消化系统疾病总论408溃疡性结肠炎与克罗恩病

1、定义定义 是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向 包括： 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC） 克罗恩病（Crohn disease，CD）病因和发病机制病因和发病机制 环境因素 饮食、吸烟、卫生条件、生活方式 遗传因素：基础 患者一级亲属发病率显著高于普通人群 单卵双胞显著高于双卵双胞 基因突变病因和发病机制病因和发病机制 感染因素 针对自身正常肠道菌群的异常免疫反应性疾病 免疫因素：关键 持续的天然免疫反应 Th细胞功能异常 其它：精神因素 病因和发病机制病因和发病机制 由环境、遗传、感染和免疫多因素相互作用所致 环境因素作用于遗传易

2、感者，在肠道菌群的参与下，启动了难以停止的、发作与缓解交替的肠道天然免疫及获得性免疫反应，导致肠粘膜屏障损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变病因和发病机制病因和发病机制 UC和CD是同一疾病的不同亚类，组织损伤的基本病理过程相似，但可能由于致病因素不同及机制上的差异，导致病理表现不同 病理学不能确定为UC或CD的结肠炎，称为未定型结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎Ulcerative Colitis，UC概述概述 病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层，以溃疡、糜烂为主，主要累及直肠、乙状结肠粘膜，逆行向上扩展 本病可发生在任何年龄，多见于2040岁。男女发病率无明显差别 我国较欧美少见，且病情一般较轻

3、病理病理 病变多自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠 呈连续性非节段分布 病变主要限于粘膜与粘膜下层病理病理活动期：粘膜弥漫性炎症 大体 粘膜呈弥漫性细颗粒状，水肿、充血与灶性出血，组织变脆，触之易出血 组织学 固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润基本病变 大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润 隐窝炎、隐窝脓肿、糜烂、溃疡病理病理慢性期 大体 结肠变形缩短、结肠袋消失，肠腔变窄 组织学 隐窝结构紊乱，腺体萎缩变形、排列紊乱、数目减少 杯状细胞减少，潘氏细胞化生 炎性息肉病理病理 结肠穿孔、瘘管、周围脓肿：少见 中毒性巨结肠 重症患者，病变累及结肠壁全层 肠壁重度充血、

4、变薄，肠腔膨大 溃疡累及肌层至浆膜层，可致急性穿孔 结肠癌：病程20年，较正常人增高1015倍临床表现临床表现 起病多为亚急性，慢性经过，发作期与缓解期交替 病情轻重与病变范围、临床分型及病期等有关 主要症状：反复发作的腹泻、粘液脓血便、腹痛临床表现临床表现 消化系统表现消化系统表现 腹泻和粘液脓血便：见于绝大多数患者 腹泻：大肠黏膜对水、钠吸收障碍；结肠运动功能失常 黏液脓血便：是本病活动期的重要表现，黏膜炎性渗出、糜烂、溃疡所致 大便次数及便血的程度、粪质反映病情轻重 粪质：糊状，稀水样 便秘：病变限于直肠或乙状结肠，直肠排空功能障碍所致临床表现临床表现 消化系统表现消化系统表现 腹痛：腹

5、痛便意便后缓解 轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹的阵痛，可累及全腹 并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛 里急后重 其他：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等 腹部体征 左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠 重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠 腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱中毒性巨结肠、肠穿孔临床表现临床表现 全身反应全身反应 发热 低度至中度发热：中、重型患者活动期 高热：严重感染、并发症、病情急性进展 营养不良 重症或病情持续活动 衰弱、消瘦、贫血 、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱临床表现临床表现 肠外肠外表现表现 外周关节炎 皮肤粘膜病变：结节性红斑较为主、坏疽性脓皮病、口腔

6、复发性溃疡 眼部病变：巩膜外层炎、前葡萄膜炎、虹膜炎、虹膜睫状体炎等 口腔：复发性溃疡UCUC病情缓解可恢复病情缓解可恢复 其它：骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等与与UC本身的病情变化无关，可与本身的病情变化无关，可与UC共存共存临床表现临床表现 临床临床分型分型 根据病程经过分型根据病程经过分型 初发型慢性复发型慢性持续型急性型各各型间可以相互转化型间可以相互转化临床表现临床表现 根据临床严重程度分型根据临床严重程度分型 中度介于轻度与重度之间中度介于轻度与重度之间轻度轻度 重重 度度 腹 泻6次日便血轻或无较重，有明显黏液脓血便腹 痛轻较重

