外科学 第八版 腹部损伤

1、腹部损伤腹部损伤沈峰第二军医大学附属上海东方肝胆外科医院Abdominal Injury第一节第一节 概概 论论 发病率 平时:0.4%-1.8% 战时:50% 死亡率:10%左右 主要原因 多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤-大出血或严重的腹腔感染而导致死亡 降低腹部损伤死亡的关键:早期正确的诊断和及时合理的处理第第2424章章 腹部损伤腹部损伤腹部损伤的分类腹部损伤的分类腹部损伤腹部损伤开放性开放性闭合性闭合性医源性医源性穿透伤穿透伤非穿透伤非穿透伤贯通伤贯通伤盲管伤盲管伤( (锐器伤锐器伤) )( (钝性伤钝性伤) )腹壁均有伤口,需手术,不易误诊腹壁无伤口,内脏损伤不易发现发生在内镜、穿

2、刺、灌肠、刮宫、腹部手术等肝肝小肠小肠胃胃结肠结肠大血管大血管脾脾肾肾小肠小肠肝肝肠系膜肠系膜第第2424章章 腹部损伤腹部损伤受伤原因受伤原因l战伤：战伤：枪弹伤、弹片伤、刀刺伤枪弹伤、弹片伤、刀刺伤l交通事故：交通事故：碰撞、冲击、挤压等碰撞、冲击、挤压等l自伤、他伤、打架斗殴自伤、他伤、打架斗殴l工伤、灾害伤工伤、灾害伤l医源性医源性损伤取决于：暴力的强度、速度、着力部位和作损伤取决于：暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向；内脏的解剖特点、功能和病理状态用力方向；内脏的解剖特点、功能和病理状态开放伤开放伤闭合伤闭合伤第第2424章章 腹部损伤腹部损伤临床表现临床表现 ( 1 )l 轻重

3、各异轻重各异l疼痛类型各异疼痛类型各异l伴随症状各异伴随症状各异腹壁损伤腹壁损伤局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛第第2424章章 腹部损伤腹部损伤临床表现临床表现( ( 2 2 ) )实质性脏器损伤实质性脏器损伤腹腔内出血为主腹腔内出血为主l 面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血 压不稳压不稳 失血性休克（早期）失血性休克（早期）l 腹痛与腹膜炎体征相对较轻腹痛与腹膜炎体征相对较轻第第2424章章 腹部损伤腹部损伤临床表现临床表现( ( 3 3 ) )l 腹膜炎表现腹膜炎表现细菌性化脓性腹膜炎，细菌性化脓性腹膜炎，压痛、压痛、反跳痛和

4、肌紧张反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明显等腹膜刺激征明显l 感染性休克（相对较晚）感染性休克（相对较晚）空腔脏器损伤空腔脏器损伤消化液刺激、细菌感染、消化液刺激、细菌感染、 腹膜炎为主腹膜炎为主第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断( ( 1 1 ) )同时进行同时进行询问病史询问病史体格检查体格检查必要的救治措施必要的救治措施 并注意：开放伤口和外露脏器的保护并注意：开放伤口和外露脏器的保护第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断( ( 2 2 ) ) 首先确定是否存在内脏损伤首先确定是否存在内脏损伤 是实质脏器还是空腔脏器损伤是实质脏器还是空腔脏器损伤 是何脏器损伤（决定手术切口）是

5、何脏器损伤（决定手术切口） 是否存在多发伤是否存在多发伤( (联合伤、复合伤）联合伤、复合伤） 诊断遇有困难的处理诊断遇有困难的处理全面而有序全面而有序第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断( ( 3 3 ) ) 根据临床表现：病史、症状、体征根据临床表现：病史、症状、体征 辅助检查结果辅助检查结果大多可以确定大多可以确定有无内脏伤？有无内脏伤？ 早期症状不明显早期症状不明显漏诊漏诊 腹部以外脏器伤症状掩盖腹部以外脏器伤症状掩盖漏诊漏诊必需注意必需注意第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 ( ( 4 4 ) )l详细询问病史详细询问病史受伤情况受伤情况l注意生命体征的变化注意生命

