最新三级医院评审有关教育培训的条款

1、学习-好资料三级医院评审有关教育培训的条款第一章坚持医院公益性评审标准评审要点评审方法1.2.2按照规范开展住院医帅规范化培训工作，做到制度、帅资与经费落实，做好培训 基地建设。（5页）1 . 2. 2. 1按照规范开展住院医 师规范化培训工作， 做到制度、师资与经 费落实，做好培训基地建设。（5页）【C】1具备临床住院医师培训基地的资质。（5页）2 有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经 费、培训空间等支持细则。（5页）3 课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4 .严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。（5页）1、现场查看条件及批文或证书。2、住院医师

2、规范化培训有具体管理部门、人员、制度、培训计划、 实施方案，包括：师资、经费、培训空间等。3、现场查看相关资料。4、 查看住院医师规范化培训计划落实情况，至少每年开展2次评 估总结。【E】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位 对住院医师规范化培训工作的意见和建议。（6页）每年至少开展2次征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师 规范化培训工作的意见和建议。【A】符合“E”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院 医师规范化培训。（6页）能根据定期总结和征求的意见，持续改进住院医师规范化培训工 作。1 . 3. 2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培

3、训 方案，并有具体措施予以保障。（8页）1 . 3. 2. 1承担政府分配的为社 区、农村培养人才的【C】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措 施予以保障。（8页）【C】查骨干医师培训及其他政府指令的社区、农村人才培养任务 医院相关实施计划及文件； 参加各项卫生支农项目医师人数占符合 晋升条件人数比例60%指令性任务，制定相 关的制度、培训方案， 并有具体措施予以保 障。（8页）2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年” 的明确规定。（8页）4 到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60% （8页）【

4、B符合“C” ，并骨干医师培训及其他政府指令的社区、农村 人才培养任务有学员名单、授课课件、学时、考核和总结，参加各 项卫生支农项目医师人数占符合晋升条件人数比例 60%【A符合“B” ，并参加各项卫生支农项目医师人数占符合晋升 条件人数比例90%获得各级政府肯定或表扬、奖励。B符合“C” ，并1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培 养效果进行追踪评价。（8页）2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考 核和评价等。（8页）3 到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70% （ 8页）【A符合“B”，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90% （ 8页）

5、2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。（8页）1.3.5开展健康教冃与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（9页）1 . 3. 5. 1开展健康教育与健康 促进、健康咨询等多 种形式的公益性社会活动。（10页）【C1 有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。（10页）2 .有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁 烟标志。（10页）【C院内实地查看合理设置健康教育宣传栏，提供健康教育处方，方便患者了解健康知识，设有醒目统一的禁烟

6、标志。【B符合“C” ，并查看原始材料（课件、照片等）一年不少于 两次开展社区健康教冃与健康促进，对开展健康教冃、健康促进、 健康咨询等公益性活动。【A符合“B” ，并医院内无任何吸烟行为。【E】符合“C” ，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康 教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续 改进。（10页）【A】符合“E” ，并医院达到无烟医院标准。（10页）1. 4. 4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 （12 页）1 . 4. 4. 1开展全员应急培训和 演练，提高各级、各 类人员的应急素质和 医院的整体应急能 力。（12页）【C】1

7、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类 人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的 培训，组织考核。（12页）2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。（12页）3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。（12页）【C医院及各科室每年至少 1次对安全生产和应急相关知识及技 能进行培训并考核，有应急演练（查通知、照片）【B符合“C” ，并抽查5名职工掌握主要应急技能和防灾技能， 有医院内（包括突发公共卫生事件）、外联合应急演练（查通知、 照片）。【A符合“B”，并上述5名职工知晓率达到100%B符合“C” ，并1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主

8、要公共突发 事件。（13页）2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。（13页）3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。（13页）k有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演 练。（13页）【A符合“B” ，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%1 . 5. 1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。（14页）1 . 5. 1 . 1教学师资、设备设施 符合医学院校教育要 求，承担研究生学历 教育，具备研究生学 位授权点。（14页）【C】医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教 育部对三级医院的教学要求。（14页）医院有教学管理组织、人员、制度、教室、临床技能室

