和技能预测并发症预测并发症和预防和预防组织资源组织资源实施护理计划所需技能实施护理计划所需技能 1、认知能力 2、人际交往能力 3、护理技术能力实施护理计划的方法实施护理计划的方法: 1、直接提供护理直接提供护理 2、协调和计划整体护理的内容、协调和计划整体护理的内容

3、3、指导和咨询、指导和咨询 （操作、管理、教育、咨询、 记录、指导、沟通、报告） 1、要求：及时、准确、真实、重点突出 2、内容 服务对象有什么问题 护士做了什么 服务对象的反应 服务对象有无新情况出现 将实施护理计划后所得到的患者健康状况的信息与预定的护理目标逐一对照，按评价标准对护士执行护理程序的效果、质量做出评定。 护理评价的目的 护理评价的过程 评价与其他步骤的关系 了解服务对象的反应 验证护理效果 调控护理质量 积累护理经验 建立评价标准 收集资料 评价预期目标是否实现 重申护理计划 评价标准：预期目标 1、确定收集资料的类型 2、提供判断标准 预期目标：病人一个月体重减少2公斤 收

4、集资料：体重 判断标准：一个月减少2公斤 收集有关病人目前健康状态的资料，资料涉及的内容与评估所包含的内容一致 1、完全实现 2、部分实现 3、未实现 例：预期目标：病人一周后能行走50米 病人能行走50米 目标完全实现 病人能行走20米 目标部分实现 病人无力行走 目标未能实现分析目标未能实现的原因分析目标未能实现的原因 收集的资料是否准确、全面？ 诊断是否正确？ 目标是否合理？ 措施是否得当？ 服务对象是否配合？ 原计划是否失去有效性？ 1、停止停止 问题已解决，停止所采取护理措施 2、修订修订 目标部分实现或未实现，对诊断、目标、措施中不恰当处加以改正 3、取消、取消 对潜在的护理问题若

5、未发生，通过进一步的收集资料，确认后取消 4、继续继续 护理问题改善但仍存在预期目标与护理措施恰当，计划继续进行 护理过程的评价 护理活动是否符合护理程序的要求 护理效果的评价 确定病人健康状况是否达到预期目标。 核心是患者的行为和身心健康的改变情况。评价的基本方法（1）调查法：如座谈、访谈、问卷等（2）对比法：常用自身对比和相互对比（3）观察法：通过对病人床边实地观察，记录某些现象和数据，然后进行分析和比较，以此评价护理效果。（4）统计分析法：应用统计学原理调查数据，并应用统计学指标进行分析描述和评价护理效果。 （1）护理查房：护理查房是评价护理程序实施效果的最基本、最主要、也应该是最经常的

6、护理活动之一。护理查房的形式按查房主要内容可分为对比性查房、评价性查房、个案护理查房及教学查房等。按查房的护理能级可分为责任护士查房、护士长查房及护理部查房等。通过护理查房活动，能及时性地评价护理程序的实施效果，促进护理工作的改进，从而提高护理质量。 （2）护理会诊：会诊对象为住院的危重、急诊、大手术后或接受新技术、新疗法、新开展手术的病人，以及病情较复杂的病人。会诊赵忠研究以下方面的问题：一是未能收集到病人健康状况有关的资料入心理状态、发病诱因、疾病的症状和体征等；二是未能明确诊断；三是不明确的护理目标；四是制定护理计划的困难；五实施护理计划中的困难或实施效果不明显。 （3）出院护理病例讨论会：是回顾性的对护理程序实施情况进行评价的一种形式。它是在病人出院后的整个护理过程的总体评价。 （4）护理病历质量评价是对责任护士运用护理程序的知识和技能以及责任护士在实施护理程序每一步中的行为正确性进行评价。护理病历在护理中既要及时评价，也要在病人出院后作回顾性评价。实施护理程序，必须建立护理病历质量评价制度。 评价贯穿于护理程序的