医生分析心律失常病例

1、医生分析心律失常病例病历摘要患者女，27岁，未焙，北京市房山区人。主诉咳喘1周，不能平卧半天入院。 患者10年前体检胸透时发现心脏扩大，但当时无任何症状，能参加一般体力劳动。 此后逐渐发觉当劳动强度稍大时，即心慌气短。9年前在某医院诊断为“先天性心 脏病”。1年前安静时自觉胸闷气短，心悸，活动后加重，夜间不能平卧。1个月后,上述症状进一步加重，并出现尿少和双下肢水月中，当地医院以心包积液待查收治， 治疗后症状有所减轻，住院17天出院。一周前因受凉感冒，又出现心慌气短，半天 来症状加重，遂急诊收住本院。既往史 无结核病和风湿病史；其母患高血压病，姑母患“心脏病”早年亡故， 两个弟弟有心脏病，均有

2、心脏杂音，其中一人在本院拍 娥胸片见心脏扩大，与其 姐情况类似。体格检查 体温37.4 C,脉搏200次/min,血压100/70 mmHg两颊紫红，口唇 发组，颈静脉怒张；两肺未闻罗音，叩诊心界向两侧扩大，心率 200次/min ,呈奔 马律，因心率过快各瓣膜有无杂音听不清。腹软，肝大，下界在右肋下6 cm,质中等，有压痛，脾未触及；双下肢明显水月中。生理反射存在，病理反射未引出。心电图示：室上性心动过速。X线胸片：心脏向两侧极度扩大，呈球形，两肺门不清 晰；超声心动图未见心包积液。血、粪常规，血沉，尿素氮，肝功能，HBSAg A/G比值和血电解质均正常。血浆二氧化碳结合力 36.7 vok

3、%,尿蛋白？。患者入院后立即吸氧，并予洋地黄和利尿剂等治疗，心率于 1小时后降至120次 /min , 5小时后降至100次/min ,心慌气短明显好转。此时，于二、三尖瓣区各听到 一R级吹风样收缩期杂音？后来发现， 此杂音随心衰加重而增强，心衰被控制，杂 音则消失 ，并时有频繁早搏，2030次/min ,有时呈二、三联律。未闻心音遥远 现象，无奇脉。在以后数日内，患者时有恶心呕吐，食欲差，精神萎靡，呈无欲状。 经积极治疗，患者病情一度稳定，住院期间，每当活动量稍大时，即感胸闷气短、 心悸和早搏增多。有时病人突然晕厥，伴双上肢肌张力增高、抽搐、失语和尿失禁 等。多次查心电图综合起来有以下变化：

4、偶发或频发房性或室性早搏、右束支传导 阻滞、R度房室传导阻滞、房室交界性心律和 ST®V5K平下降或T波V5到置或低平 等。入院3个月后，患者病情加重，心慌气短严重，尿少，不能平卧，在绝对平静时心率也在100次/min以上，早搏频繁， 腹胀，精神、食欲极差，虽加大洋地黄 和利尿药剂量，心衰亦不见明显改善。住院第 4个月零7日时，患者突然心脏骤停、 四肢抽搐、口吐白沫、意识丧失，经积极抢救无效死亡。病例讨论甲医师 本例特点：（1）患者为年轻女性，10年前发现心脏扩大，入院后拍 X戋 胸片见心脏向两侧极度扩大，呈球形；（2）心脏听诊二、三尖瓣区各有II级吹风样收缩期杂音，并有频繁早搏，心

5、电图示各种心律失常，具有多样性和易变特点；（3）患者经常有心慌气短，心率增速，不能平卧等心功能代偿不全症状；（4）肝脏月中大;（5）多次发生阿-斯综合征。据此，考虑以下疾病：1 .心包积液 患者心脏极度扩大，不能平卧，颈静脉怒张，心动过速，肝大， 应考虑此病；但患者不发热，心音未见减弱，无奇脉，H、田尖瓣区有收缩期杂音， 心电图未见各导联T波普遍低平、倒置和QR皴群电压减低现象，超声心动图未见心 包积液，且心脏扩大已有10多年历史，故可排除此病。2 .先天性心脏病 患者16岁时即发现心脏扩大，入院后 X戋胸片亦证实左右心室 均极度扩大，曾考虑可能是Eisenmenge阁合征或Ebstein氏畸

6、型。但这两种先天性 心脏病，心血都是自右向左分流，故临床上有明显青紫，且发病较早，婴儿期或青 春早期即可出现。本例无青紫现象，不支持上述诊断。3 .风湿性心脏病 患者年轻，二尖瓣区可听到收缩期杂音，并有心悸气短和心 力衰竭，应想到是风湿性心脏病，二尖瓣闭锁不全。但此病主要是左室扩大，全心 如此扩大者少见，加之患者否认既往患过风湿热，故风湿性心脏病亦可排除。4 .心肌炎 可有心脏普遍性增大，心率增速，心律不齐，奔马律，心尖部收缩 期杂音和心电图上呈多种心律失常改变，本例的临床表现与此完全符合，故很可能 是心肌炎。心肌炎的种类很多，如风湿性、病毒性、梅毒性和特发性等。特发性心 肌炎也称Fiedke