6、体征的变化l全面而有重点地检查全面而有重点地检查如何避免漏诊如何避免漏诊第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 ( ( 5 5 ) ) 腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状 早期出血明显的失血性休克表现早期出血明显的失血性休克表现 明显的腹膜刺激征明显的腹膜刺激征 气腹征气腹征(+)(+) 腹胀、肠鸣音减弱、消失腹胀、肠鸣音减弱、消失 腹水征（腹水征（+ +） 便血、呕血、尿血，直肠指诊（便血、呕血、尿血，直肠指诊（+ +）腹内脏器伤的确诊腹内脏器伤的确诊第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 ( (6 6 ) )受损脏器性质的鉴别受损脏器性质的鉴别

7、 实质脏器实质脏器 空腔脏器空腔脏器病理病理 内出血内出血 细菌感染细菌感染腹痛腹痛 较轻较轻 较重较重腹膜刺激征腹膜刺激征 较轻较轻 较重较重休克类型休克类型 失血性失血性 感染性感染性休克出现休克出现 早早 迟迟血常规血常规 RBC 、Hb WBC 腹穿腹穿 不凝血不凝血 消化液、脓液消化液、脓液腹穿液检查腹穿液检查 RBC为主为主 脓细胞为主脓细胞为主第第2424章章 腹部损伤腹部损伤 诊诊 断断 ( ( 7 7 ) )是何种脏器损伤是何种脏器损伤 什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理

8、。具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。 以下征象有助于判断：以下征象有助于判断：恶心呕吐、便血、气腹恶心呕吐、便血、气腹: :胃肠道损伤胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛排尿困难、血尿、外阴牵涉痛: :泌尿系损伤泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折骨盆骨折: :直肠、膀胱、尿道直肠、膀胱、尿道第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 ( 8 ) 肝肝 脾脾受伤部位受伤部位 右季肋右季肋 左上腹左上腹疼痛部位疼痛部位 右上腹右上腹全腹全腹 左上腹左上腹全腹全腹 腹壁挫伤部位腹壁挫伤部位 右季肋右季肋 左上腹左上

9、腹压痛明显部位压痛明显部位 右上腹右上腹 左上腹左上腹合并肋骨骨折合并肋骨骨折 右季肋右季肋 左季肋左季肋腹穿液是否有胆汁腹穿液是否有胆汁 可阳性可阳性 阴性阴性呕血呕血 可有、混有胆汁可有、混有胆汁 一般无一般无腹膜刺激征腹膜刺激征 明显明显 较轻较轻是何种脏器损伤是何种脏器损伤第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 ( ( 9 9 ) )多发伤、联合伤或复合伤？多发伤、联合伤或复合伤？多发伤发生率可达多发伤发生率可达50%50%，必须重视！，必须重视！ 单个脏器是否有多处受损？单个脏器是否有多处受损？ 腹部是否有多个脏器同时受损？腹部是否有多个脏器同时受损？ 有无合并腹部以外脏器损伤

10、？（联合伤）有无合并腹部以外脏器损伤？（联合伤） 有无复合伤？（爆振伤、烧伤、创伤性窒息）有无复合伤？（爆振伤、烧伤、创伤性窒息）第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 ( (1 10 0 ) )如为穿透伤、贯通伤，需要注意如为穿透伤、贯通伤，需要注意 伤口可能不在腹部伤口可能不在腹部 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 伤口与伤道伤口与伤道 不一定呈直线不一定呈直线第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 ( ( 1 1 1 1 ) )诊断有困难诊断有困难借助必要的辅助检查借助必要的辅助检查 不能为了明确诊断而不顾一切不能为了明确诊断而不顾一切 不

11、要随意搬动病人而加重病情不要随意搬动病人而加重病情 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果充分估计辅助检查本身所产生的可能后果第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 ( ( 1 12 2 ) )辅助检查辅助检查 实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（AMS） B B超：诊断率可达超：诊断率可达90%90%以上以上可以发现可以发现1 12cm2cm的血肿的血肿发现脏器薄膜连续性中断和实质破裂发现脏器薄膜连续性中断和实质破裂发现腹腔内积液并可大致定量发现腹腔内积液并可大致定量发现气腹发现气腹第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 (13)辅助检查辅助检查

12、 X线检查：线检查：气腹征：膈下新月形阴影气腹征：膈下新月形阴影穹隆征、镰状韧带征、双肠壁征穹隆征、镰状韧带征、双肠壁征肋骨骨折、骨盆骨折肋骨骨折、骨盆骨折金属异物金属异物 CT检查：胰腺和后腹膜间隙诊断率高检查：胰腺和后腹膜间隙诊断率高 MRCP: :主要用于胆道损伤主要用于胆道损伤第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 (14)(14)辅助检查辅助检查l 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达阳性率可达90%90%假阳性：凝固血假阳性：凝固血误入血管误入血管 肠内容物肠内容物误入肠管误入肠管假阴性：技术原因假阴性：技术原因针管堵塞针管堵塞 时间短，积液