7、发 热无37.5 脉 搏正常90次/分贫 血无或轻Hb100g/L 血 沉30mm /h 临床表现临床表现 根据病变范围分型根据病变范围分型 直肠炎 左半结肠炎（脾区以远） 全结肠炎（脾区以近或全结肠） 根据病期根据病期 活动期 缓解期并发症并发症 中毒性巨结肠中毒性巨结肠（toxic megacolon） 重症，病变广泛而严重，多见于横结肠 累及肌层与肠肌神经丛：肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，致急性结肠扩张 诱因：低血钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂 临床表现：病情迅速恶化，毒血症状明显，伴腹胀、肠型、腹部压痛、反跳痛、肠鸣音消失 脱水及电解质紊乱，血白细胞明

8、显升高 腹平片可见结肠扩大、结肠袋消失 易并发肠穿孔，预后差 并发症并发症 直肠结肠癌变 多见于广泛性结肠炎，幼年起病和病程长者（20年） 肠穿孔 多在中毒性巨结肠基础上发生 结肠大出血：发生率3% 息肉 其可随炎症的痊愈而消失，长期存留易癌变 其它：肠梗阻少见实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 实验室检查实验室检查 血液 白细胞计数增高，血红蛋白降低 血沉和C反应蛋白增高：是活动期的标志 粪便 黏液脓血，镜下可见有大量红细胞、脓细胞 粪便涂片中常见有大量多核的巨噬细胞 粪便的病原学检查：排除感染性结肠炎实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查 实验室检查实验室检查 自身抗体检测自身抗体

9、检测 UC：中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA） CD：酿酒酵母抗体（ASCA） 其它： 血浆蛋白：血清白蛋白下降，2和球蛋白可增高 免疫球蛋白：IgG、IgM增加 水电解质紊乱、酸碱失衡实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 结肠镜检查结肠镜检查：为本病最有意义的诊断与鉴别诊断方法 连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向近端扩展 黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着 弥漫性糜烂和多发性浅溃疡 慢性病变：黏膜粗糙呈细颗粒状，炎性息肉及桥状黏膜，结肠变形缩短、结肠袋变浅、变钝或消失实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 X X线检查线检查：重型或暴发型病例一般不宜

10、作钡剂灌肠检查 黏膜粗乱和(或)颗粒样改变 多发性浅溃疡：管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影 炎性息肉：多个小的圆或卵圆形充盈缺损 肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状诊断标准诊断标准确诊确诊具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛，里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状排除感染性结肠炎及结肠Crohn病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见疑诊疑诊：初发病例、临床表现、结肠镜改变不：初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型，随访典型，随访36个月个月一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围及一个完整的诊断应包括其临床类型、

11、严重程度、病变范围及病态分期病态分期本本病组织病理改变无特异性，各种病因均可引起类似的肠道病组织病理改变无特异性，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变炎症改变排除各种可能有关的病因后才能作出诊断排除各种可能有关的病因后才能作出诊断鉴别诊断鉴别诊断 急性细菌性结肠炎急性细菌性结肠炎 肠道细菌感染 发热、腹痛 粪便检查可分离出致病菌 抗生素治疗有效 4周内痊愈 阿米巴肠炎阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左半结肠 结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多正常 粪便或结肠镜取溃疡渗出物可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊、血清抗阿米巴抗体阳性 抗阿米巴治疗有效鉴别诊断鉴别诊断 血吸虫病血吸虫病 有疫水

12、接触史 常有肝脾肿大 粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性 直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒 活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵 血清血吸虫抗体 CrohnCrohn病病 遇到两病难于鉴别时，可诊断为遇到两病难于鉴别时，可诊断为未定型结肠炎未定型结肠炎鉴别诊断鉴别诊断 大肠癌大肠癌 多见于中年以后经直肠指检常可触到肿块结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值 肠易激综合征肠易激综合征粪便有粘液但无脓血，显微镜检正常，隐血试验阴性结肠镜检查无器质性病变证据鉴别诊断鉴别诊断 其它 其它感染性结肠炎：抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎 缺血性结肠炎 放射性肠炎 过敏性紫癜 胶原性结肠炎 结

13、肠息肉病 结肠憩室炎 HIV感染合并的结肠炎治疗治疗内科治疗的目的内科治疗的目的 控制急性发作控制急性发作 黏膜愈合黏膜愈合 维持缓解维持缓解 减少复发减少复发 防治并发症防治并发症治疗治疗控制炎症反应：三大类药物 5氨基水杨酸 糖皮质激素 免疫抑制剂 治疗治疗 5-氨基水杨酸（5-ASA） 肠道抗炎作用：抑制肠粘膜的前列腺素合成和炎症介质白三烯的形成 用法：4g/d，分4次口服 柳氮磺胺吡啶（SASP） 是治疗本病的常用药物。适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解的重度患者 5ASA通过偶氮键连接于磺胺吡啶，在结肠偶氮键被细菌打断 副作用：剂量相关；过敏治疗治疗 5-ASA 奥沙拉嗪

