xx市基本医疗保险定点医药机构“双随机、一公开”检查实施方案

1、xx市基本医疗保险定点医药机构“双随机、一公开”检查实施方案 xx 市基本医疗保险定点医药机构" 双随机、一公开' 检查实施方案 为加强医疗保障基金监管，进一步强化事中事后监管，规范定点医药机构服务行为，持续查处医保领域存在的欺诈骗保等违法违规行为，根据浙江省医疗保障基金监管三年行动计划（2021-2021 年）精神，结合我市实际，制定本实施方案。 一、工作目标 通过在全市范围内组织开展医保定点医药机构"双随机、一公开'检查，强化定点医药机构协议管理，规范定点医药机构服务行为，及时发现违法违规线索，依法依规处理，建立医疗保障基金监管长期机制，有效遏制欺诈骗保

2、行为发生。 二、检查对象和范围 检查对象：全市定点医药机构，按一定比例随机检查。 检查范围：协议年度内定点医药机构执行法律法规和医保定点服务协议情况，发现重大违法违规问题的可追溯到以前年度。 三、检查内容 （一）定点医疗机构： 1.通过虚假宣传、以体检等名义诱导、骗取参保人员住院等行为。 2.留存、盗刷参保人员医保卡等行为。 3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为。 4.协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为。 5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为。 6.串换药品、器械、诊疗项目等行为。 7.分解收费、超标准收费、重复收费、

3、套用项目收费等违规收费行为。 8.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。 9.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。 （二）定点零售药店： 1.将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品、食品、化妆品等串换成医保药品、医疗器械交易结算的。 2.伪造、变造、处方、提供虚假医疗费用凭据、账本、结算报表、资料等。 3.留存、盗刷参保人员医保卡配药的；刷卡配药套现的。 4.伪造、编造、涂改药品进货单的；篡改药品"进、销、存'数据的。 5.私自将非定点机构接入医保信息系统的；为非定点医药机构刷卡代结算的。 6.未建立规范财务制度的；未规范

4、开展盘库制度的。 7.超量配药的；更改处方配药的；违反医疗保险用药范围、用药品种规定配药的。 8.执业药师不在岗销售处方药的。 9.其他违法违规及欺诈骗保等行为。 四、职责分工 市、区县（市）两级医疗保障行政部门是"双随机、一公开'检查工作责任主体。市医疗保障局基金监管处室负责制定检查实施方案，确定检查重点内容，组织检查队伍，开展双随机检查，并指导各地开展检查工作，做好检查工作动态分析。 区县（市）医疗保障行政部门按要求组建检查队伍，负责对辖区内定点医药机构开展检查工作，并参加市医疗保障部门组织的检查工作，负责对移送的定点医药机构违法违规线索做好后续调查和处理工作。 市、区县

5、（市）两级经办机构在同级医疗保障行政部门的指导下开展工作。 五、组织实施 （一）.抽取 1.采取系统随机抽取方式，从区县（市）定点医药机构.中确定被检查对象。 2.原则上以区县（市）为单位，从执法人员.中随机抽取执法检查人员组成检查组。 （二）检查方式 检查组采取实地检查方式，必要时开展跨部门联合检查。 （三）结果公示 检查组在检查完成后，原则上在 20 个工作日内将检查结果在医保网站及时公示。 （四）后续处理 对随机检查中发现的重大问题，检查组及时报市级医疗保障部门，同时交由当地医疗保障部门作跟进调查。当地医疗保障部门调查后，依法依规作出处理，并将处理意见报备市级医疗保障行政部门。 六、工作要求 （一）周密筹划部署，抓好任务落实。各地要高度重视 "双随机、一公开'检查工作，按照全市统一部署，成立工作小组，由分管基金监管的局领导牵头，落实检查人员，完成各项检查工作。 (二)监管服务并举，减轻被检机构负担。在检查工作中，要注重服务与监管相统一，检查工作中要廉政执法，依法行政；同时要增强服务意识，为检查对象答疑解惑。 (三)做好信息公示，促进信用监管。做好检查结果的