9、、学生宿舍及经过培训认定的教学师资等。【E】符合“C” ，并具备参与或承担高等学校教材（教科书）编 撰工作能力，并已出版，或被指疋为省级临床专科技术培训中心 或基地。（14页）查看教科书或批文、证书。【A】符合“E”，并1.为国豕级临床专科技术培训中心或基地。（14页）2能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有 毕业学员。（14页）1、查看国豕级临床专科技术培训屮心或基地的批文或证书。2、查看近四年独立承担研究生学历教育相关文件及资料。1 . 5. 2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。（14页）1 . 5. 2. 1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。（14页）【C

10、】1.完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。（14页）2有支持教学规划，资金投入和保障制度。（14页）3. 有专门部门和专职人员负责教学管理工作。（14页）4. 有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。（14页）5有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。（14页）1、完成5届本科及以上临床理论及实习教学工作，通过历次教学 评估，查看教学进度表、任课通知书等原始资料。2、查看相关资料。3、有专门教学管理部门和专职人员负责教学管理工作。4、 查看相关文件及资师队伍统计表、头地看办公至场所。5、查看 相关教学文件及资料。B符合“C” ，并1.对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，

11、有可追溯的记录。2为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工1、查看试讲、师生评议、教学督导、教学反馈等相关资料。2、为大学附属医院或已承担连续 5届本科理论及实习教学工作的教 学医院。3、已独立承担硕士研究生教育四年以上，担任硕士研究生责任导作。（14页）3 .独立承担硕士研究生教育。（14页）师人员不少于10人。【A】符合“E” ，并独立承担博士研究生教育。（14页）已独立承担博士研究生教育二年以上， 员不少于10人。担任博士研究生责任导师人1 . 5. 3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。（14页）1 . 5. 3. 1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干 医

12、师培养任务。（15 页）【C】1有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提 供相应培训条件及资金支持。（15页）2有专职人员负责培训工作。（15页）1、查看相关文件及资料，现场查看相应培训条件及资金支持。2有专职人员负责培训工作。B符合“C” ，并1 .有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。（15页）2. 为省级卫生行政部门批准的住院医生规范化培训基地。（15页）3. 有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相 关资料。（15页）1、有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教的文件 及资料。2、查看省级卫生行政部门批准的相关文件及资料。3、查看相关计划

13、、教案、课件、人员名单、考核等相关资料。【A符合“B”，并1能够承担冋级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。（15页）2.有住院医师规范化培训、 县医院骨干医师培养情况的追踪随访、 总结评价，持续改进培训工作。（15页）1、有冋级（三级）医院卫生技术人员专业培训的工作计划、人员 名单、通知、选拔过程、签到、培训考核等相关资料。2、查看住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随 访、总结评价，持续改进培训工作的相关资料。1 . 5. 4开展继续医学教育工作情况。（15页）1 . 5. 4. 1开展继续医学教育工 作。（15页）【C】1 有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划

14、、实施方案，提供培训条件及资金支持。（15页）2 有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监 督。（15页）1、查看继续医学教育管理组织，管理制度和规划、实施方案及资 金安排，并实地查看培训条件。2、查看相关文件及资料。B符合“C” ，并1 有完善的继续医学教育学分管理档案。（15页）2. 有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。（15页）3. 继续医学教育学分完成率 90%以上。（15页）4每年承担省级继续医学教育项目五个以上。（15页）1、有纸质学员学分档案或电子学员学分档案，档案保存不少于三 年。2、查看相关文件及资料。3、抽查近三年继续医学教育审核验证报表。4、查看省级

