胸外伤诊治及新进展

1、胸部外伤诊治及新进展昌乐县人民医院胸外科 吴维胜一、概论一、概论 在工业发达国家，创伤的发病率及死亡率已成为40岁以下人群死亡的首要原因。在所有创伤致死的患者中，有25%是由胸部创伤直接导致的，在其他的死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一。流行病学调查表明交通伤、坠落伤和锐器伤为创伤病人的主要致伤原因。引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故，约占70%-80%，其次是高处坠落伤及刀刺伤，其中90%为闭合性胸部损伤，开放性创伤约占8%-10%。胸外伤救治现状胸外伤救治现状严重胸外伤是外伤死亡的主要因素。包括大血管损伤、严重胸外伤是外伤死亡的主要因素。包括大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、

2、严重肺挫裂伤、连枷胸、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸、多发伤等，另外创伤后肺炎、多发伤等，另外创伤后肺炎、ALI、ARDS、并存病、并存病、年龄等多因素也会影响创伤的预后。在受伤的当时或年龄等多因素也会影响创伤的预后。在受伤的当时或是转运及抢救的过程中就发生死亡的患者，常常是由是转运及抢救的过程中就发生死亡的患者，常常是由于心包填塞或大血管破裂所造成的。于心包填塞或大血管破裂所造成的。在过去的在过去的15年间，年间，CT的应用使胸外伤可以得到更准确的应用使胸外伤可以得到更准确的诊断。新的外科技术（例如腔镜外科）的发展降低的诊断。新的外科技术（例如腔镜外科）的发展降低了胸外伤的死亡

3、率。生命体征平稳，仅需要观察或放了胸外伤的死亡率。生命体征平稳，仅需要观察或放置胸腔闭式引流进行治疗的病人，约占所有胸部外伤置胸腔闭式引流进行治疗的病人，约占所有胸部外伤总数的总数的80%-90%，大部分的胸外伤患者可以通过非手，大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引流手术治愈，但也有一部分患者术治疗或胸腔闭式引流手术治愈，但也有一部分患者需要急诊开胸手术，此类病人常常是由于大血管或肺需要急诊开胸手术，此类病人常常是由于大血管或肺实质的损伤引起血流动力学不稳定，或有食管、大的实质的损伤引起血流动力学不稳定，或有食管、大的支气管损伤、创伤性隔疝等。支气管损伤、创伤性隔疝等。分分 类：类

4、：1.根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为闭 合性胸部外伤和开放性胸部外伤2.根据暴力性质不同可分为钝性伤和穿透伤3.胸腹联合伤 在胸部外伤的同时,有腹腔脏器受损,而 无论膈肌是否穿破共同临床表现胸痛呼吸困难咯血反常呼吸运动胸廓畸形皮下气肿休克状态二、诊断和紧急处理1. 根据上述临床表现，常做的辅助检查有胸部前后位平片，胸部CT，胸水B超，食管吞钡气管镜，食管镜等，明确诊断，给以积极的处理和治疗心电图、心肌酶谱检查越来越引起重视。2. 有休克状态需在抗休克的前提下进一步检查和治疗（低血压）3. 张力性气胸应迅速从胸膜腔中放出气体，颈部损伤吸气性呼吸困难需及时行气管切开（呼吸困难）急诊开胸探查手

5、术指症1.胸膜腔内进行性出血2.心脏大血管损伤3.严重肺裂伤或气管支气管损伤4.食管破裂5.胸腹联合伤6.胸壁大块缺损7.胸内存留较大异物急诊室开胸探查指症1.穿透性胸部损伤重度休克患者2.穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞（cvp升高，颈静脉努张，心音遥远）三、常见疾病三、常见疾病（一）、肋骨骨折分类单根单处肋骨骨折，单根多处肋骨骨折多根肋骨骨折，多根肋骨多处骨折肋骨最容易骨折肋骨如发现有骨折，常提示患者所受暴力较大，伤势较重，要引起重视第第810肋骨前端因与肋弓相连，第肋骨前端因与肋弓相连，第1112肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如果发

