恶性肿瘤营养支持1

1、消化道消化道肿瘤肿瘤营养支持新进展营养支持新进展云南省肠内肠外营养研究中心云南省肠内肠外营养研究中心云南省第一人民医院普通外科云南省第一人民医院普通外科王王 昆昆 华华 教授教授现代临床营养现代临床营养营养营养不良不良外科外科50-60% 老人老人30-65%内科内科40-44%恶性肿瘤恶性肿瘤 60-80%营养消耗营养消耗营养需求营养需求营养摄入营养摄入营养不良营养不良并发症并发症疾疾 病病并发症并发症 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 吸收不良吸收不良 死亡率死亡率 住院住院t t营养不良原因和结果营养不良原因和结果医疗费用医疗费用恶性肿瘤病人营养不良原因恶性肿瘤病人营养不良原因概概 述述提提 纲

2、纲 (Outline)(Outline) 恶性肿瘤病人营养不良治疗恶性肿瘤病人营养不良治疗概概 述述 (Overview)(Overview) 恶性肿瘤病人常伴营养不良恶性肿瘤病人常伴营养不良（消化道肿瘤）（消化道肿瘤）n营养不良发生率可高达营养不良发生率可高达85%85%n肿瘤病人死亡最常见原因是营养不良肿瘤病人死亡最常见原因是营养不良n恶性肿瘤是人类第二位死亡原因恶性肿瘤是人类第二位死亡原因 概概 述述 (Overview)(Overview) p营养不良营养不良n对全身影响对全身影响：将导致病人将导致病人c c生理功能生理功能、器官功器官功能能、生活质量生活质量、生存率生存率、免疫力免疫

3、力n对治疗影响对治疗影响: :对放疗对放疗、化疗等耐受性化疗等耐受性，感感染机会染机会、手术风险手术风险、术后并发症及手术死亡术后并发症及手术死亡率率; ;影响切口愈合影响切口愈合、延长住院延长住院t t，住院费用住院费用，不利于恶性肿瘤治疗不利于恶性肿瘤治疗肿瘤病人营养不良原因肿瘤病人营养不良原因 p高代谢高代谢p厌食厌食、嗅觉和味觉改变嗅觉和味觉改变n 甜味阈值甜味阈值 与食欲下降有关与食欲下降有关n 苦味阈值苦味阈值 与厌恶肉食有关与厌恶肉食有关肿瘤病人营养不良原因肿瘤病人营养不良原因 p消化道摄取不足消化道摄取不足 加重营养不良加重营养不良 治疗中断治疗中断n胃肠道反应胃肠道反应n剧烈

4、恶心剧烈恶心、呕吐呕吐n吞咽困难吞咽困难，肠梗阻肠梗阻n手术手术，化疗和放疗化疗和放疗p细胞因子作用细胞因子作用 合成代谢合成代谢 n 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF）n 白介素白介素-6（IL-6） 肿瘤病人营养不良原因肿瘤病人营养不良原因 p营养物质代谢障碍营养物质代谢障碍n 碳水化合物碳水化合物n 脂肪脂肪n蛋白质蛋白质n维生素维生素n微量元素微量元素肿瘤是否需营养支持肿瘤是否需营养支持 营养是否可促进肿瘤营养是否可促进肿瘤C C繁殖生长繁殖生长, ,加快肿瘤加快肿瘤转移转移，是人们一直研究和争论焦点是人们一直研究和争论焦点o 营养虽然可刺激肿瘤营养虽然可刺激肿瘤C C从静止期进入分

5、裂期从静止期进入分裂期，但分但分裂期（裂期（S S期）期）C C对化疗对化疗、放疗更敏感放疗更敏感o 胃肠反应胃肠反应, ,食欲不振甚至剧烈呕吐食欲不振甚至剧烈呕吐, ,常使治疗中断常使治疗中断. .有效营养支持可改善耐受力有效营养支持可改善耐受力, ,使治疗得以完成使治疗得以完成o 无论手术无论手术、化疗或放疗均需消耗更多能量及营养化疗或放疗均需消耗更多能量及营养。恶液质及衰竭是恶性肿瘤病人终末期常见死因恶液质及衰竭是恶性肿瘤病人终末期常见死因肿瘤是否需营养支持肿瘤是否需营养支持p若外源性营养供给若外源性营养供给，肿瘤仍从宿主体内获肿瘤仍从宿主体内获取营养取营养p若完全不给营养若完全不给营养