15、继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。【A符合“B”，并1.继续医学教育学分完成率95%以上。（15页）2每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。（15页）1、抽查近三年继续医学教育审核验证报表。2、查看国家级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。1 . 5. 5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。（15页）1 . 5. 5. 1指导和培训下级医院 卫生技术人员提高诊 疗水平，推广适宜卫【C1 .有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（15页）2 有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。（15页）1

16、、查看承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相 关规划、实施方案及资金支持资料，并实地查看培训条件。2、查看相关文件及资料。3、查看年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。生技术。（15页）3有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。（15页）B符合“C” ，并1 选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。（16页）2 有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。（16页）查看相关文件及资料。【A符合“B”，并1 有推广适宜卫生技术项目及效果评价。（16页）2 .对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（16页）1、查看

17、推广适宜卫生技术项目及效果评价记录。2、查看援助工作的监管、追踪、评估与持续改进记录。第二章医院服务2. 6. 3对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、 语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。（28页）2. 6. 3. 1对医护人员进行知情同 意和告知方面的培训， 主管医师能够使用患者 易懂的方式、语言，与 患者及其近亲属沟通， 并履行书面冋意手续。（28 页）【C】1 .对医务人员进行维护患者合法权益、知情冋意以及告知方面培训。（28页）2 .医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3 .对实施手术、麻醉、咼危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗

18、）或 输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情冋意手 续。（28页）1、每年至少开展一次全员培训，完善培训资料。2、抽查10位医护人员了解其掌握告知技巧，采用患者易懂的 方式进行医患沟通水平。3、实施手术、麻醉、咼危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或 输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行 书面知情冋意手续，抽查 10份病历并询问患者及其近亲属。【E】符合“C” ，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。（28页）职能部门至少每季度一次对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施等相关资料。【A】符合“E” ，并持续改进有成效。（28页）每年总

19、结一次，逐年持续改进有成效。2 . 7. 4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。（31页）2. 7. 4. 1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记 录。（31页）【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料 （每年至少一次）。（31页）查培训计划、人员签到、培训资料等。【E】符合“C” ，并开展典型案例教育。（31页）在全院范围内开展典型案例集中教育每年至少一次，查培训的完整资料。【A】符合“E”，并有培训效果评价。（31页）培训效果有考核成绩、有培训分析、有持续改进措施等资料。2 . & 5执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。

20、（33页）2. 8. 5. 1执行无烟医疗机构标 准（试行）及关于2011年起全国医疗卫 生系统全面禁烟的决【C】1 .有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的计划和具体措施。（33页）2 .有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。（33页）【C】1. 查计划和具体措施。2. 查宣教计划、资料和实施情况。定。（33页）3有禁止吸烟的醒目标识。（33页）4对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。（33页）3. 现场察看标示符合要求。4. 查健康教育计划和对有吸烟史的住院患者进行宣教的资 料。【E】符合“C” ，并开展多种形式的戒烟咨询服务。（33页）【E】符合“

21、C” ，并查资料、通过病人了解、察看戒烟门诊 情况。【A】符合“E” ，并达到无烟医院标准。（33页）【E】符合“C” ，并对照标准达到要求。2. & 6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环 境有成效。（33页）2. 8. 6. 1落实创建“平安医院” 九点要求，有措施，构 建和谐医患关系、优化 医疗执业环境有成效。（33 页）2开展相关的培训与教育。（33页）查阅“平安医院”相关培训教育资料。第三章患者安全3. 4. 2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（39页）3. 4. 2. 1医护人员在临床

22、诊疗活 动中应严格遵循手卫生 相关要求（手清洁、手消 毒、外科洗手操作规程 等）。（39页）1 对员工提供手卫生培训。（39页）1、查阅感染管理、护理、医务部门对部门员工进行手卫生培训 资料。3. 9. 1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充 分了解。（42页）3. 9. 1 . 1有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与工作流程。（重点）（42页）2 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。（42页）查有无制度和教育和培训资料（每年不少于一次）。第四章医疗质量管理与持续改进4. 2 . 3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本