6、生骨折，常引起腹腹内脏器和膈肌损伤果发生骨折，常引起腹腹内脏器和膈肌损伤病因直接暴力肋骨向内弯曲而折断间接暴力肋骨向外弯曲而折断病理性骨折骨质疏松，恶性肿瘤，结核等外力外力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力外力外力病理生理反常呼吸运动（连枷胸）：多根多处肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁因失去完整的肋骨支持而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随其余胸廓外展；呼气时则相反连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折连枷胸形成连枷胸形成连枷胸的病理生理学改变连枷胸

7、的病理生理学改变临床表现胸痛，局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部张和肺部 感染胸壁可有畸形，局部压痛，挤感染胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。软组织损伤鉴别。刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿伤后晚刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸气胸诊断胸痛呼吸困难局部压痛胸廓挤压试验阳性胸部立位P-A位X片胸部CT(肋骨片)治疗闭

8、合性单处肋骨骨折胸带固定云南白药，三七片去痰药物镇痛药物局部封闭麻醉闭合性多根多处肋骨骨折清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可行气管切开，呼吸机辅助呼吸，对于小范围的局部胸壁软化，可用棉垫加压包扎，对于大范围的胸壁软化，可采用手术纠治的办法开放性肋骨骨折手术清创，内固定术，如有胸膜腔破损，尚需要做胸腔闭式引流术单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿 患者，男性，患者，男性，38岁。岁。车祸双侧多发性肋骨车祸双侧多发性肋骨骨折，左侧锁骨骨折。

9、骨折，左侧锁骨骨折。 患者，男性，患者，男性，45岁，驾岁，驾驶员，车祸，左胸闭合驶员，车祸，左胸闭合性损伤，多发性肋骨骨性损伤，多发性肋骨骨折，肺挫伤，左侧血胸折，肺挫伤，左侧血胸。 （二）、胸骨骨折胸骨骨折 直接暴力所致，尤多见于汽车司机交通直接暴力所致，尤多见于汽车司机交通事故时被方向盘撞击胸部所致。气囊使用后事故时被方向盘撞击胸部所致。气囊使用后已明显减少。已明显减少。好发于胸骨柄体交界处或胸骨体。好发于胸骨柄体交界处或胸骨体。胸骨旁多根多处肋软骨骨折可发生胸骨浮动，胸骨旁多根多处肋软骨骨折可发生胸骨浮动，导致连枷胸。导致连枷胸。胸骨骨折容易合并钝性心脏损伤、气管、支气管胸骨骨折容易合

10、并钝性心脏损伤、气管、支气管和胸内大血管及其分支损伤和胸内大血管及其分支损伤 临床主要表现为明显胸痛、咳嗽，呼吸和临床主要表现为明显胸痛、咳嗽，呼吸和变动体位时加重，呼吸浅块，咳嗽无力和呼吸道变动体位时加重，呼吸浅块，咳嗽无力和呼吸道分泌物增多。胸骨部位可见畸形。胸部斜位或侧分泌物增多。胸骨部位可见畸形。胸部斜位或侧位平片可确诊。位平片可确诊。 治疗上：单纯骨折主要为卧床休息、局部治疗上：单纯骨折主要为卧床休息、局部固定（沙袋压迫）、镇痛和防治并固定（沙袋压迫）、镇痛和防治并 发症。发症。断端有移位者在病情稳定后尽早复位。如断端有移位者在病情稳定后尽早复位。如胸骨骨折的牵引（胸骨骨折的牵引（t

11、raction therapy of traction therapy of sternal fracturesternal fracture）和胸骨骨折内固定术）和胸骨骨折内固定术 (internal fixation of sternal fracinternal fixation of sternal frac ture ture ）（三）、 气胸定义：胸膜腔内积气，称为气胸常见病因：自发性，先天性肺结构不良（肺大疱）外伤，肋骨骨折肺部感染支气管破裂食管破裂气胸的病理生理学改变气胸的病理生理学改变分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸1、闭合性气胸气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，

