出血性脑血管病神经介入治疗ppt课件

1、湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科高小平教授高小平教授出血性出血性脑脑血管病血管病神神经经介入治介入治疗疗 湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科 分 类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2硬脑膜动静脉畸形(DAVM)3颈内动脉海绵窦瘘(CCF)4湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤 颅内动脉瘤是脑动脉管腔局限性异常扩张，呵斥动脉壁病理性囊状膨出。【定义】湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科 发生率 6.09.6例/10万人欧美 15例/10万人日本 顶峰年龄 40-60岁，男女比约1：1.6 好发于组成脑底动脉环Wills环的大动脉及大动脉近端分叉或

2、分支处。 前交通动脉瘤 25%28% 后交通动脉瘤 25% 大脑中动脉瘤 13.4%19.8% 椎基底动脉系统动脉瘤 5%8%。【流行病学】颅内动脉瘤湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科1【病因及发病机制】u遗传性结缔组织缺陷病遗传性结缔组织缺陷病u头部外伤头部外伤u感染感染u夹层动脉瘤夹层动脉瘤u高血压、动脉粥样硬化、高血压、动脉粥样硬化、脑血流动力学等缘由引起脑血流动力学等缘由引起的动脉壁损害，构成梭形的动脉壁损害，构成梭形动脉瘤动脉瘤病 因发病机制u动脉瘤壁缺乏正常动脉动脉瘤壁缺乏正常动脉壁中的内弹力膜和肌层，壁中的内弹力膜和肌层，仅有内膜覆盖；瘤壁厚薄仅有内膜覆盖；瘤壁厚薄不均

3、，呈小泡状处，是瘤不均，呈小泡状处，是瘤壁最薄弱部分。壁最薄弱部分。u动脉瘤愈大、血压愈高动脉瘤愈大、血压愈高、壁愈薄、愈易发生破裂、壁愈薄、愈易发生破裂，导致，导致SAH。颅内动脉瘤湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【破裂部位】 远侧瘤顶远侧瘤顶 64% 64% 中部瘤体中部瘤体 10% 10% 近侧瘤颈近侧瘤颈 2% 2% 不明不明 24% 24% 湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【病理改动】动脉瘤破裂动脉瘤破裂破裂破裂2 2周内周内破裂破裂3 3周后周后颅内压升高颅内压升高瘤壁内外压力梯度下降瘤壁内外压力梯度下降出血停顿出血停顿急性血管痉挛急性血

4、管痉挛血块构成血块构成出血停顿出血停顿正常纤溶系统使血块溶解正常纤溶系统使血块溶解再出血再出血血块机化血块机化再出血几率下降再出血几率下降湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【临床表现】颅内动脉瘤破裂颅内动脉瘤破裂头痛：头痛：“终身中阅历的最严重头痛终身中阅历的最严重头痛认识妨碍认识妨碍神经功能妨碍神经功能妨碍全身病症和并发症全身病症和并发症湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【SAH病情分级】19681968年年 Hunt and Hess Hunt and Hess分级分级1 1级级 无病症，或有轻度头痛和颈项强直无病症，或有轻度头痛和颈项强直2 2级级

5、 中度或重度头痛，颈项强直，除有中度或重度头痛，颈项强直，除有脑脑 神经瘫痪外无其他神经病神经瘫痪外无其他神经病症症3 3级级 嗜睡，有局灶性神经功能妨碍嗜睡，有局灶性神经功能妨碍4 4级级 昏睡，有局灶性神经功能妨碍昏睡，有局灶性神经功能妨碍5 5级级 昏迷，有去脑强直形状昏迷，有去脑强直形状 1 1级级 3 3级级 ：有急症手术指征神经介入，：有急症手术指征神经介入，开颅术开颅术湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【辅助检查】 腰椎穿刺：是诊断腰椎穿刺：是诊断SAHSAH的直接证据，但只用于高度疑心的直接证据，但只用于高度疑心 SAHSAH发生，而发生，而CTCT扫描为阴

6、性的病人。诊断明确的病人慎扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、诱发动脉瘤再次破裂。用，可导致脑疝、诱发动脉瘤再次破裂。 CTCT扫描：是诊断扫描：是诊断SAHSAH的首选方法。可以诊断的首选方法。可以诊断SAHSAH，直径大，直径大于于5mm5mm的动脉瘤，的动脉瘤，SAHSAH后发生的其他颅内病变，如脑水肿、后发生的其他颅内病变，如脑水肿、脑积水、脑梗死等。脑积水、脑梗死等。 MRIMRI和和MRAMRA结合运用可以发现大于结合运用可以发现大于3mm3mm直径的动脉瘤。直径的动脉瘤。 脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法