23、技能”培训与考核。（48页）4. 2. 3. 1坚持“严格要求、严密 组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、 基本技能”培训与考核。（48 页）【C】1 .有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。（48页）2. 有根据不冋层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、 要求、重点和培训计划。（48页）3. 有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。（48页）4. 有指疋部门或专职人员负责头施。（48页）1、查看医院各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2、制定年度培训计划，包括“三基”培训内容、培训要求、 培训重点、培训对象、培训时间、培训教师等；3、现场考核技能培训设施、设备；检查评

24、审期内培训经费落 实情况；4、有指疋部门或专职人员负责头施。B符合“C”，并落实培训及考核计划， 在岗人员参加“三基” 培训覆盖率100% （48页）根据培训计划，检查培训的原始资料，包括培训教材或课件， 培训记录、签到、照片、考试卷及成绩表等。要求在岗人员培 训覆盖率100%【A符合“B” ，并在岗人员参加“三基”考核合格率100%现场抽调20名医师进行三基能力理论考试，60分为合格，合格率100%4. 2 . 4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患 缺陷，不隐瞒和漏报。（48页）4. 2. 4. 3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技 能的教育与培

25、训。 （49 页）【C1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。（49页）2 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内 容。（49页）3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培 训的计划并实施。（49页）检查院科两级进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对 医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典 型案例的分析。医院对共性问题进行教育和培训，科室根据本 部门特点进行教育和培训。4. 2 . 5医院职能部门、各1 通过适宜质量管理改进的方法 效果评价。（50页）临床与医技科

26、室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，F及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进4. 2. 5. 1医院与职能部门领导接 受全面质量管理培训与 教育，至少掌握12项 质量管理改进方法及质 量管理常用技术工具，改 进质量管理工作。（50【C1 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工 具。（50页）1、提供院领导和职能部门负责人接受全面质量管理的培训证 书；2、抽查医院领导与职能部门管理人员掌握管理常用技术工具 情况；【B符合“C”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日 常质量管理活动，有案例说明。（

27、50页）抽查医院领导与职能部门管理人员在日常工作中应用管理技 术工具情况页）【A】符合“E”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作 有持续改进。（50页）考核应用管理技术工具指导管理工作所取得的成效4. 2 . 6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗 质量管理与改进的参与能力。（50页）4. 2. 6. 1有全员质量与安全教育和培训。（50页）【C】1 根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。（50页）2 .开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。（50页）检查医院制定的教育培训计划等相关文字材料。【E】符合“C” ，并定期开展形式多样的全员

28、质量与安全教育 和培训。（50页）检查质量与安全培训记录和相关材料。【A】符合“E” ，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立 质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管 理工作，员工能够主动参与。 （50页）现场考核院领导、职能部门负责人和临床科室主任等管理人员 运用PDCA方法持续改进质量管理工作，抽查4个临床科室8名医护人员对医院质量管理的了解。4. 4. 2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与 单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。（55页）4. 4. 2. 1遵照循证医学原则，结合 本院实际，制定本院执

29、行【C】3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、检查相应的培训与考核资料。文件，实施教育培训。（55页培训与考核，包括患者的知情冋意。（55页）4. 5. 2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指 南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难 危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。（58 页）4. 5. 2. 1按照医院现行临床诊疗指 南、疾病诊疗规范、药物 临床应用指南、临床路径， 规范诊疗行为。（55页）【C】3.对医务人员进行相关培训与教育。（58页）3、检查

30、培训资料。4. 5. 5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院 临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。（62页）4. 5. 5. 2对新制疋与更新后的临床 诊疗工作的指南/规范，培 训相关人员，并在临床诊 疗工作遵照执行。（62页）【C】1.对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。（62页）查看对新指南/规范的相关培训资料。4. 5. 7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院 诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的 患者，进行管理与评价