7、r心肌炎，十分罕见，呈急性经过，病人常在数周内死亡，与本例 呈慢性经过的临床特点不符，故可除外。梅毒性心肌炎自解放以来逐渐减少，近年 来性病又逐渐增多，但梅毒性心肌炎尚未见文献报告，此病的可能性不大；风湿性 和病毒性心肌炎最为常见？风湿性心肌炎易发生在青少年，本例16岁时即有心脏扩 大，本例的临床经过与之相符，很可能是上述两种性质之一所致的慢性心肌炎。乙医师 同意考虑心肌炎，但也有不支持的地方，如：（1）没有明确的风湿热和 病毒感染史；（2）无白细胞增多、血沉增速和血清丙氨酸转氨酶 （ALT）增高现象；（3） 病程过长。我从为本病人还应考虑心肌病，心肌病有两类：（1）克山病本例很符合本病的临床

8、表现，且克山病具有流行性，一家中可多人 罹患。但北京地区不是克山病流行区，此区从未见有发病报告，患者亦未在克山病 流行区居住过，故患克山病的可能性不大。（2）原发性心肌病 支持点有：全心脏普遍性极度扩大，呈球形，不能用其他 心脏病解释；二、三尖瓣区有收缩期杂音，可用左、右心室极度扩大，二、三尖 瓣相对闭锁不全解释，心肌病有此特点；心慌气短、心动过速、奔马律、心力衰 竭、阿-斯综合征、心电图上各种心律失常和 ST-TV5勺改变以及肝大等，是充血型 心肌病最常见的临床表现，本例上述表现均有；充血型心力衰竭时，心脏杂音可 随心衰加重而增强，随心衰好转而减弱，本例也与此相符；本例病史较久，符合 心肌病

9、的发病特点。不支持点有：本病远较心肌炎少见，心肌病多并发动脉栓塞症， 最常见的是肺栓塞，其次是周围血管栓塞，本例临床上无栓塞现象。尸检病理所见与讨论心脏：极度扩大，呈球形，占据胸腔之大部，左右肺被推挤到两侧。心脏体积 为16 cmX13 cmX12 cm,约是尸拳的3倍，重560 g。各心腔高度扩大，尤以右心 房、右心室和左心室最著。乳头肌和肉柱肥厚增粗，特别是右心室此种现象尤为突 出。各瓣膜结构正常，未见粘连、狭窄和赘生物。左心室壁最厚处为1.6 cm,右心室壁明显变薄，最薄处0.1 cm。左右心室部分心内膜增厚，呈灰白色，两心室壁、 心室间隔和乳头肌等处均散在有斑点状的灰白色瘢痕灶。右心房

10、内可见一6 cmx 7cm勺片状陈旧性附壁血栓。镜下见心肌纤维普遍肥大、增粗，胞核增大，染色质纤 细，并见有奇异状细胞，有心肌间质纤维化，其程度各处不一，或为小片状匀质性 玻璃样变性；或残留少数结构模糊的肌纤维断面；或为网状的分支状瘢痕，包绕肥 大的肌纤维；或仅为间质的纤维组织轻度增生。以心内、心外膜下和小血管周围纤 维化最为突出。左心室前壁的心肌纤维横断面出现许多大小不等的空泡，并见有胞 核受挤压现象。肝：镜下表现为淤血性肝硬化改变。肺、脾、胃、肾和肠道有明显淤血，未发 现器质性病变。病理诊断：原发性心肌病，右心房陈旧性附壁血栓形成，淤血性肝硬化，肺、 脾、胃和肾等脏器淤血。内医师（病理科）本例尸检主要病理改变在心脏，其他脏器的病理改变，系慢 性心力衰竭的全身表现。本患者心脏病理改变的特征是体积高度增大，呈对称性和 弥漫性，组织学上突出表现为心肌纤维肥大和广泛纤维化，心脏各瓣膜和冠状动脉 系统未见病变，亦未见特异性及非特异性心肌炎表现。根据病理学所见应考虑以下 两种疾病：（1）克山病 国内报告的克山病与本例的病理改变有某些相似之处，但克 山病的本质是心肌变性、坏死和相继发生的修复过程，病理组织学上以心肌的溶解 性、凝固性坏死及新旧病变并存为最大特点。本例除部分心肌纤维内出现空泡性改 变外，未见有明显的变性和坏死，再结合临床表现和流行病学情况，可除外克山病。