7、。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管构造。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管构造。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【治疗方式比较】方法优点X缺点手术治疗能看清动脉瘤及血管的结构，夹闭率高，有重建血管的可能。夹闭的稳定性好，可以 清除颅内血肿。对脑及血管操作，分离动脉瘤时有破裂可能。需开颅，手术总体危险大。血管内治疗“解剖性”血管内途径操作，对脑血管及血管痉挛的影响小，微创，术后恢复快,住院时间短。耗材昂贵.湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉宏大动脉瘤术前颈内动脉宏大动脉瘤术前动脉瘤术前三维图像动脉瘤术前三维图像湖南省人民医院神经内

8、科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉宏大动脉瘤术后颈内动脉宏大动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉宏大动脉瘤术前颈内动脉宏大动脉瘤术前颈内动脉宏大动脉瘤术后颈内动脉宏大动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【介入治疗2】 前交通动脉瘤术前前交通动脉瘤术前前交通动脉瘤术后前交通动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【介入治疗3】大脑中动脉瘤术前大脑中动脉瘤术前大脑中动脉瘤术后大脑中动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【介入治疗4】椎动脉瘤术前椎动脉

9、瘤术前椎动脉瘤术后椎动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【介入治疗5】前交通动脉瘤三维成像前交通动脉瘤三维成像前交通动脉瘤三维成像前交通动脉瘤三维成像湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【介入治疗6】前交通动脉瘤术前前交通动脉瘤术前前交通动脉瘤术后前交通动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颅内动脉瘤【介入治疗7】大脑前动脉瘤术前大脑前动脉瘤术前大脑前动脉瘤术前大脑前动脉瘤术前湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科 分 类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2硬脑膜动静脉畸形(DAVM)3颈内动脉海绵窦瘘(CCF)4湖南省人民医

10、院神经内科湖南省人民医院神经内科 脑动静脉畸形(AVM)是脑血管构造的变异，部分脑动脉与脑静脉直接相连，其间缺乏毛细血管，脑动脉血经过动静脉瘘道直接进入脑静脉，产生一系列脑血流动力学改动，引发脑盗血及颅内出血的病症体征。【定义】脑动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科 发病年龄 20-40岁多见，平均25岁 患者男女比约2：1 90%以上的AVM位于幕上大脑各叶顶叶 30%颞叶 22%额叶 21%枕叶 10%【流行病学】脑动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科【病因】脑动静脉畸形 胚胎期如有某种要素影响其原始脑胚胎期如有某种要素影响其原始脑血管网正常发育，毛细血

11、管不健全，血管网正常发育，毛细血管不健全，动静脉直接相通构成短路，开展成为动静脉直接相通构成短路，开展成为脑动静脉畸形。脑动静脉畸形。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科脑动静脉畸形【病理根底】 病变区动静脉间缺乏毛细血管，大量病变区动静脉间缺乏毛细血管，大量脑动脉血直接流入脑静脉，导致部分脑脑动脉血直接流入脑静脉，导致部分脑动脉压降低、脑静脉压增高，产生脑供动脉压降低、脑静脉压增高，产生脑供血紊乱和部分脑血管构造改动。血紊乱和部分脑血管构造改动。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科仅存脑动静脉畸形时可无任何不适或偶尔有癫痫病发作。仅存脑动静脉畸形时可无任何不适或偶尔有癫痫病发

12、作。常无明确发病诱因，畸形血管破裂出血，构成脑内血肿或蛛网膜下腔常无明确发病诱因，畸形血管破裂出血，构成脑内血肿或蛛网膜下腔出血，是脑动静脉畸形最常见的病症。出血，是脑动静脉畸形最常见的病症。忽然出现猛烈头痛、颈硬，伴有恶心、呕吐和一定程度的认识妨碍。忽然出现猛烈头痛、颈硬，伴有恶心、呕吐和一定程度的认识妨碍。不同部位病变及出血，可出现偏瘫、偏盲、失语及偏侧觉得妨碍等定不同部位病变及出血，可出现偏瘫、偏盲、失语及偏侧觉得妨碍等定位体征及眼球运动妨碍，共济失调等。位体征及眼球运动妨碍，共济失调等。脑动静脉畸形【临床表现】湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科脑动静脉畸形【辅助检查1】 经颅