12、不再继续漏气处理以下无须特殊处理，周内自行吸收，可行胸穿抽气口服抗生素以上，胸腔闭式引流，静脉用抗生素病理生理闭合性气胸（闭合性气胸（closed pneumothorax）胸内压低于大气压。胸内压低于大气压。 胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。临床表现轻者无症状，重者有明显呼吸困难。轻者无症状，重者有明显呼吸困难。 体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位

13、，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。吸音降低。 胸部胸部X线线左侧大量气胸左侧大量气胸左侧少量气胸左侧少量气胸左侧血气胸左侧血气胸左侧气胸，行胸腔闭式引流术左侧气胸，行胸腔闭式引流术2、开放性气胸定义：胸膜腔与外界相通，空气可随呼吸自由出入胸膜腔空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷。如伤侧口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷。如伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限侧肺扩张受限病理生理伤侧胸膜腔压力消失,肺被压缩而萎陷,两侧胸膜腔压力不等而使

14、纵隔移位,健侧肺扩张因而受限,吸气时,健侧胸膜腔内负压升高,纵隔向健侧进一步移位;呼气时,两侧胸膜腔压力减少,纵隔移回伤侧,称为纵隔扑动临床表现呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张。呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张。胸部吸吮样伤口：胸部吸吮样伤口： 伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口。吮样声音的伤口。体检：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤体检：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤 侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严 重可伴有休克。重可伴有休克。胸部胸部X线线 开放性气胸急救处理要点：立即将开放性开放性气胸急救

15、处理要点：立即将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。并迅速转送至医院。 转送至医院进一步处理：给氧，补充血转送至医院进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创容量，纠正休克；清创( epluchage )( epluchage )、缝合、缝合胸壁伤口，并胸腔闭式引流；抗生素，鼓励病胸壁伤口，并胸腔闭式引流；抗生素，鼓励病人咳嗽排痰；如怀疑胸内脏器损伤或活动性出人咳嗽排痰；如怀疑胸内脏器损伤或活动性出血，则开胸探查。血，则开胸探查。开放性气胸紧急处理法开放性气胸紧急处理法3、张力性气胸定义:又称高压性气胸,肺,支气管的破口与胸

16、膜 腔相通,且形成活瓣临床表现:患者极度呼吸困难,体检发现患侧胸部饱满,肋间隙增宽,呼吸幅度降低,可有皮下气肿,扣诊鼓音,听诊呼吸音消失,穿刺时可有高压气体喷出呼吸困难的病理生理呼吸困难的病理生理伤侧肺呼吸面积严重减少或消失，纵隔明显伤侧肺呼吸面积严重减少或消失，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压，通气血流比例失向健侧移位，健侧肺受压，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能；腔静脉回流受衡，影响肺通气和换气功能；腔静脉回流受阻。阻。纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、紫绀。汗淋漓、紫绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮

17、下气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼气肿。伤侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严重可伴有休克。吸音消失，严重可伴有休克。处理张力性气胸是可迅速致死的危急重症。必须张力性气胸是可迅速致死的危急重症。必须尽快胸腔穿刺术（尽快胸腔穿刺术（ thoracentesis ）穿刺排）穿刺排气，外接但向活瓣样装置。进一步处理同。气，外接但向活瓣样装置。进一步处理同。持续漏气而难以膨胀时需考虑开胸探查术。持续漏气而难以膨胀时需考虑开胸探查术。张力性气胸的紧急处理张力性气胸的紧急处理4、闭式引流适应症1.中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸2.胸腔穿刺术治疗下气胸增

18、加者3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 患者4.拔除胸引管后气胸或血胸复发者胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 图为水封瓶闭式引流导管固定后，另端置于水封瓶的水面下34cm，如图，使胸膜腔内压力保持在34cmh2o以下，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出 图为负压吸引水瓶装置由于吸引机可能形成负压过大，用调压瓶可使负压不超过一0.8至1.2kpa（8至12scmh2o），如果负压超过此限，则室内空气即由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比0.8至1.2kpa(8至12cmh2o）更大，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。 （四）、血胸胸膜腔内积血血胸的发展1.内

