中西医结合水肿病（肾病综合征）优势病种诊疗规范

水肿病（肾病综合征）优势病种诊疗规范一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断：参照《中医病名诊断标准及疗效判定》制定。（1）水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢、全身。（2）轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。（3）严重者可见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，齿衄鼻衄，甚则头痛，抽搐，神昏谵语等危象。（4）可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚史。（5）应作尿常规，24小时尿蛋白定量，血常规，血沉，血浆白蛋白，血尿素氮，肌酐，体液免疫，以及心电图，心功能测定，B超等实验室检查，以助明确诊断。2.西医诊断：参照《内科学》（第六版）（廖二元，莫朝辉主编，人民卫生出版社，2010年，P1483。）制定。(1)低蛋白血症；(2)大量蛋白尿；(3)高脂血症；(4)浮肿。(二)证侯诊断1.脾肾气（阳）虚、血瘀水停证周身浮肿、下肢较甚，活动后加重，伴有畏寒或气短、乏力、纳呆、腹胀满、腰疫、夜尿频数、尿中泡沫，面色萎黄少华，大便溏薄，甚或腹泻，舌淡暗或有瘀斑，边有齿痕，苔薄白而水滑，脉沉弱。2.湿热内蕴、血瘀水停证头面及肢体浮肿，怕热、汗出、五心烦热、心悸失眠，小便混浊色黄，大便干结或溏滞不爽，月经量少或闭经，或伴发肾静脉血栓，或双下肢水肿程度不对称，或面唇发黯，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数。3.气阴两虚、血瘀水停证水肿时轻时重，活动后明显，尿中泡沫色黄，口干，四肢倦怠乏力，腰膝疫软，时有头晕耳鸣，心中烦热，大便干或先干后稀，妇女闭经或经少，舌质暗，边尖红，苔薄黄而干，脉细数。二、治疗方案（一）辨证口服中药汤剂、中成药1.脾肾气（阳）虚、血瘀水停证周身浮肿、下肢较甚，活动后加重，伴有畏寒或气短、乏力、纳呆、腹胀满、腰疫、夜尿频数、尿中泡沫，面色萎黄少华，大便溏薄，甚或腹泻，舌淡暗或有瘀斑，边有齿痕，苔薄白而水滑，脉沉弱。治法：益气活血、利水消肿。推荐方药：防己茯苓汤合当归芍药散加减。主要成分：粉防己、黄芪、桂枝、茯苓、当归、赤芍、泽泻、川芎、白术。加减：气虚明显加大黄芪；水肿明显，加冬瓜皮、大腹皮、桑白皮；兼有气滞、腹胀满明显，加厚朴、香附、枳壳；血瘀明显，加丹参、郁金；腰疫、腰痛明显，加怀牛膝、杜仲；大便干燥，加大黄；气虚、便秘，加麻仁。中成药：肾炎舒胶囊，2—4粒口服，每日3次。金水宝胶囊或百令胶囊，3—5粒，每日3次。2.湿热内蕴、血瘀水停证头面及肢体浮肿，怕热、汗出、五心烦热、心悸失眠，小便混浊色黄，大便干结或溏滞不爽，月经量少或闭经，或伴发肾静脉血栓，或双下肢水肿程度不对称，或面唇发黯，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数。治法：滋阴清热利湿，活血利水消肿。推荐方药：知柏地黄汤合当归芍药散加减。主要成分：知母、黄柏、生地、熟地、山药、泽泻、丹皮、当归、赤芍、川芎、茯苓。加减：气滞、水肿明显，加大腹皮、槟榔；血瘀明显，加丹参、郁金、红花、益母草；腰疫、腰痛明显，加怀牛膝、杜仲；热毒明显，加银花、蛇莓、白花蛇舌草；大便干燥，加大黄、桃仁。中成药：金水宝胶囊或百令胶囊，3—5粒，每日3次。肾炎康复片5片，每日3次。3.