慢性结石性胆囊炎黄丽云

1、护理查房护理查房 慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎一病区：黄丽云2016年02月29日个案护理查房个案护理查房日期：2016-02-29 地点：医生办公室主持人：孙卫红护士长责任护士：黄丽云查房主题和查房目的查房主题和查房目的 慢性结石性胆囊炎是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：慢性结石性胆囊炎术前与术后的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉慢性结石性胆囊炎相关知识，更好为病人提供优质服务。 下面汇报下病人情况及制定的护理计划：病史介绍病史介绍护理诊断护理诊断相关知识相关知识

2、健康教育健康教育病史介绍病史介绍姓名：李世芬 性别： 女 年龄： 53岁 住址：如皋 婚姻：已婚 住院号:160455 民族： 汉族 供史者：本人 可靠 出身地：江苏如皋 入院日期：2016-02-21一般情况1 患者3年前在无明显诱因下自感右上腹胀痛不适，伴腰背部放射痛，症状较轻，可自行缓解，未予重视。但症状反复发作，较重视需在当地诊所治疗后方可缓解。曾在外院行B超检查提示：“胆囊炎 胆囊结石”。近半年来症状发作较频繁，且较前明显加重。近两个月前症状复出现，在我院门诊抗炎治疗后缓解。 今患者要求手术治疗，就诊于我科。拟慢性结石性胆囊炎收住。近来患者无反酸嗳气，无畏寒高热，饮食正常，二便通畅，

3、睡眠正常。现病史现病史2 1、神志清楚，精神佳。 2、皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。 3、胸廓对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。心率80次/分，律齐。 4、全腹无压痛，无反跳痛，未及包块。 5、莫菲氏症阴性，肝区叩击痛阴性，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。体格检查体格检查3 腹部彩超：胆囊壁毛糙，内见多枚强回声区，后方伴声影，其中一枚直径23*10CM,胆总管内径5CM，胰脾双肾未及异常。辅助检查辅助检查4 02-21 10:00 神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作。遵 02-23 于14:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。16:30返回病房，观切口敷料干

4、燥无渗出，术后遵遵病情动态病情动态5 术前的护理诊断与措施焦虑、恐惧【相关因素】【相关因素】与环境陌生，担心手术及手术康复有关；【护理目标】【护理目标】患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；【护理措施】【护理措施】1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适；2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解；3）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心； 4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。 知识缺乏【相关因素】【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识；【护理目标】【护理目标】患者

5、对疾病及手术相关知识有所了解；【护理措施】【护理措施】1）向病人及家属宣教疾病相关知识。 2）告知病人手术必要性及手术相关知识。3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。 术后的护理诊断与措施疼痛【相关因素】与【相关因素】与术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关 术后与切口有关；【护理目标】【护理目标】患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻；【护理措施】【护理措施】1）协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；2）控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药；3）观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果；4）适当心理护理，使用疼痛转移法。有体液不足的危险【相关因素】【相关因素】与

6、手术前后需要禁食有关；【护理目标】【护理目标】患者手术后出入量平衡，无体液不足出现；【护理措施】【护理措施】1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量；2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液；3)及时评估患者有无口干等主诉。潜在并发症【相关因素】【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症；【护理目标】【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，切口无红肿，无主诉不适；【护理措施】【护理措施】1）胆瘘：观察生命体征 、腹部症状体征 、主诉；2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。3）感染：观察 发热 切口 、腹部症状体征情

7、况、遵医嘱足量有效的抗菌药物；4）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气。有引流管引流低效的可能【相关因素】【相关因素】与引流管扭曲、受压、堵塞有关；【护理目标】【护理目标】病人住院期间引流管通畅，顺利拔除；【护理措施】【护理措施】1）做好导管相关标识并做到及时评估；2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受压、折叠；3）保持负压状态观察引流液的量、颜色及性质并记录；4）每日及时倾倒引流液并挤压引流管保持通畅，定时更换引流袋，注意无菌操作；5）向患者及家属介绍引流管的意义及重要性，防止自行滑脱。睡眠形态紊乱【相关因素】【相关因素】与环境改变，焦虑、疼痛有关；【护理目标】【护理目标】采取的应对

8、方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态；【护理措施】【护理措施】 1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境； 2）尽量满足病人入睡习惯和方式； 3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪； 4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人； 5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情况。清理呼吸道低效【相关因素】【相关因素】与术后切口疼痛无力 咳嗽有关；【护理目标】【护理目标】患者可以有效咳嗽、咳痰，避免肺部感染；【护理措施】【护理措施】 1)协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸； 2)指导病人有效咳嗽咳痰，为其翻身拍背； 3）如痰液粘稠，予以雾化吸入，观察