19、出血征象,休克2.压迫肺组织,呼吸受影响3.血块机化,形成纤维组织束缚肺,造成限制性呼吸困难,肺功能受损4.感染,脓胸病理生理：病理生理： 失血致低血容量；内出血症状；胸内出血失血致低血容量；内出血症状；胸内出血压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔移位影响腔静脉回流；感染性血胸（移位影响腔静脉回流；感染性血胸（ infective hemothorax ）。凝固性血胸（）。凝固性血胸（ coagulating hemothorax ）：出血量超过肺、心包、和膈）：出血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积肌运动所引起的去纤维蛋白

20、作用时，胸腔内积血发生凝固。凝血机化后形成纤维板，限制肺血发生凝固。凝血机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。当闭式胸腔引流与胸廓活动，损害呼吸功能。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和影像学检查发现血胸持量减少，而体格检查和影像学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。续存在的证据，应考虑凝固性血胸。 临床表现临床表现 血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。血胸量有关。血胸量0.5L为少量血胸，为少量血胸，0.5L1.0L为为中量，中量，1.0L为大量血胸。为大量血胸。低血容量表现：面色苍白、脉搏细速、血压下降、低血容量表现：面色苍

21、白、脉搏细速、血压下降、末梢血管充盈不良。末梢血管充盈不良。胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管向胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低及胸部健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低及胸部X线表现。胸穿抽出血液可明确诊断胸穿抽出血液可明确诊断进行性血胸征象：进行性血胸征象： 1) 持续性脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容持续性脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定量血压仍不稳定 2)闭式胸腔引流量每小时超过闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续，持续3小时小时 3) 血红蛋白量、血红细胞计数和红细胞比容进行血红蛋白量、血红细胞计数和红细胞比容进行

22、性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。与周围血相接近。l 感染性血胸征象：感染性血胸征象：1) 有畏寒、高热等感染的全身表现有畏寒、高热等感染的全身表现 2) 抽出胸腔积血抽出胸腔积血1 ml，加入，加入5ml蒸馏水，无蒸馏水，无感染呈淡红透明状，感染呈淡红透明状， 出现混浊或絮状物提示感出现混浊或絮状物提示感染染 3) 胸腔积血无感染时红细胞：白细胞计数比胸腔积血无感染时红细胞：白细胞计数比例应与周围血相似，即例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞，感染时白细胞计数明显增加，比例达到计数明显增加，比例达到100：1可确诊

23、为感染可确诊为感染性血胸。性血胸。 4) 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。断，并可依此选择有效的抗生素。治疗治疗非进行性少量血胸非进行性少量血胸 胸穿或闭式胸腔引胸穿或闭式胸腔引流术，及时排出积血，促使肺复张，改流术，及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能；并使用抗生素预防感染。善呼吸功能；并使用抗生素预防感染。闭式胸腔引流术指征应放宽。进行性血闭式胸腔引流术指征应放宽。进行性血胸应及早开胸探查手术胸应及早开胸探查手术( thoracotomy for hemostasis )。 凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术凝固性血

24、胸应待伤员情况稳定后尽早手术(凝固性血胸清除术及胸膜纤维板剥除术凝固性血胸清除术及胸膜纤维板剥除术 Operative removal of coagulating hemothorAx or decorticaton of lung )，清除血块，并剥除，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的薄膜；开胸手胸膜表面血凝块机化而形成的薄膜；开胸手术可提早到伤后术可提早到伤后23天，更为积极的开胸引天，更为积极的开胸引流则无益；但明显推迟手术时间可能使清除流则无益；但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使得简单肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使得简单手术复杂化。手术复杂化。

