核心制度存在不足及改进之欧阳术创编

1、欧阳术创编2021.02.02欧阳美创编 2021.02.02关于医疗核心制度学习整改计刘时间：2021.02.02创作：欧阳术我科组级全科人员认真学习VV医疗核心制度>>,，针对问题举一 反三，并对间题按要求，及时进行了整改，现对学习执行及整改的 情况汇报如下：一:首诊医师担任制度1. 首诊医师不得推诿病人.2. 首诊医生完成病的检查诊瞬及病历书写,会诊前完成需要的处 理.3. 危急急诊病人先抢救再亦入院手续.4. 门诊必须主治医师以上医生坐诊，每天病区包管一名主治医师 白此执行:每周抽查住院病历,观察任院首诊担任情况，询问病人人院 是否顺利,禁绝换册及调班，以包管主治医师

2、77;01,0自查:各位医生能皤做到接诊的病人不推诿，枳极主动的诊治病人, 如需转科也先联系相关科室会诊，僉诊前完善需要的检查急危重 病人做到了先救治后亦住院手续存在问题的是门诊不克不及包 管主治医师以上坐诊，因人员不敷,门诊中午由住院医生临时坐 诊.处理:充分临床医师，注意培养医师技能，争取住院医师能皤临时 替代主治医师门诊工作，色管联系通畅，如住院医师不克不及处理 的病人，能够及时联系到上级医师.二三级医师査房制度:1主治医师每日查房_次,在7:30分交完册后立即进行.2. 新人院病人，值班医生应立即处IJ1院医生在病人人院后立即 检査病人,主治医師在病人入院24小时内检查病人，并提出指导

3、 性意见.3. 对危重疑难病人等特姝病历经主治医师提出或直接向科主任 提出，科主任安捕临时查房.4住院医师对所管患者实行24小时担任，实行早晚査房.5. 主任，副主任医师每周至少查屏_次.执行:要求各级医师明确自己的工作，通过不按期抽查病历査房录, 了解上级医师査房情况，如有不及时者,及时通知自己，要求尽职 尽责.自查:年夜部分医师能瞎完本我职工作，部分医师对制度理解不期I 透御，存在肤浅的思想，不克不及做到每日查房及每日2次查氛致 便对自己管理的病人管理不到位，病情不克不及全面了解.处理:从思想上加强对核心制度重要性的汰识,聖持各项制度，不 但对病人担任，处理到位,遐免医患纠纷，同时对自己的

4、业务学习 有助提高适本地制定一些硬性观定，如:管床医重除夜班当天外, 每日来院查房,尤其解决自己分担病人的相关问题.三会诊制度：1. 如需申请僉诊，要求会诊单填写完整目的明确，顺序准确.2. 急会诊时及时到位.3. 会诊记录书写格式及内容合适要求.4. 院外会诊法度合适规定.5. 医师外出会诊合适相关规定.执行:抽查有会诊的病历，检査会诊记录内容，填写项目是否完整.会诊前的准备检查是否完备.自査:会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历,夜讯会诊医师资格 不合适规定，多为低年资医师.处理:高标准严要求，贯捌执行会诊制度，加强门诊病历的管理及 书写监督会诊派主治医师以上职称,夜间急会诊由昕班医师担任,

5、 随时指导值册住院医师，以提高会诊质量.四：疑难病例讨论制度1. 按期或不按期itifcJK杂病例.2. 讨论前主管医师应准备好病历及相关检查.3. 由主任或副主任医师主持讨论.执行:抽查疑难病历，如无讨论记录，惩罚主管医师,有讨论记录则 检查讨论记录是否合适规定.自查:年夜部分疑难病到了讨论制度，部分病历讨论过程过 于简单，法度化明显记录不完备，无法真正达到讨论病历以解决 问题的目的.处理:做到病例讨论前检査病历，看相关检査是否完备，讨论后总 结病例，观察讨论是否能够解决问题,是否达到讨论的目的.五:医患沟通制度1. 门诊医师接诊时须耐心I®听患者陈述病情，认真仔细查体,合理 开具