13、多普勒超声经颅多普勒超声TCDTCD：AVMAVM供血动脉及近端血管血流量供血动脉及近端血管血流量明显添加，血流阻力降低及血流速度增快，以及反响血管明显添加，血流阻力降低及血流速度增快，以及反响血管阻力的搏动指数阻力的搏动指数PIPI值明显减少。值明显减少。TCDTCD可初步诊断可初步诊断AVMAVM。 CTCT检查：出血时可显示出血部位、出血量及脑受压情况，检查：出血时可显示出血部位、出血量及脑受压情况，未出血的未出血的AVMAVM呈不规那么低密度或混合密度病灶，成团块状呈不规那么低密度或混合密度病灶，成团块状边境不清。注射造影剂后病变部位出现不规那么高密度加边境不清。注射造影剂后病变部位出

14、现不规那么高密度加强区，普通无占位效应，周围无明显水肿带。强区，普通无占位效应，周围无明显水肿带。 MRIMRI表现：脑动静脉畸形的血管成分，表现为成团状、网状表现：脑动静脉畸形的血管成分，表现为成团状、网状分布的无信号流空血管影。其中供血动脉，在分布的无信号流空血管影。其中供血动脉，在T1T1和和T2T2加权加权像上因流空景象而表现为低信号或无信号影。引流静脉那像上因流空景象而表现为低信号或无信号影。引流静脉那么因血流缓慢，么因血流缓慢，T1T1加权像呈低信号，加权像呈低信号，T2T2加权像为高信号像。加权像为高信号像。血管的钙化表现为低信号或无信号暗区。血管的钙化表现为低信号或无信号暗区。

15、MRIMRI是诊断是诊断AVMAVM重重要的非创伤性检查。要的非创伤性检查。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科脑动静脉畸形【辅助检查2】脑血管造影脑血管造影 显示畸形血管。特征表现：呈一团管径相仿相互纠显示畸形血管。特征表现：呈一团管径相仿相互纠缠的迂曲扩张血管。畸形血管团的范围可小如指缠的迂曲扩张血管。畸形血管团的范围可小如指甲，大如手掌，多见于大脑半球皮质。甲，大如手掌，多见于大脑半球皮质。异常粗大的供养动脉和引流静脉伴部分循环加快。异常粗大的供养动脉和引流静脉伴部分循环加快。此为部分血流短路的表现。此为部分血流短路的表现。血流分流景象：造影剂随血流经畸形血管的短路大血流分流景象

16、：造影剂随血流经畸形血管的短路大量流入静脉，因此，血管畸形部分因血流量添加量流入静脉，因此，血管畸形部分因血流量添加而显影非常清楚。而显影非常清楚。血肿的表现：血管破裂出血致脑内血肿，血肿的主血肿的表现：血管破裂出血致脑内血肿，血肿的主要表现为部分占位征象，脑部动静脉畸形无血肿要表现为部分占位征象，脑部动静脉畸形无血肿时，脑血管不出现占位征象，脑血管不移位。时，脑血管不出现占位征象，脑血管不移位。 DSA DSA是诊断是诊断AVMAVM的金规范，广泛用于术前诊断和的金规范，广泛用于术前诊断和术后检查血流分布及手术能否彻底等。术后检查血流分布及手术能否彻底等。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院

17、神经内科脑动静脉畸形【介入治疗1】脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓塞术后脑动静脉畸形栓塞术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科【介入治疗2】脑动静脉畸形 脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓塞术后脑动静脉畸形栓塞术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科 分 类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2硬脑膜动静脉畸形(DAVM)3颈内动脉海绵窦瘘(CCF)4湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科 硬脑膜动静脉畸形(DAVM)又称硬脑膜动静脉瘘，是硬脑膜内动静脉直接相通构成瘘道所致，常由颈外动脉的硬脑膜动脉、颈内动脉或椎动脉的硬脑膜支供血

18、，回流到脑膜静脉或静脉窦。【定义】硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科大多数DAVM属于获得性，可继发于头外伤、颅 脑手术、静脉窦血栓构成和引起静脉窦内压力增高的疾病，成人多见，多发于横窦、乙状窦区、前颅底及海绵窦区硬脑膜等。少数DAVM为先天性，常见于儿童，可伴脑AVM或Galen静脉畸形。【病因及流行病学】硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科【病理生理根底】 血流速度增快和静脉窦高压：硬脑膜静脉或硬脑膜静脉窦高压主要是由于血流速度快，压力高的动脉血，经直径较大的瘘口，直接注入静脉内，而不经正常毛细血管减压所致，正常情况下引流脑组织的静脉血流，