25、感染性血胸应及时改善胸腔引流、排感染性血胸应及时改善胸腔引流、排尽感染性积血或脓液。如效果不佳或肺尽感染性积血或脓液。如效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。剥离脓性纤维膜。 近年来近年来VATS已用于凝固性血胸、感已用于凝固性血胸、感染性血胸的治疗。染性血胸的治疗。 （五）肺挫伤肺挫伤 多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸：重损伤，如连枷胸：也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤肺挫

26、伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放，胞沉积和炎性介质释放，临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。痰及肺部啰音。胸部胸部X线：创伤初期线：创伤初期X线表现不明显，而线表现不明显，而伤后伤后2448小时变得明显：胸部损伤部位小时变得明显：胸部损伤部位深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散在分布。在分布。 治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性

27、应用抗生素。 肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（），甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。）。ARDS死亡死亡率高达率高达4050。近年来提倡采用保护性机械通气。近年来提倡采用保护性机械通气的策略（的策略（protective mechanic ventilation strategy）来）来治疗治疗ARDS，可使死亡率下降至，可使死亡率下降至25。具体要求为：具体要求为： 低潮气量，减少通气气体流率，允许性

28、高低潮气量，减少通气气体流率，允许性高碳酸血症（碳酸血症（ permissive hypercarpnia ）等，避）等，避免正常肺泡的进一步气压损伤免正常肺泡的进一步气压损伤。 （六）、创伤性窒息创伤性窒息 钝性暴力作用与胸部所致的上半身皮钝性暴力作用与胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。害。 临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可导致失

29、明。出血。视网膜或视神经出血可导致失明。 鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小， 上述表现可能与脑内轻微点状出血和上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若油轮诶静脉破裂，病人可脑水肿有关。若油轮诶静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。发生昏迷或死亡。 瘀血及出血性损害，一般于瘀血及出血性损害，一般于23周后自行吸周后自行吸收消退。收消退。 病人预后取决于压力大

30、小、持续时间长短和病人预后取决于压力大小、持续时间长短和有无合并伤。有无合并伤。 少数伤员在压力解除后可发生心跳骤停，应少数伤员在压力解除后可发生心跳骤停，应做好充分抢救准备。一般病人在严密观察下对症做好充分抢救准备。一般病人在严密观察下对症处理，由合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。处理，由合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。四、胸外伤诊治的新进展四、胸外伤诊治的新进展1、急诊室剖胸（、急诊室剖胸（EPT） 大多数的胸部创伤救治，可通过张力性气胸大多数的胸部创伤救治，可通过张力性气胸的减压、开放性气胸的包扎封闭、胸腔闭式引流的减压、开放性气胸的包扎封闭、胸腔闭式引流及连枷胸的固定等得到缓解。

31、需要剖胸手术者并及连枷胸的固定等得到缓解。需要剖胸手术者并不多，一般在不多，一般在15%左右。但需要手术的病例中，左右。但需要手术的病例中，有少数病人送达医院时，已处于严重、甚至濒死有少数病人送达医院时，已处于严重、甚至濒死状态，需要紧急、甚至在急诊室剖胸状态，需要紧急、甚至在急诊室剖胸( ，)。目前的共识：目前的共识： 目前多数学者认为到达急诊室有生命体目前多数学者认为到达急诊室有生命体征，进行性或不能控制的血胸、心脏压塞，征，进行性或不能控制的血胸、心脏压塞，怀疑肺门或大血管损伤等，病情严重不允怀疑肺门或大血管损伤等，病情严重不允许搬动者仍可行。许搬动者仍可行。 但急诊室的条件远较手术室差

