交通行政许可申请书

1、交通行政许可申请书交通行政许可申请书 申请人（及法定代表人）名称 中 请人联系方式 电话手机申请人住址及邮政编码 Email 传真委托代理人的姓名及联系方式申请的交通行政 许可 事项及内容 申请材料 目录 申请日期年 月日中 请人签字 或盖章 注1、本申请书由交通行政许可的实施机 关负责免费提供 2、申请人应当如实向实施机构提交有关材 料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。交通行政许可申请书 申请人（及法定代表人）名称 中 请人联系方式 电话手机申请人住址及邮政编码 Email 传真委托代理人的姓名及联系方式申请的交通行政 许可 事项及内容 申请材料 目录 申请日期年 月日中 请人签

2、字 或盖章 注1、本申请书由交通行政许可的实施机 关负责免费提供 2、申请人应当如实向实施机构提交有关材 料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。勘验检查笔录 案由 勘验检查时间 年 月 日 时分至 月 日时分天气情况 勘验地点 勘验人单位及职务 勘验人单位及职务 当事人单位及职务 组织代表 单 位及职务被邀请人单位及职务记录人单位及职务勘 验情况及结果勘验检查人签名记录人签名被邀请人签名 当事人签名（本页填写不下的内容或需要绘制勘验图的，可另附纸） 编号字第 号 路政管理许可申请表 申请单位（个人签章） 申请时间 受理单位 许可申请栏 申请人 地 址法人代表 电话联系人 地址 电话

3、申请地点 道路（路） 公路 米 申请事由 申请地点线路示意图（包括公里 桩号及左、右侧位置）（注如此栏不能完全满足时可另附图）申请事项具体内容（注包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属 性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满 足要求时可另附书面材料。）时效 申请实施起点时间 安全保障措施 修复、改建 公路的措施或者补偿数额 许可 审批栏 现场勘验审定 项目 项 目数量 单位时 间收费标准 金额勘验或经 办人年 月 日县（区）路政管理部门意见经办人 年 月日 负责人 年 月日 上级行业主管部门意见负责人 年月 日备注填表须知一、本表许可申请栏

4、部分由申请人逐项如实填写，不得 弄虚作假，否则，本表无效。二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路 改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方 案、图纸和相关资料，否则不予审批。三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视 申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的 承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、突起、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无 条件拆除、搬造，其所产生的费用自理。五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施， 并接受其检查、验收。六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请 方自行协调办理。七、填写本表须用蓝色和黑色钢笔，不得使用圆珠笔填 写或复写。路政管理许可证 路政许（）字第号 申请单位（个人） 发证单位（盖章）发证时期 年 月 日 年审记录年审 意见年 月日 年审意见 年 月日 年审意见 年 月日申请单位（个人）地址 许可项目及数量 安全保障措施及有关承诺 许可地点 道 路 公路 米 时效 起止时间 许可负责人 经办人 地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置） 路政管理部门意见 年 月日 主管部门意见