6、，肿瘤肿瘤C C仍与正常仍与正常C C竞争营养竞争营养物质物质，其结果饿死是病人而不是肿瘤其结果饿死是病人而不是肿瘤o 短期营养支持可改善营养不良而不会使肿瘤短期营养支持可改善营养不良而不会使肿瘤进展进展，且可为宿主提供能量且可为宿主提供能量，增强体质增强体质，改善改善宿主免疫功能宿主免疫功能，使病人能更好地耐受手术使病人能更好地耐受手术、放放疗及化疗疗及化疗肿瘤是否需营养支持肿瘤是否需营养支持p营养物质营养物质，不但不会促进肿瘤不但不会促进肿瘤c c生长生长，反而反而其生长其生长，达到抗肿瘤治疗效果达到抗肿瘤治疗效果p可可手术生存率手术生存率, ,并发症发生率并发症发生率p肿瘤病人从营养支持

7、中明显受益肿瘤病人从营养支持中明显受益 肿瘤与营养关系肿瘤与营养关系p恶性肿瘤病人营养恶性肿瘤病人营养，在争议同时已达成共在争议同时已达成共识识，即恶性肿瘤病人应该即恶性肿瘤病人应该给营养治疗给营养治疗p肿瘤病人治疗期间应给高能量肿瘤病人治疗期间应给高能量、高脂高脂、低碳低碳水化和物水化和物、富含富含n-3n-3脂肪酸增强免疫脂肪酸增强免疫p营养支持或治疗被视为现代医学重要进展营养支持或治疗被视为现代医学重要进展，已广泛用于临床已广泛用于临床，并产生并产生肿瘤营养学肿瘤营养学恶性肿瘤病人营养支持目的恶性肿瘤病人营养支持目的p恶性肿瘤病人营养支持目的不是治疗肿瘤恶性肿瘤病人营养支持目的不是治疗肿

8、瘤本身本身，更不是治愈癌症更不是治愈癌症p改善其营养状态改善其营养状态，治疗营养不良治疗营养不良p提高治疗效果提高治疗效果n通过改善营养状态来改善器官功能通过改善营养状态来改善器官功能，改善改善免疫状态免疫状态n抗肿瘤治疗引起毒副反应抗肿瘤治疗引起毒副反应，发挥改善病发挥改善病人预后和生活质量作用人预后和生活质量作用 肿瘤病人营养支持指南肿瘤病人营养支持指南p欧美等国家对恶性肿瘤病人行营养支持已欧美等国家对恶性肿瘤病人行营养支持已取得共识取得共识，欧洲肠外肠内营养学会制定出肿欧洲肠外肠内营养学会制定出肿瘤病人瘤病人营养筛查工具营养筛查工具 NSR2002NSR2002及及指南指南p欧洲指南较为

9、积极欧洲指南较为积极，认为即使手术延迟也值认为即使手术延迟也值p美国指南则认为美国指南则认为，在评估营养支持益处时在评估营养支持益处时，应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来潜在风险潜在风险 术后术后7d7d无法经正常饮食满足营养需求无法经正常饮食满足营养需求超过超过10d10d无法经口进食满足必需能量无法经口进食满足必需能量60%60%行放疗行放疗、化疗化疗，胃肠反应重胃肠反应重，以及晚期恶性以及晚期恶性肿瘤患者均需进行营养支持肿瘤患者均需进行营养支持 肿瘤病人营养支持指南肿瘤病人营养支持指南肿瘤病人营养支持指南肿瘤病人营养支持指南食管癌食管癌、胃癌及肠癌等