31、，优化医疗服务系统与流程。（63页）4. 5. 7. 1由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与安 全管理小组，负责本科室 医疗质量和安全官理。（64页）【C】4进行质量与安全管理培训与教育。（64页）4、查看质量与安全管理培训与教育记录。4. 5. 7. 3根据病历书写基本规 范，对住院病历质量实施监控与评价。（64页）【C】2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医 师知晓率100% （64页）2、检查岗前培训资料4. 5. 8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。（65页）4. 5. 8. 3新生儿室感染管

32、理符合规范。（66页）【C】3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。（66页）3、现场询问新生儿室医务人员对上述制度、规范和流程的知 晓率；4. 6. 1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力 评价与再授权的机制。（66页）4. 6. 1. 1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。（66 页）【C】1 .医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（3）手术医师知晓率 100%。（ 66页）1. 查医院有无管理制度与程序。2. 抽查4个手术科室分级授权管理档案。3. 同上。4. 抽查4个不冋级别医师的知晓度。4. 6. 1. 2有疋期手术医师

33、能力评价 与再授权的机制。（67页）【C】2 .手术医师知晓率 100% （67页）2.查4个不同级别医师的知晓度。4. 6. 3患者手术前的知情冋 以及其他可选择的诊疗方法等意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择， （68 页）4. 6. 3. 1在患者手术前履行知情同【C】4.查主管部门资料。意。（68页）4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。（68页）4. 6. 4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施， 保障急诊手术及时与安全。（68 页）4. 6. 4. 1有重大手术报告审批制 度。（68页）【C】4.相关人员知晓上述制度与流程。（68页）4.抽查4个不冋

34、级别医师的知晓度。4. 6. 5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（69页）4. 6. 5. 1有手术预防性抗菌药物临 床应用的制度。（69页）【C】2.对相关人员进行培训。（69页）2.查主管部门资料。4. 6. 8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（71页）4. 6. 8. 1由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，并有开展 工作的记录。（71页）【C】6.进行质量与安全管理培训与教育。（71页）6.查科室管理资料。4.

35、6. 8. 3有“非计划再次手术”的 监测、原因分析、反馈、 整改和控制体系。（重点）（72页）【C】4.对临床手术科室医师与护理人员培训。（72页）4.查主管部门资料。4. 7. 4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（74页）4. 7. 4. 2有麻醉过程中的意外与 并发症处理规范。（75页）【C】2 .麻醉医师对规范和流程的知晓率100% （ 75页）2.抽查4个不冋级别麻醉医师的知晓度。4. 7. 8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量 和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻 醉安

36、全，定期评价服务质量，促进持续改进。（77页）4. 7. 8. 2开展质量与安全管理培训。（77页）【C】1依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训 计划并实施。（77页）2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、 诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。（77页）1. 查科室资料2. 抽查4个不冋级别麻醉医师的知晓度。并抽2人实地考核诊疗规范、技术操作常规。B符合“C” ，并1 .对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查 落实。（77页）2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。（77页）1. 查科室质控资料。2. 查科室质控资料。【A符合“B” ，并培训覆

37、盖率高，培训效果明显。（77页）根据以上检查结果评价。4. 8. 1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救 设备和药品。符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（78页）4. 8. 1. 3急诊医务人员经过专业 培训，能够胜任急诊工 作，考核达到“急诊医师、 护理人员技术和技能要 求”。（79页）【C】3 .有年度的培训计划并组织落实。（79页）3、医院和科室有培训计划并落实。4. 8. 4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者

38、获得连贯医疗服务。（82页）4. 8. 4. 2对急性创伤、急性心肌梗 死、急性心力衰竭、急性 脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭等重点病 种的急诊服务流程与服 务时限有明文规定，能落 实到位。（82页）【C】3 .有培训与教育，措施落实到位。（82页）3、提供培训与教育的相关资料4. 8. 4. 3有保证相关人员及时参 加急诊抢救和会诊的相 关制度。其他科室接到急 诊科会诊申请后，应当在 规定时间内进行急诊会 诊。（重点）（83页）【C】3.相关科室与人员均能知晓与遵循。（83页）2、现场询问相关人员4. 9. 2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出 科