14、 通过偶氮键连接2个分子5-ASA 用于对SASP不耐受者 美沙拉嗪 由乙基纤维素包裹5-ASA，pH依赖的微丸 在肠道碱性环境下释放 局部 灌肠剂：直肠、乙状结肠 栓剂：直肠治疗治疗 糖皮质激素 对急性发作期有较好疗效。适用于5-ASA疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重度的患者 机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应 用法： 口服泼尼松 0.751mg/kg，最大剂量60mg/d 重症：氢化可的松300mg/d、甲强龙48mg/d静滴，710天后改为口服泼尼松60mg/d 病情缓解后以每12周减少5mg，至20mg后需适当延长减药时间至停药 减量期间加用5-ASA逐渐接替激素治疗 局部：保留灌肠

15、、剂型治疗治疗 免疫抑制剂对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续性病例，可逐渐减少激素用量甚至停用硫唑嘌呤、巯嘌呤：显效时间约36个月环孢素 严重UC急性发作，静脉用糖皮质激素无效 24mg/kgd静脉滴注 生物治疗药物：类克 微生态制剂：改善肠道微环境 其它：中药等治疗治疗 对症治疗对症治疗 腹痛给予抗胆碱药、腹泻者用止泻药要慎重 输血、补充白蛋白、补液、纠正水、电解质平衡紊乱 抗生素：继发感染，广谱抗生素+甲硝唑 止血？患者教育患者教育 休息：心理治疗 饮食 活动期：流食或半流食易消化，富营养的食物；必要时完全胃肠外营养治疗，使肠道获得休息 避免辛辣、长期饮酒 定期随访，长期用药治疗治疗

16、 缓解期缓解期 主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗 5-ASA制剂：2g/d，诱导缓解时所用剂量 硫唑嘌呤或巯嘌呤：诱导缓解时所用剂量 至少维持4年手术治疗手术治疗 紧急手术指征：肠穿孔、大出血及合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者 择期手术指征 结肠癌变 内科治疗效果不理想而严重影响生活质量 用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者 术式：全结肠切除+回肠肛门小袋吻合术预后预后 慢性过程、反复发作 急性暴发型、有并发症及年龄60岁者预后不良 慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，合理选择手术治疗 病程长者癌变危险性增加，随访： 病程810年以上的广泛性或全结肠炎 病程3040

17、年以上的左半结肠炎、直肠乙状结肠炎 每2年1次行监测性结肠镜检查克罗恩病克罗恩病Crohn disease（Crohn病，病，CD）概述概述 是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，口腔肛门均可受累 本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良 发病年龄多在1530岁，男女患病率近似 本病在欧美多见，我国本病发病率逐渐增多病理病理 病变多见于末段回肠和邻近右侧结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累 大体形态上 病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性 黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡纵行溃疡和裂隙溃疡 黏膜鹅卵石样外观 累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄病理病理 组织学上 非干酪

18、性肉芽肿：由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结 裂隙溃疡：呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层 肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等病理病理 肠梗阻：肠壁全层病变，肠腔狭窄 溃疡穿孔：局部脓肿、内瘘、外瘘 肠粘连：肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔所致临床表现临床表现 起病大多隐匿。病程呈慢性，活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。少数急性起病 腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表现 临床表现复杂多变，这与临床类型、病变部位、病期及并发症有关消化系统表现消化系统表现 腹痛:最常见症状 多位于右下腹或脐周 常为痉挛性阵痛伴肠鸣

19、增加 间歇性发作,常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解 体检：腹部压痛，部位多在右下腹 并发症时的表现消化系统表现消化系统表现腹泻：常见症状 间歇发作，病程后期可转为持续性 粪便多为糊状，一般无脓血和黏液 病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重腹部包块：约见于1020患者 由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致 多位于右下腹与脐周 固定的腹块提示有粘连，多已有内瘘形成消化系统表现消化系统表现 瘘管形成：特征性表现 因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成 内瘘和外瘘 肠段之间内瘘：可致腹泻加重及营养不良、继发性感染 外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见

20、粪便与气体排出 肛门周围病变：肛门周围瘘管、脓肿形成及肛裂。可为本病的首发或突出的临床表现全身表现全身表现 发热：为常见的全身表现之一 间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症 少数患者以发热为主要症状 营养障碍：由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致 体重下降 贫血、低蛋白血症和维生素缺乏 青春期前患者常有生长发育迟滞肠外表现肠外表现 发生率较高 口腔黏膜溃疡 皮肤结节性红斑 关节炎 眼病临床分型临床分型 临床类型：依疾病行为（B）非狭窄非穿通型（B1）狭窄型（B2）穿透型（B3）伴有肛周病变（P）各型间可以相互转化 病变部位（L） 回肠末段（L1） 结肠（L2） 回结肠（L3） 上消化