气阴两虚、血瘀水停证水肿时轻时重，活动后明显，尿中泡沫色黄，口干，四肢倦怠乏力，腰膝疫软，时有头晕耳鸣，心中烦热大便干或先干后稀，妇女闭经或经少，舌质暗，边尖红，苔薄黄而干，脉细数。治法：益气养阴、活血利水推荐方药：参芪地黄汤合当归芍药散加减。主要成分：太子参、生黄芪、生地、熟地、山药、山肉、泽泻、丹皮、当归、赤芍、白芍、川芎、茯苓、猪苓、车前子。加减：气滞、水肿明显，加大腹皮、五加皮；血瘀明显，加丹参、益母草；腰疫、腰痛明显，加怀牛膝、杜仲；大便干燥，加大黄。中成药：肾炎康复片5片，每日3次；金水宝胶囊或百令胶囊，3—5粒，每日3次。（二）辨证选用中药注射液选用黄芪注射液补气健脾利湿，降蛋白；选用银杏达莫、丹参注射液、丹参酮注射液等活血化瘀，改善肾脏循环。其他中医治疗方法1.穴位电疗(1)适应症原发、继发各种慢性肾炎。(2)禁忌症晕针、对针灸恐惧者。(3)操作步骤甲组：风池，间使、华佗夹脊之胸3、胸7、胸11，足三里乙组：大椎，合谷，华佗夹脊之胸5、胸9、腰1，复溜每周针刺3次：上述两组穴位交替使用，10次为1个疗程，一般连续3个疗程(4)注意事项过度疲劳者不宜。饥饿后暂不要针刺为好。（5）不良反应及处理患者在针灸治疗过程中，应注意晕针、滞针、折针。出现晕针后，应立即将针部取出，让患者平卧，头部稍低。轻者可饮用热茶水或糖水；重者用指掐或针人中、内关、足三里等穴，或灸百会、关元等穴，必要时应采用其他急救措施。2.穴位贴敷(1)话应症穴位贴药通过刺激穴位和药物的吸收，有助于药物有效成分通过经络、穴位的作用直达病所，以调节免疫功能、调节蛋白质代谢、降低尿蛋白、改善肾功能，延缓病情进展，尤其适用于急、慢性原发及继发性肾炎肾炎，慢性肾功能衰竭。禁忌症：发烧患者；孕妇；严重皮肤病；腰部外伤者。(3)操作步骤治疗在伏天进行，每伏的第1天敷贴1次（每10日敷贴1次），每次4—6小时。连续敷贴3年为1疗程。疗程结束后可继续进行敷贴，以巩固疗效。敷药局部作清洁处理。中药丁香、肉桂等粉碎后，经姜、蜜等调制成糊状，放入特制穴位贴袋中。取命门穴、肾俞穴、复溜穴，将药物敷于双肾俞、命门、双复溜穴位，将穴位贴直接贴敷于上五穴。(4)注意事项因每个人的耐受程度差别较大，若皮肤出现瘙痒、灼热等感觉时，随时将药物自行除去，以患者耐受度为限，不要强行延长敷贴时间。敷贴当天忌洗冷水澡，忌过量运动。敷药2日内，禁食辛辣、鱼腥及易引起过敏的食物，并忌烟酒。（5）不良反应和处理贴药后，皮肤发红甚至起泡属正常现象，主要与患者的体质差异与敷贴时间长短有关。伴有瘙痒者，建议服用扑尔敏等抗过敏药物。若出现小水疱者，保持局部干燥，一般3—5天可自愈。大水疱者，建议回我科处理。三、疗效评价(一)评价标准1.中医症候评价：参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）制定。临床缓解：中医临床症状、体征消失或基本消失，证侯积分减危≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少≥75%。有效：中医临床症状、体征有好转、证侯积分减危≥30%无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证侯积分减危不足30%。注：计算公式（亜莫地平法）：[（治疗前积分一治疗积分）÷治疗前积分]×100%。2.西医疗效及关键性指标评价：参照国家卫生部2002年制定发布的中药新药临床研究指导原则制定。临床痊愈：临床水肿季症状及体征完全消失，蛋白尿持续阴性或24小时尿蛋白小于0.2g，肾功能正常。显效：临床水肿季症状及体征基本消失，24h尿蛋白定量持续减危50%以上，肾功能变化不大。有效：临床水肿季症状及体征明显好转，24h尿蛋白定量减危25%以上肾功能无明显变化。无效：临床水肿季症状及体征无明显