39、符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。（86页）4. 9. 2. 1有重症医学科工作制度、 岗位职责和技术规范、操 作规程。重症监护患者入 住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。（ 重点）（86页）【C】6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员 知晓相关岗位职责和履职要求。（86页）6.查培训资料，抽医护各 2人的知晓度。4. 9. 3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗

40、活动由主治医师及以上人员主持与负责。（87页）4. 9. 3. 1医护人员实行资格、技术 能力准入及授权管理。（87页）【C】3 .护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。（87页）3.查相关资料。4. 10. 1执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域 内的传染病预防工作， 设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。（89页）4. 10. 1. 1健全传染病防治与医院 感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。【C】5 .开展相关制度、规范的培训。（89页）4、提供相应的培训资

41、料。4. 10. 2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关 规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患 者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（89页）4. 10. 2. 2对感染性疾病科工作人 员进行岗前培训。（90页）【C】1. 有感染性疾病科工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1 ）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2 ）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处 理和防护等内容。（90页）2. 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离 岗再培训。（90页）提供上述

42、内容的培训计划和培训记录、考核记录和再培训记录。4. 10. 3根据标准预防的原则，米取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。（91页）4. 10. 3. 2按照医疗 废物管理条例要求，规 范处理医疗废物。（91页）【C】3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规 定并能严格遵照执行。（91页）3、提供培训资料，并抽查相关人员对相关规定的知晓率。4. 10. 5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工 作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。（92页）4. 10. 5. 1定期对全

43、体工作人员进 行传染病防治知识和技 能的培训与传染病处置 演练。（92页）【C】1 .有全员传染病防治知识和技能培训的计划。（92页）2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（92页）（2 ）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（92页）（3）传染病的处置规范与处置流程。（92页）1、提供全员传染病防治知识和技能培训的计划；2、提供传染病防治知识和技能培训记录；（4）职业暴露的预防和处理等。（93页）【E】符合“C”,并根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。（93页）提供演练记录资

44、料和对演练结果的分析材料。【A】符合“E” ,并传染病防治知识与技能考核合格率100%传染病处置流程知晓率 100% （93页）1、与三基知识考核一起，冋时考核传染病防治知识。2、现场考核传染病科医护人员和管理人员对传染病处置流程知 晓率。4. 11. 2建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等 服务。（94页）4. 11. 2. 1有中医科的工作制度、岗 位职责及体现中医特色的诊疗规范。（94页）【C】2 .根据中医特色，开展培训与教育活动。（94页）2、提交对中医科工作人员培训的记录材料；4. 12. 5科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，

45、能用康复工作质 量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者 康复安全，定期评价服务质量，促进持续改进。（99页）4. 12. 5. 2开展质量与安全的教冃与培训。（99页）【C】1依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训 计划并实施。（99页）2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、 诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。（99页）1、提供本科室质量与安全培训计划及培训记录。2、现场考核相关人员对培训内容，核心制度、冈位职责、诊疗 规范、技术操作常规的知晓率；B符合“C” ，并1 对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查

46、 落实。（99页）1、 提供质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等检查落实 的记录；2、提供对培训重点内容进行考核的考试卷和成绩单。2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。（99页）【A】符合“E”，并培训完成率90%对重点内容的考核合格 率为100% （99页）核对科室工作人员名册和培训记录、考试记录等。4. 13. 4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。（101页）4. 13. 4. 1有疼痛治疗常见并发症 的预防规范与风险防范 程序，有相关培训教育。【C】2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。（101页）2.查科室相关资料。4. 14. 2依据服务的范围

47、，建立入院评估、住院说明的流程，用临床路径指导精神科疾病 的诊疗活动，规范疗效评估，规范医疗文件书写。（102页）4. 14. 2. 1建立患者入院评估、住院 说明、诊疗规范疗效评估 以及病历书写等相关制 度，用临床路径指导诊疗 活动。（102页）【C】3.对员工进行相关培训， 相关人员对制度与规范的知晓率100%（102 页）3、提交相关培训材料，现场询问相关人员对制度与规范的知晓 率。4. 14. 3依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向近亲属提供医疗保护措施 的知情同意和教育。（102页）4. 14. 3. 1依据服务的范围，为患者 提供适当的医疗保护措 施，向监护人提供医疗保