21、道（L4）严重程度：根据临床表现和并发症计算CD活动指数（CDAI）轻度、中度、重度活动期、缓解期并发症并发症 肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿 急性穿孔 便血 癌变：直肠或结肠受累者 肠粘连、内瘘或外瘘实验室检查实验室检查 实验室检查 贫血 活动期血沉加快、C-反应蛋白升高 粪便隐血试验 血清白蛋白降低 自身抗体：ASCA影像学影像学检查检查CT或磁共振肠道显像（CTE/MRE）内外窦道形成，肠腔狭窄、肠壁增厚、强化“木梳征”、肠周脂肪液化小肠病变作胃肠钡剂造影，结肠病变作钡剂灌肠检查黏膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征、假息肉多发性狭窄或肠壁僵硬，瘘管形成病变呈节段性分布，肠袢分离腹部超声、

22、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等内镜检查内镜检查 胶囊内镜、结肠镜、推进式小肠镜 节段性、非对称性分布、病变之间黏膜外观正常 阿弗他溃疡或纵行溃疡 鹅卵石样改变，炎性息肉 肠腔狭窄或肠壁僵硬 胶囊内镜适于CD早期、无肠腔狭窄时，否则有增加胶囊滞留的风险 活组织检查 非干酪性肉芽肿：典型病理组织学改变 裂隙状溃疡 固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等诊断诊断 对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者，临床上应考虑本病 主要根据临床表现、影像学检查、内镜检查和活组织检查所

23、见进行综合分析 在充分排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤后，可作出临床诊断项目项目临床临床影像内镜内镜活检活检切除标本切除标本非连续性或节段非连续性或节段性病变性病变+卵卵石样石样黏膜黏膜或或纵纵行溃疡行溃疡+全壁性炎症病变全壁性炎症病变+（腹块） +（狭窄） +（狭窄）+非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿+裂沟、瘘管裂沟、瘘管+肛门部病变肛门部病变+具有上述具有上述1、2、3者为疑诊；再加上者为疑诊；再加上4、5、6三者之一可确诊；具备第三者之一可确诊；具备第4项者，只要再项者，只要再加上加上1、2、3三者之二亦可确诊三者之二亦可确诊鉴别诊断鉴别诊断 肠结核63项目项目肠结核肠结核克罗

24、恩病克罗恩病肠外结核肠外结核多见一般无病程病程缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向较明显瘘管、腹腔脓肿、肛周瘘管、腹腔脓肿、肛周病变病变少见可见病变节段性分布病变节段性分布常无有溃疡形状溃疡形状常呈横行、浅表而不规则状多呈纵行、裂隙状活检活检抗酸杆菌染色阳性有助诊断；见干酪性肉芽肿可确诊抗酸杆菌染色阴性；无干酪性肉芽肿结核菌素试验结核菌素试验强阳性倾向肠结核诊断一般不呈强阳性抗结核治疗抗结核治疗症状明显改善、内镜所见改善/好转症状多无明显改善、内镜所见无改善手术切除病变肠段及肠手术切除病变肠段及肠系膜淋巴结病理组织学系膜淋巴结病理组织学见干酪性肉芽肿可确诊均不见干酪性肉芽肿可排除肠结核鉴别诊断鉴

25、别诊断 小肠恶性淋巴瘤一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损，超声或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大进展较快，病理 溃疡性结肠炎 急性阑尾炎腹泻少见，转移性右下腹痛，麦氏点压痛白细胞计数增高更为显著 其它项目项目溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎结肠结肠Crohn病病脓血便脓血便多见少见病变分布病变分布病变连续呈节段性直肠受累直肠受累绝大多数少见末段回肠受累末段回肠受累罕见多见受累肠段受累肠段以直肠、乙状结肠为主，常向上扩展，结肠受累，连续性回肠末段与邻近结肠为主，节段性受累肠腔狭窄肠腔狭窄少见，中心性狭窄多见，偏心性狭窄瘘管、肛周病变、瘘管、肛周病变、腹部包块腹部包块罕见多见 溃疡及黏膜溃疡及黏膜溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状， 脆性增加纵行溃疡、鹅卵石样改变，病变间黏膜外观正常（非弥漫性） 组织病理组织病理固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构异常、杯状细胞减少裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿，粘膜下淋巴细胞聚集治疗治疗 氨基水杨酸类药物对CD的疗效逊于U