19、变成了反向血流或淤滞，导致脑组织内静脉淤血； 脑脊液吸收妨碍：上矢状窦高压和曾出现的蛛网膜下腔出血妨碍了脑脊液的吸收； 静脉扩张静脉球占位：如DAVM的引流静脉或硬脑膜静脉窦出现狭窄或闭塞，那么静脉或静脉窦可出现瘤样扩张，对周围组织产生压迫，从而引起神经病症； 盗血：供血动脉内的灌注压下降，可导致该动脉供血区脑组织缺血、缺氧产生神经功能缺损病症。硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科【临床表现】大多数大多数DAVM病人可无临床病症，或仅有头痛和颅内杂音病人可无临床病症，或仅有头痛和颅内杂音。高流量。高流量DAVM伴有静脉窦压力增高的患者可出现颅内压伴有静脉窦压力增高的患者

20、可出现颅内压增高病症，大量的动脉血直接注入静脉窦可呵斥脑盗血、增高病症，大量的动脉血直接注入静脉窦可呵斥脑盗血、脑缺血，可发生癫痫发作和进展性神经功能妨碍。脑缺血，可发生癫痫发作和进展性神经功能妨碍。经过软脑膜静脉回流的经过软脑膜静脉回流的DAVM，脑膜静脉破裂，可出现蛛，脑膜静脉破裂，可出现蛛网膜下腔出血或脑内出血，常见于前颅底和小脑幕切迹的网膜下腔出血或脑内出血，常见于前颅底和小脑幕切迹的病兆，颅内出血约占病兆，颅内出血约占20%。其他可出现突眼、耳鸣和继续。其他可出现突眼、耳鸣和继续性颅内杂音等。性颅内杂音等。硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科【诊断】诊断根据病

21、人颅内出血史，伴癫痫、视神经功能妨碍、颅内杂音和眼球突出等，结合脑血管造影，明晰显示病灶部位、大小、供血动脉及引流静脉等可确诊。DSA是DAVM确诊的独一方法。硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科【分类】根据瘘口的部位分类侧窦区DAVM；海绵窦区DAVM；上矢状窦区DAVM；筛窦区DAVM；窦汇区DAVM；大脑镰和小脑幕区DAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科【DSA1】侧窦区侧窦区DAVMDAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科【DSA2】海绵窦区海绵窦区DAVM(DAVM(最常见最常见) )硬脑膜动静脉畸形湖

22、南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科【DSA3】上矢状窦区上矢状窦区DAVMDAVM筛窦区筛窦区DAVMDAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科【DSA4】小脑幕区小脑幕区DAVMDAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科【DSA5】后颅窝底后颅窝底DAVMDAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科脑动静脉畸形【治疗】血管内介入栓塞术对于构造复杂、涉及广泛、部位深、手术难度大的DAVM可行血管内栓塞法，包括经动脉栓塞和经静脉栓塞两种。目前以为海绵窦区的DAVM最适宜做血管内栓塞。其他部位如横窦、乙状窦、小脑幕

23、切迹及大脑凸面等区域的DAVM采用手术切除和血管内介入栓塞的结合治疗效果较好。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】CDAVMCDAVM湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】CDAVMCDAVM湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】静脉入路静脉入路填弹簧圈填弹簧圈湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】CDAVMCDAVM栓塞术后栓塞术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科 分 类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2硬脑膜动静脉畸形(DAVM)3颈内动脉

24、海绵窦瘘(CCF)4湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颈内动脉海绵窦瘘 颈内动脉海绵窦瘘(CCF)又称搏动性突眼，是颈内动脉与海绵窦间因头部外伤或血管本身病变引起颈内动脉海绵窦段及分支破裂，导致颈内动脉与海绵窦交通，出现不正常通道，是动脉瘘中较常见的一种。【定义】湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科颈内动脉海绵窦瘘【病因】自发性自发性外伤性外伤性动脉粥样硬化动脉炎动脉瘤破裂颅底骨折医源性创伤介入和开颅手术湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科 搏动性突眼 血管杂音 球结合膜水肿和充血 眼球运动受限 视力减退 神经系统功能妨碍及蛛网膜下腔出血 致命性鼻出血颈内动脉海绵窦瘘【临床表现】湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科【辅助检查】DSADSA是是CCFCCF的诊断金规范。的诊断金规范。自发性自发性CCFCCF可显示低流量，常可见可显示低流量，常可见AVMAVM或动脉瘤。或动脉瘤。外伤性外伤性CCFCCF那么为高流量，颈内动脉直接与窦那么为高流量，颈内动脉直接与窦相通。相通。颈内动脉海绵窦瘘湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科【介入治疗】CCFCCF颈内动脉海绵窦瘘湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科神经介入业务收入