13、太少时间短，积液太少金属异物金属异物第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊断性腹腔穿刺术的进针点：诊断性腹腔穿刺术的进针点：A A、AA经脐水平与腋前线的交点经脐水平与腋前线的交点B B、BB髂前上棘与脐连线中外三分之一交点髂前上棘与脐连线中外三分之一交点第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 (15)辅助检查辅助检查l腹腔灌洗术：腹腔灌洗术： 灌洗液灌洗液500-1000ml500-1000ml 阳性结果：肉眼所见异常阳性结果：肉眼所见异常 镜下镜下RBCRBC10010010109 9/L/L WBC WBC 0.50.510109 9/L/L AMS AMS 100100苏氏单位苏氏

14、单位 涂片发现细菌涂片发现细菌第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊断性腹腔穿刺抽液的方法诊断性腹腔穿刺抽液的方法第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊断性腹腔冲洗术诊断性腹腔冲洗术A A：向腹腔灌入生理盐水：向腹腔灌入生理盐水B B：腹内液借虹吸作用流出：腹内液借虹吸作用流出第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 ( 16)辅助检查辅助检查l 腹腔镜检查，可同时治疗腹腔镜检查，可同时治疗 必须注意！必须注意！血液动力学稳定血液动力学稳定能耐受全身麻醉及人工气腹能耐受全身麻醉及人工气腹腹腔内无广泛粘连腹腔内无广泛粘连腹腔内积血较多应及时开腹探查腹腔内积血较多应及时开腹探查空腔脏器损伤修补应注

15、意多处伤可能空腔脏器损伤修补应注意多处伤可能第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 ( 17 )对一时难以明确有无内脏损伤而生对一时难以明确有无内脏损伤而生命体征平稳者进行严密观察命体征平稳者进行严密观察必要时必要时剖腹探查剖腹探查第第2424章章 腹部损伤腹部损伤诊诊 断断 (小结小结)确定是否存在内脏伤确定是否存在内脏伤是实质性还是空腔性脏器伤是实质性还是空腔性脏器伤是何种脏器伤（决定手术切口）是何种脏器伤（决定手术切口）是否有多发伤、联合伤、复合伤是否有多发伤、联合伤、复合伤诊断遇有困难的处理诊断遇有困难的处理检查检查观察观察探查探查第第2424章章 腹部损伤腹部损伤治治 疗疗非手

16、术疗法非手术疗法 难以明确是否存在内脏损伤难以明确是否存在内脏损伤 诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等 生命体征变化生命体征变化每每30分钟一次分钟一次 腹部体征变化腹部体征变化每每30分钟检查一次分钟检查一次 血常规变化血常规变化每每30分钟一次分钟一次 B超随访超随访 腹穿与腹腔灌洗术重复应用腹穿与腹腔灌洗术重复应用适应症适应症进行严密进行严密观察观察第第2424章章 腹部损伤腹部损伤治治 疗疗非手术疗法非手术疗法 补液输血防治休克补液输血防治休克 广谱抗生素的应用广谱抗生素的应用 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压营养支持营养支持 随意搬动病人随意搬动病人 止

17、痛药物止痛药物措措 施施禁禁 忌忌疑有空腔脏器破裂疑有空腔脏器破裂 或腹胀明显时或腹胀明显时第第2424章章 腹部损伤腹部损伤治治 疗疗手术疗法手术疗法除非特殊情况，一旦明确均需立即除非特殊情况，一旦明确均需立即手术探查手术探查转为手术治疗的指征转为手术治疗的指征 腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 膈下出现游离气体膈下出现游离气体 全身情况恶化全身情况恶化 RBC、Hb进行性下降进行性下降 血压不稳定甚至休克，休克不见好转血压不稳定甚至休克，休克不见好转 腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或

18、胃肠内容物）腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物） 消化道出血不易控制消化道出血不易控制与腹部情况与腹部情况相对应相对应第第2424章章 腹部损伤腹部损伤治治 疗疗手术疗法手术疗法 原则原则 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤先处理对生命威胁最大的损伤 麻醉麻醉：气管插管全身麻醉气管插管全身麻醉 切口切口 正中切口适用于大多数情况正中切口适用于大多数情况 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔腹部有开放损伤时，不可通过扩