6、相关检查单.2门诊医师须认真书写门诊病历.3患者入院时接诊医师须培言温和，举止年夜方，详细介鉛入院细4. 患者人院后接诊医师应向患者介鉛患者的疾病诊断情况，主耍 治疗亦法，重要的检查目的及结果,患者的病情预后及治疗过程中的风 险及预肮亦法.5. 岀院病人需向其说明出院注意事顶及有无后续治疗.执行:不按期检査门诊病历,检看记录是否详细,查体是否仔细 及，检査单开具是否合理。询问住院患者对自己的病情是否了解, 对治疗过程是否清楚。检查结果及时通知责任医师。自查：责任医师能密完本钱职的沟通工作，患者对自己病情基本 了解,对治疗办法也部知情，治疗风险也能晞理解。部分护士对 患者的了解不敷，对病人的诊断

7、、治疗及术后护理工作不克不及 详细了解，对患者对病情的询问及术后护理问题不克不及及时准 确解释。StJI：加强贡任医师的责任心，使患者有可以信任的医师,当有 疑间时，患者知道需要咨询自己的贡任医师。对护士加强学习本 专业知识，由护士长领导本科护士业务学习，以便更好的胜任本 取工作。A：分级护理制度1明确各级护理的适用观模。2知晓各级护理的要求。执行:毎月抽查病历5份,看医嘱护理级别是否与之病情相符, 师病情变更、术前及术后护理级别是否临之修改。对存在问题的 护理级别通知责任医师，要求其仔细学习各级护理的病情依据。 关于各级护理要求的详细内容由护士长落实是否执行。自查：医师对罕见疾病的护理级别适

8、用规模都了解，学习情况较 好，但对病情成杂、病情不稳定病历的护理级别掌握禁绝。处理:通过加强业务学习,了解疾病的成长过程，以便更准确掌 握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级另外护理工作。 七:危重病人抢救制度1. 危重病人抢救由科壬任担任组级并主持抢救工作，护士长领导 护理人员紧密配合。2. 不得以任何理由推迟抢救，如有纠纷需及时通知陈述医务科。3. 医矚执行必须汰真、准确、及时。各项文书及记录须及时全面、 客观真实。4. 专门人员担任患者家属的沟通及解释。并取得积极配合。执彳仁遇到危重病人抢救后及时检查病历，观察医矚执行情况， 抢救是否及时有效，病历书写是否及时、全面。与患者家属沟通

9、是否记录及相关治疗是否有知情同意签字。自查：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不裁悉，病历节 写不及时全面。危重患者的抢救记录流干形式。护理工作跟不上。2tl：认真组级全科医师进上一步学习，掌握制度的内容。学习 本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。 A：术前讨论制度1. 需进行手术患者术前需进行讨论。2. 科主任主持讨论会。责任医师担任殊论前的准备,并事前通知介人讨论人员。3. 讨论要全面、细致，故手术中风险及对策需有详细的记录。执彳仁每周抽查1例手术患者病历，检查术前讨论记录是否完善, 检查项目是否合理、全面。自查：完成情况较好，惯例手术的讨论及术前检査比较完备。但 讨论

10、记录流干形式，特殊病例存在术前检查不完善，对手术风险 及对策的讨论缺之。Stl：明确术前过论可以采纳不合的形式，惯例手术需注意患者 人体差别情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制冋題，如遇 特殊病历讨论，讨论前应査阅相关书籍，提高科室人员业务水平。 九:死亡病例讨论制度:1. 凡死亡病例均需讨论，科主任主持讨论。2. 如遇诊断不明或死亡原因不明需请相关科室人员介入。3. 如有争议或纠纷需及时上报。4. 做好患者家人的沟通工作。执n： 1时检查每lot病历，检査是否有5EtM论，讨论结果 是否真实合理。是否能取得患者家人的理解。自查：能够做到每lot患者的死亡讨论，对有争议或纠纷的病 例能皤及时