48、 护措施的知情同意和教 育。（102页）【C】6 .向患者监护人提供相关教育。（102页）3、提交向患者监护人提供相关教育的记录材料；4. 14. 4为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与 风险防范流程，有相关培训教育。（103页）4. 14. 4. 2有常见并发症的预防规 范与风险防范流程，有相关培训教育。（103页）【C】2 .对精神科员工进行相关培训教育。（103页）2、提交对精神科员工进行相关培训教育材料。4. 15. 1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章 制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。（105页）4. 15

49、. 1. 2有药事管理工作制度。（106 页）B符合“C” ，并1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。（106页）【B符合“C” ，并1 .查看相关宣传、教育、培训记录及资料。4. 15. 5医师、药师、护理 品，并有监督机制。（116 :.人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药 瓦）4. 15. 5. 1抗菌药物管理有适当的 组织，并制定章程，明确 职责，对抗菌药物的不合 理使用有检查、干预和改 进措施。（重点）（116 页）【C4 .对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。（116页）【C4 .查看相关培训记录。4. 16. 2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，

50、遵照实施并记录。（123页）4. 16. 2. 1有实验室安全管理制度【C4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职4 .查培训记录，现场提问 12名工作人员和流程。（123页）要求。（123页）4. 16. 7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、 岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评； 对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。（129页）4. 16. 7. 2有完整的标本米集运输 指南交接规范，检验回报时间控制等相关制度。【C】5 .对临床相关人员进行定期培训。（129页）5 .查培训记录4. 17

51、. 2从事病理诊断工作和 要求，诊断与制片质量符合相和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）关规定。（133页）4. 17. 2. 3由具备病理专业资质的 技术人员制作细胞涂片、 冰冻切片、石蜡切片、免 疫组化、电镜切片和各种 分子检测，其质量与时限 符合相关规定。（134页）【C】1.病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育与 技能培训。（134页）1.检查病理技术人员资格。2 .细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及 各种分子检测是否均由具备病理专业资质的技术人员制作的， 质量要求与完成时限情况。3 .检查病理技术人员资格与分级授权管理制度。4. 19.

52、 1落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，设立临床输血管理委员会。（149页）4. 19. 1. 1依据输血管理的法律、法 规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】2 .有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。（149页）2 .查培训记录第五章护理管理与质量持续改进5. 1. 4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。（214页）5. 1 . 4. 5定期开展护理管理制度 的培训，有培训记录。【C】1 .有护理管理制度培训计划并落实。（215页）2 .护理人员掌握相关护理管理制度。

53、（215页）1 查近1年护理管理制度培训计划及落实原始资料。2抽查2位护士长对制度的掌握。【达到“ B”级】符合“ C',并主管部门对培训落实情况有检查和 督促。（216页）查护理部资料。【A】符合“ B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持 续改进。（216页）查效果改进资料。5. 2 . 5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。（219页）5. 2 . 5 . 1有护理人员在职继续教育培训和考评。（219页）【C】1 .有护理人员在职继续教育培训与考评制度（219页）2 有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实3 有开展培训的经费、设备设施等资源保障。（219页）1 查阅近3年在职培训工作计划与制度。2 .分管教育人员职责和实施计划情况。3 .评审前一年度经费支持记录和设施保障情况。B符合“C” ，并1 培训与考评结合临床需求，充分体现不冋专业、不冋层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。（219页）2 常规培训经费列入年度预算。（219页）1.培训内容符合分层次需要，查培训内容、花名册、图片与 被教育者相符。2 查医院年度经费有护理培训。【A】符合“E” ，并制度完善、内容详实，效果明显。（219页）有培训效果评价，有