19、大伤口去探查腹腔第第2424章章 腹部损伤腹部损伤手术治疗的原则手术治疗的原则 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源迅速查明出血来源 腹腔内无大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序探查腹腔内无大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序探查 探查顺序：肝脾、膈肌等实质脏器探查顺序：肝脾、膈肌等实质脏器胃前壁、十二指肠胃前壁、十二指肠球部、空回肠、大肠及系膜球部、空回肠、大肠及系膜盆腔盆腔 切开胃结肠显露切开胃结肠显露网膜囊、胃后壁、胰腺网膜囊、胃后壁、胰腺 必要时切开后腹膜探查十二必要时切开后腹膜探查十二指肠二、三段，对伤情综合

20、估计、按轻重缓急处理指肠二、三段，对伤情综合估计、按轻重缓急处理 过程中如遇出血性损伤或脏器破裂，随时进行止血或夹过程中如遇出血性损伤或脏器破裂，随时进行止血或夹住破口住破口 先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤第第2424章章 腹部损伤腹部损伤手术治疗的原则手术治疗的原则 先先处理危机生命的处理危机生命的大出血大出血，后后处理处理一般性出血一般性出血 先先处理处理腹腔内腹腔内出血，出血，后后处理处理腹膜后腹膜后出血出血 先先处理处理污染重污染重的穿破性损伤，的穿破性损伤，后后处理处理轻轻的的 特别注意有无隐匿性损伤特别注意有无隐匿性损伤 彻底清除腹内残留的异物

21、彻底清除腹内残留的异物 大量冲洗至净、大量冲洗至净、根据需要放置引流或双腔引流根据需要放置引流或双腔引流 切口污染重者、皮下放置引流切口污染重者、皮下放置引流 应修补腹壁缺损应修补腹壁缺损第第2424章章 腹部损伤腹部损伤剖腹探查手术的原则剖腹探查手术的原则控制性损伤手术理念（控制性损伤手术理念（DCS）严重创伤严重创伤严重的酸血症严重的酸血症低温低温凝血障碍凝血障碍高分解代谢高分解代谢以暂短或简单的形式，不进一步增加过多损伤来控制以暂短或简单的形式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染，使之不再发展，从腹部创伤，如出血和腹腔的污染，使之不再发展，从而有利于快速康复和后期确定

22、性手术的进行。而有利于快速康复和后期确定性手术的进行。第第2424章章 腹部损伤腹部损伤剖腹探查手术的原则剖腹探查手术的原则控制性损伤手术的三个阶段控制性损伤手术的三个阶段简捷复苏简捷复苏快速止血快速止血控制感染控制感染 进行重症监进行重症监护和复苏、护和复苏、纠正生理功纠正生理功能的紊乱能的紊乱实施确定实施确定性的手术性的手术第第2424章章 腹部损伤腹部损伤第二节第二节 常见内脏损伤的特征和处理常见内脏损伤的特征和处理 第第2424章章 腹部损伤腹部损伤脾脏损伤脾脏损伤 ( splenic injury ) 脾是腹腔脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂脾是腹腔脏器中最易受损伤的脏器，病理

23、脾尤易破裂 闭合性损伤时占发病率占闭合性损伤时占发病率占25% 脾破裂分为三型脾破裂分为三型 中央型中央型 痊愈痊愈 被膜下型被膜下型 延迟性脾破延迟性脾破裂裂 真性真性 占占85% 一经诊断应原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应一经诊断应原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严严 格掌握指征）格掌握指征） 延误诊断与治疗，病人可能休克、死亡延误诊断与治疗，病人可能休克、死亡抢救生命第一抢救生命第一 ，保留脾脏第二，保留脾脏第二第第2424章章 腹部损伤腹部损伤脾损伤脾损伤级分级法级分级法 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度中见脾裂伤长

24、度5.05.0厘米，深度厘米，深度1.01.0厘米厘米 级：脾裂伤长度级：脾裂伤长度5.05.0厘米，深度厘米，深度1.01.0厘米，厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累但脾门未累及，或脾段血管受累 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累血管受累 级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会（第六届全国脾外科学术研讨会 20002000年年 天津）天津）第第2424章章 腹部损伤腹部损伤非手术处理适应证非手术处理适应证 无休克或容易纠正的一过性休克无休克或容易纠正的一过性休克 影像