11、上报。由干一些客观原因，患者家人的沟通工作不容 易，对医生的解释不豚解。SMSh i青有权威的专家专门做患者家人沟通工作。认真讨论死亡 原因，吸取经验教训，为以后的抢救枳累经验。十:核对制度1. 医嘱核对，做到每册核对。护士长每周介人总核对2次。2. 严格执行”三査七对”。3. 输血核对.4. 手术病人核对,.执行:观察医矚执行情况，有无錯输问题产生，有无毛病事件，护士 长担任主要监査工作,发明毛病并记录在案，与工作质量挂钩.自査:护士在日常工作中能作到”三査七对役执行较满意,每天护 理核对医嘱及时,发明问题并解决，对ttK术前病人的核对较汰 真仔细主要1可題是临时医嘱的执行存在间題，有的没执

12、行，有的 执行后未签字.处理:加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员 执行，责任到人.十一:交接班制度1. 制定交接册i己录本，记录内容完备.2. 安捕好听册的上级医师,并包管随叫随到.3. 每班次间做好重点病人的交接工作.执行:按期检查交接班记录本,1®时检查听班医生的通讯是否通畅. 检验重点病人的治疗是否有交接问题而延误治疗.自查:交接册记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出.对重点病 人交接存在混乱问题，尤其是夜10下册后，与白册的交接，因白班 有多名医师,对重点病人部认为是对他人交接的，造成重点病人白 班无人管理的结果.处理:交班本记录内容要求重点突岀，不流于形

13、式发明无内容交 册者责令其改进，白lOffl责任主治医师，担任白册工作的指导及 安捕.十二:医疗新技术，新项目准入管理制度1. 鼓®）医务人员开展新技术，新顶目.2. 技术引进需合适审批法度.3. 新技术及顶目的开展需有包管亦法.4. 对有经济效益及技术含量的新技术实行奖励.执行:对新技术的引进需充分评估医疗风险,并制定医疗风险肪备 亦法检査新技术是否合适卫生行政部分的批准.自查:本科室开展的新技术均有卫生行政部分的批准，并制定的风 险肪备廿划，按步进展逐步完善主要问题是开展新技术的人员 培养困难，学习机会少，进步缓慢，不克不及做到真正的技术领先. 处理：Uli强人员的培养，做好与医

14、院领导的沟通，争取取得医院的 支持在技术上做到精益求精.十三:临床有血审核軸度1输血申请，审批合适规范.2. 受血者的采血,送血,检查，取血，输血合适规范.3. 严格执行核对制度.4. 告之及签署怵议书,记录完备.执行:严格掌握输血指征,检査输血病历的协议书及记录是否完善. 检查护理输血病例的采血，送血，检查，取血,输血是否合适规范，由 护士长主要担任.自查:医师对输血指征掌握较好，协议书签写完备.主要是采1L送 检，取血及输101过程中存在问题，送检Kit一般由患者家人完成, 其间有不成控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取,不会执行检验 工作.处理:尽量耍求护士完成输血过程中全部法度，送检及取血由护理 人员完成.十吐手术分级管理制度1. 各级医师依照手术分级管理进行手术申请，审扯，操纵.2. 明确各位医师的手术级别，及具体的操纵手术.3. 超规模手术需合适相应的申报及审批.执每月抽取5份病历，了解手术医生资质，专业.严禁超规模手 术发明者通知相应医师更正.自查：各级医师能皤严格执行手术管理制度,主要问题是夜间急病 手术时有超观模手术情况产生.处理:制定具体的手术分级制度,便每位医师明确自己的手术规模.十五病历书写制度1. 病历书写及时，首程入院后8小时内完成，入院记录24小时内完 成.2. 病程完成及时,检查单完整.3. 病历完整，手术记