9、呼吸形态。自理能力下降【相关因素】【相关因素】与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关；【护理目标】【护理目标】病人住院期间的需求基本得到满足；【护理措施】【护理措施】 1）会阴擦洗； 2）向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足； 3）按时巡视病房，及时发现患者的需求； 4）同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。舒适的改变【相关因素】【相关因素】与导尿管刺激，手术创伤有关；【护理目标】【护理目标】病人主观感觉恢复良好，精力充沛；【护理措施】【护理措施】 1）帮助病人选择舒适的卧位； 2）及时更换被污染的床单、衣裤等。营养失调：低于机体需要量【相关因素】【相

10、关因素】与手术创伤、术后禁食及摄入量不足有关；【护理目标】【护理目标】；【护理措施】【护理措施】 1）遵医嘱给予静脉营养液治疗，加强营养支持； 2）定期监测肝肾功能、血常规； 3）肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食。排尿方式的改变【相关因素】【相关因素】与放置导尿管有关；【护理目标】【护理目标】让患者有效的排尿，避免尿路感染；【护理措施】【护理措施】 1）妥善固定导尿管及引流袋，以防滑脱； 2）保持引流通畅，防止受压、扭曲、折叠； 3）注意引流尿液的量、色、性质，并做好记录； 4）每日会阴擦洗两次,定期更换引流袋。口腔粘膜的改变【相关因素】【相关因素】与禁食、胃肠减压有关；【护理目标】【护理目标】

11、患者口腔粘膜完整，预防口腔感染；【护理措施】【护理措施】 1)禁食期间加强口腔护理，温水每日2次擦拭口腔； 2)密切观察口腔粘膜。潜在并发症【相关因素】【相关因素】与创口感染有关；【护理目标】【护理目标】患者无并发症发生；【护理措施】【护理措施】 1)保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录； 2)每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口； 3)观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛； 4)注意观察切口敷料情况，定时更换； 5)按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用； 6)指导患者有效咳嗽排痰，协助翻身拍背，雾化吸入稀释痰液。健康教育健康教育低脂饮食，忌

12、油腻食物，少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果，饮食宜少食多餐。忌食辣椒、浓茶、咖啡，忌喝酒，禁吸烟。合理安排作息时间，注意劳逸结合，避免过度疲劳。腹腔镜术后一个月内避免提重物。术后2周后进行B超、肝功能复查，如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。相关知识相关知识 胆囊的解剖和生理胆囊的解剖和生理 病因和病理病因和病理 辅助检查辅助检查3 临床表现临床表现5 处理原则处理原则 胆囊的解剖和生理胆囊的解剖和生理 胆囊为一外观呈梨形的 囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在

13、肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。 胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。 由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区域称为胆囊三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。胆囊管胆囊管胆囊胆囊肝脏肝脏胃胃胆总管胆总管胰胰肾肾(1)浓缩和储存胆汁 (2)排出胆汁 (3)分泌功能 病因和病理病因和病理病因病因 慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，是急性反复发作的结果。

14、病理病理 由于胆囊受炎症和结石的反复刺激，胆囊壁炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，可与周围组织粘连，甚至出现胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成3 临床表现临床表现慢性结石性胆囊炎：慢性结石性胆囊炎： 症状：常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。 常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（231），多数病人有反复发作或曾有典型的胆绞痛病史，每于冬秋之交发作较频繁。 体征：体检时可无腹部阳

15、性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。 辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查：血常规示 WBC B超超：首选(胆囊壁增厚、结石) CT及及MRI (亦能显示结石，但昂贵，不作为常规) 口服法胆囊造影口服法胆囊造影（用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤） 口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排 入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X下显影。5 处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗 适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人 ； 诊断明确，病情较轻者； 治疗措施：禁食,胃肠减压、 输液，纠正

16、水，电解质及酸碱代谢失衡，使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素控制感染，溶石或排石疗法；手术治疗手术治疗适应症：1、胆囊造影时胆囊不显影 2、结石直径超过2cm 3、胆囊萎缩或瓷样胆囊 4、B超提示胆囊局限性增厚 5、病程超五年，年龄在50岁以上的女性病人 6、结石嵌顿于胆囊颈部 7、胆囊结石反复发作，有临床症状 8、慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能 9、长期炎症刺激还可导致胆囊癌胆囊切除术（最佳选择） 手术方式：手术方式：u开腹胆囊切除术 OCu腹腔镜胆囊切除术 LC腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 LCLCLC是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆

17、囊切除术。技术优势： 1、创口小：腹部微小切口。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取全麻，患者在睡眠状态下完成手术3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰4、住院时间短：一般情况下，术后68小时可下床，1224 小时肛门排气即可进食，35天出院，一周后基本恢复5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理更精细腹腔镜治疗潜在并发症：腹腔镜治疗潜在并发症： 皮下气肿 胆瘘 高碳酸血症 感染 出血孙卫红（护士长）：杜优（护士）胆囊结石症状是什么？杜优（护士）： 约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