25、学检查证实脾裂伤比较局限、表浅影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤无其它腹腔脏器合并伤脾脏损伤脾脏损伤 ( splenic injury )第第2424章章 腹部损伤腹部损伤手术指征手术指征 观察中发现继续出血（观察中发现继续出血（48小时内需输血小时内需输血1200ml） 合并有其它器官损伤合并有其它器官损伤手术方式手术方式 保脾手术保脾手术 脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾 脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块

26、埋入大网膜囊内行自体移植网膜囊内行自体移植第第2424章章 腹部损伤腹部损伤肝脏损伤肝脏损伤( liver injury ) 右肝比左肝常见，总计约占腹外伤的右肝比左肝常见，总计约占腹外伤的20% 常合并胆道损伤与胆道出血常合并胆道损伤与胆道出血 腹膜刺激征常较明显腹膜刺激征常较明显 肝外伤的分级肝外伤的分级 常需手术修补常需手术修补正常肝的肝门阻断正常肝的肝门阻断30分钟分钟 肝硬化的肝阻断肝硬化的肝阻断15分钟分钟 非手术疗法应慎用非手术疗法应慎用第第2424章章 腹部损伤腹部损伤肝外伤分级肝外伤分级(吴孟超等吴孟超等)级：肝实质裂伤深级：肝实质裂伤深 1cm，范围小，含小的包膜下血肿，范

27、围小，含小的包膜下血肿级：裂伤深级：裂伤深13cm，范围局限性，含周围性穿透伤，范围局限性，含周围性穿透伤级：裂伤深级：裂伤深3cm,范围广，含中央型穿透伤范围广，含中央型穿透伤级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤 第第2424章章 腹部损伤腹部损伤手术治疗手术治疗 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流漏和建立通畅引流 处理原则：处理原则：肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗术治疗刺伤和

28、钝器伤主要根据伤员的全身情况决定刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案治疗方案 手术方法手术方法：单纯缝合、动脉结扎、肝叶或肝单纯缝合、动脉结扎、肝叶或肝 段切除、纱布填塞段切除、纱布填塞第第2424章章 腹部损伤腹部损伤胰腺损伤胰腺损伤( pancreatic injury ) 发生率低（发生率低（1-2%），死亡率高（），死亡率高（20%左右）左右） 损伤重者上腹剧痛，单纯钝性伤症状不明损伤重者上腹剧痛，单纯钝性伤症状不明显显 易延误诊断或手术中漏诊（易延误诊断或手术中漏诊（CT、B超帮助大）超帮助大） 易出现严重并发症易出现严重并发症 常规手术，但处理较难，难彻底解决问题常规手术

29、，但处理较难，难彻底解决问题第第2424章章 腹部损伤腹部损伤手术治疗手术治疗 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤理合并伤 手术方法手术方法被膜完整的胰腺损伤：局部引流被膜完整的胰腺损伤：局部引流胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除合、远端切除胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻

30、合第第2424章章 腹部损伤腹部损伤胃损伤胃损伤(gastric injury) 闭合性损伤胃较少受累，但上腹部开放性外伤闭合性损伤胃较少受累，但上腹部开放性外伤易导致胃损伤易导致胃损伤 常合并肝、脾、胰损伤常合并肝、脾、胰损伤 闭合性损伤时症状如同胃穿孔，常有气腹征闭合性损伤时症状如同胃穿孔，常有气腹征 常规手术治疗常规手术治疗第第2424章章 腹部损伤腹部损伤 临床特点临床特点 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征刺激征 肝浊音界消失，膈下游离气体肝浊音界消失，膈下游离气体

31、胃管引流出血性物胃管引流出血性物胃损伤胃损伤(gastric injury) 第第2424章章 腹部损伤腹部损伤手术治疗手术治疗 手术探查要彻底：应包括后壁的探查手术探查要彻底：应包括后壁的探查 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合边缘整齐的裂口：止血后直接缝合 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 广泛损伤者：胃部分切除广泛损伤者：胃部分切除胃损伤胃损伤(gastric injury) 第第2424章章 腹部损伤腹部损伤十二指肠损伤十二指肠损伤( duodenal injury ) 损伤机会少，但一旦发生死亡率高损伤机会少，但一旦发生死亡率高 常合并胰、肝、大血管损