32、，因而但急诊室的条件远较手术室差，因而仍应严格掌握适应现代急救医学要求，急仍应严格掌握适应现代急救医学要求，急诊室必须备好急诊开胸和心肺复苏的设备，诊室必须备好急诊开胸和心肺复苏的设备，其中包括自体输血、胸骨锯和轻便体外循其中包括自体输血、胸骨锯和轻便体外循环装置。环装置。2、胸廓骨折内固定治疗、胸廓骨折内固定治疗 多根多处肋骨骨折所形成的连枷胸是引起呼吸功能障碍和低氧血症而导致死亡的重要原因 手术内固定是稳定胸壁消除反常呼吸手术内固定是稳定胸壁消除反常呼吸的重要环节，也避免了软化区胸壁对深部的重要环节，也避免了软化区胸壁对深部肺组织的进一步持续挫伤，手术本身对胸肺组织的进一步持续挫伤，手术本

33、身对胸壁有一定的损伤，因此手术应只对重点区壁有一定的损伤，因此手术应只对重点区域的肋骨进行复位固定，在达到稳定胸壁域的肋骨进行复位固定，在达到稳定胸壁的前提下，不过多地显露肋骨，增加组织的前提下，不过多地显露肋骨，增加组织创伤创伤指征指征: （1）在没有机械呼吸条件，且有明显加重的呼吸困难; （2）胸壁软化、胸壁明显塌陷; （3）并发胸腔内其他损伤需开胸手术，并行肋骨固定;手术内固定是稳定胸壁消除反常呼吸的重手术内固定是稳定胸壁消除反常呼吸的重要环节，也避免了软化区胸壁对深部肺组要环节，也避免了软化区胸壁对深部肺组织的进一步持续挫伤，手术本身对胸壁有织的进一步持续挫伤，手术本身对胸壁有一定的损

34、伤，因此手术应只对重点区域的一定的损伤，因此手术应只对重点区域的肋骨进行复位固定，在达到稳定胸壁的前肋骨进行复位固定，在达到稳定胸壁的前提下，不过多地显露肋骨，增加组织创伤提下，不过多地显露肋骨，增加组织创伤常见内固定材料常见内固定材料:1、骨科钢板骨科钢板 材料便宜，获取方便，固定肋骨骨折牢靠，需要剥除更多骨膜，手术时间长，增加麻醉时间延长及增加手术风险；固定肋骨法操作复杂，螺丝钉在松脆的肋骨上易松动，对粉碎性肋骨骨折固定更为困难。 2、爪形钢板、爪形钢板 价格较贵，治疗浮动胸壁方便、快捷，价格较贵，治疗浮动胸壁方便、快捷，对粉碎性肋骨亦能满意固定，不会因压伤对粉碎性肋骨亦能满意固定，不会因

35、压伤肋间神经造成术后顽固性疼痛。钢板系纯肋间神经造成术后顽固性疼痛。钢板系纯钛制成，对核磁共振、钛制成，对核磁共振、CT 无影响，一般不无影响，一般不需再次手术取除，但也相对需要剥除更多需再次手术取除，但也相对需要剥除更多骨膜，手术时间长，增加术中出血，麻醉骨膜，手术时间长，增加术中出血，麻醉时间延长及增加手术风险；部分患者术后时间延长及增加手术风险；部分患者术后爪形钢板卡压肋间神经，引起卡压痛。爪形钢板卡压肋间神经，引起卡压痛。 3、合成树脂人工骨肋骨钉、合成树脂人工骨肋骨钉 是一种可吸收的人工合成材料是一种可吸收的人工合成材料 抗弯曲强度高于人体皮质骨；有效支撑抗弯曲强度高于人体皮质骨；有效支撑时间长达时间长达810个月；不干扰射线影像及放个月；不干扰射线影像及放疗；生物相容性高，无不良反应；疗；生物相容性高，无不良反应；35年年内体内完全降解。内体内完全降解。 但合成树脂人工骨肋骨钉价格较昂贵，但合成树脂人工骨肋骨钉价格较昂贵，固定骨折不如钢板牢靠，对患者术后早期固定骨折不如钢板牢靠，对患者术后早期拍背、咯痰有影响；手术伤及肋骨骨髓腔拍背、咯痰有影响；手术伤及肋骨骨髓腔对愈合有影响。对愈合有影响。 3、肺挫伤救治进展肺挫伤救治进展损伤早期激素