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1、医院职工职业健康体检表体检单位 :单位社保编号 :个人社保编号 :姓名： _性 别： _身份证号码： _婚姻状况： _工种： _工 龄： _毒害种类和名称：_用人单位签章欢迎下载受检人签名：欢迎下载职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施、既往病史 _、家族病史 _四、急慢性职业病史病名： _诊断日期： _ 诊断单位： _是否痊愈： _经期五、月经史：（初期_停经时间） _周期六、生育史：现有子女_ 人，流产 _次，早产 _ 次，死产 _次，异常胎 _ 次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸_包 /天、共 _年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/ 日、共 _ 年；欢迎下载八

2、、症状（有以下症状用“+”表示，无症状用“一”表示）项目年 月日项目年 月曰1.头痛35.气短2.头（晕）昏36.胸闷3.目眩37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.瞌睡39.咳痰6.多梦40.咯血7.记忆力减退41.哮喘8.易激动42 .心悸9.疲之无力43.心前区不适10.低热44.食欲减退11.盗汗45.消瘦12.多汗46.恶心13.全身酸痛47.呕吐14.性欲减退48.腹胀15.视物模糊49.腹痛16.事例下降50.肝区痛17.眼痛51.腹泻18.羞明52.便秘19.流泪53.尿频20.嗅觉减退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮肤瘙痒24.流涕58.皮疹

3、25.耳鸣59.浮肿26.耳聋60.脱发27.口渴61.关节痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.动作不灵活30.牙齿松动64.月经异常31.刷牙出血65.32.口腔异味66.33.口腔溃疡67.34.牙痛医牛签名欢迎下载九、体征项目般一般情况情脉率况血压视力裸视力矫正晶体眼底五外耳官听力左有鼻口腔咽喉心脏内肺科肝脾外甲状腺科浅表淋巴结皮肤粘膜皮肤划纹症膝反射神跟腱反射肌力经系肌张力统共济运动感觉异常二颤病理反射苴丿、它十、化验及其它检查'检查结果检查医师（签章）备 注次 /分mmHgLRLR欢迎下载项目备注血1O9性 %淋 %巴11OLgg91O/|尿尿蛋白红细胞白细胞管型肝 ALLT功 H g能EB乙肝二对半心电图超肾B脑电图呱M: 铅镉猛氟血 铅M: 一 氨血锌原口

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