32、伤常合并胰、肝、大血管损伤 术前明确诊断较困难，即使行一般性的剖腹探术前明确诊断较困难，即使行一般性的剖腹探查，也容易遗漏诊断查，也容易遗漏诊断 手术方式复杂，因人因伤而异手术方式复杂，因人因伤而异 均需选用多种、充分、有效的引流均需选用多种、充分、有效的引流第第2424章章 腹部损伤腹部损伤临床特点临床特点 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索况可为诊断提供线索右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸

33、放射右睾丸放射右上腹及右腰固定压痛右上腹及右腰固定压痛腹部体征轻微而全身情况不断恶化腹部体征轻微而全身情况不断恶化有时可有血性呕吐物出现有时可有血性呕吐物出现十二指肠损伤十二指肠损伤( duodenal injury ) 第第2424章章 腹部损伤腹部损伤临床特点临床特点 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索况可为诊断提供线索血清淀粉酶升高血清淀粉酶升高腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展斑状改变并逐渐扩展胃管注入水溶性碘剂可见外溢胃管注入水溶性碘剂可见外溢CTC

34、T示右肾前间隙气泡更加清晰示右肾前间隙气泡更加清晰直肠指检有时可在骶前触及捻发感直肠指检有时可在骶前触及捻发感十二指肠损伤十二指肠损伤( duodenal injury ) 第第2424章章 腹部损伤腹部损伤小肠损伤小肠损伤( small intestine injury ) 受伤机会多受伤机会多 早期出现腹膜炎，容易诊断早期出现腹膜炎，容易诊断 裂口不大残渣堵塞可无腹膜炎裂口不大残渣堵塞可无腹膜炎 部分病人有气腹征部分病人有气腹征 常有多处破裂常有多处破裂 常规手术治疗常规手术治疗 预后一般较好预后一般较好第第2424章章 腹部损伤腹部损伤治疗治疗 确诊后立即手术治疗确诊后立即手术治疗 手术

35、注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查手术方式手术方式 以简单修补为主以简单修补为主 以下情况行部分小肠切除吻合术以下情况行部分小肠切除吻合术 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管有多处破裂小段肠管有多处破裂 肠管大部分或完全断裂肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫、血运障碍肠管严重碾挫、血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环肠系膜损伤影响肠壁血液循环第第2424章章 腹部损伤腹

36、部损伤结肠损伤结肠损伤( colon injury ) 受伤机会相对少但腹膜炎严重受伤机会相对少但腹膜炎严重结肠壁薄结肠壁薄 血液供应差、结肠内容物液体成分少、含菌量大血液供应差、结肠内容物液体成分少、含菌量大 可出现腹膜后感染可出现腹膜后感染 常有气腹征常有气腹征 常需分阶段手术治疗常需分阶段手术治疗 一期修复需慎用一期修复需慎用仅用于少数裂口小、腹腔污仅用于少数裂口小、腹腔污 染轻全身情况良好的病人（限于右半结肠）染轻全身情况良好的病人（限于右半结肠）一期造瘘一期造瘘 二期造瘘口关闭二期造瘘口关闭第第2424章章 腹部损伤腹部损伤直肠损伤直肠损伤(rectal injury) 不同部位的临

37、床症状和处理都不同不同部位的临床症状和处理都不同 如损伤在腹膜返折之上，则表现与结肠损伤如损伤在腹膜返折之上，则表现与结肠损伤 基本同，应剖腹修补，行乙状结肠双腔造口基本同，应剖腹修补，行乙状结肠双腔造口 术，术，23月后闭合造口月后闭合造口 下段直肠破裂可引起严重的直肠周围感染，下段直肠破裂可引起严重的直肠周围感染， 而不表现为腹膜炎，故应充分引流直肠周围而不表现为腹膜炎，故应充分引流直肠周围 间隙以防感染，同时行乙状结肠造口术间隙以防感染，同时行乙状结肠造口术第第2424章章 腹部损伤腹部损伤腹膜后血肿腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma) 多为闭合性损伤，且多有合并伤（腹膜后脏器）多为闭合性损伤，且多有合并伤（腹膜后脏器） Grey Turner征，内出血、腰背痛和肠麻痹征，内出血、腰背痛和肠麻痹伴尿路损伤者常有血尿，血肿进入盆腔可有里急伴尿路损伤者常有血尿，血肿进入盆腔可有里急 后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起 超声、超声、CT多能发现多