10、引起胃肠道梗阻胃癌及肠癌等引起胃肠道梗阻术前术前3 3月内月内w w10 %10 %，或血清白或血清白pr35g/Lpr35g/L术前术前1 12w2w有中度有中度营养不良营养不良术后存在胃肠吻合口瘘术后存在胃肠吻合口瘘、胰瘘等胃肠道并发胰瘘等胃肠道并发症者症者 恶性肿瘤病人营养支持方式恶性肿瘤病人营养支持方式p恶性肿瘤病人营养支持应该采取恶性肿瘤病人营养支持应该采取肠内与肠外营养支持相结合肠内与肠外营养支持相结合肠内营养有许多优点肠内营养有许多优点n 依从性好依从性好，易接受易接受n 可维护肠屏障功能完整性可维护肠屏障功能完整性n 营养成分全面营养成分全面，更符合生理更符合生理n 使用方便使

11、用方便n 价格低廉价格低廉n 并发症少并发症少n 可在标准肠内营养基础上可在标准肠内营养基础上，免疫营养物免疫营养物质及生态营养物质质及生态营养物质，可加快恢复可加快恢复、维护和提维护和提高宿主免疫功能高宿主免疫功能 肠内营养输注途径肠内营养输注途径 p肠内营养肠内营养输注途径较多输注途径较多n鼻胃管鼻胃管n鼻肠管鼻肠管n胃造瘘胃造瘘n空肠造瘘空肠造瘘 可经皮内镜下造瘘可经皮内镜下造瘘，也可手术造瘘也可手术造瘘肠内营养输注途径肠内营养输注途径1.鼻胃肠管鼻胃肠管2.手术胃肠造口手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口腹腔镜

12、下胃肠造口肠外营养输注途径肠外营养输注途径 p肠外营养肠外营养n周围周围V V置管置管n中心中心V V置管置管 经皮穿刺中心经皮穿刺中心V V置管置管 外周穿刺置入中心外周穿刺置入中心V V导管导管 经隧道式中心经隧道式中心V V置管置管 皮下埋置输液泵等皮下埋置输液泵等肠外营养支持途径肠外营养支持途径1.TPN输注输注2.TPN液液3.深静脉穿刺包深静脉穿刺包肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点 糖糖代谢改变代谢改变骨骼肌骨骼肌蛋白蛋白分解分解脂脂肪组织分解肪组织分解能量能量代谢异常代谢异常肿瘤恶病质肿瘤恶病质肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点 p碳水化合碳水化合物代谢物代谢: :血糖血糖nG G

13、转化转化 和外周和外周T T利用利用G Gn胰岛素抵抗和分泌不足胰岛素抵抗和分泌不足n乳酸循环及糖异生作用乳酸循环及糖异生作用 肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点 nWarburgWarburg效应效应：有氧条件下有氧条件下，肿瘤肿瘤C C大大量摄取量摄取G G并产生乳酸现象并产生乳酸现象n摄入摄入G肿瘤生长肿瘤生长糖酵解糖酵解启动自主营养摄取启动自主营养摄取促进缺氧诱导因子促进缺氧诱导因子1 1（HIF1HIF1）表达）表达细胞增殖细胞增殖，血管新生血管新生，躲避躲避C凋亡程序凋亡程序肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点p脂肪脂肪代谢代谢n内源性脂肪水解和脂肪酸氧化内源性脂肪水解和脂肪酸氧化n甘油

14、三酯转化率甘油三酯转化率 ，外源性甘油三酯外源性甘油三酯水解水解 ，血浆游离脂肪酸浓度血浆游离脂肪酸浓度 n肿瘤病人缺乏分解脂肪酶肿瘤病人缺乏分解脂肪酶, ,利用障碍利用障碍肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点脂肪代谢机制脂肪代谢机制肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点p 蛋白质蛋白质代谢代谢n骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩n低低prpr血症血症n瘦体质瘦体质n内脏内脏prpr消耗消耗、prpr质合成质合成 和分解和分解 、prpr转转化率化率 血浆血浆AAAA谱异常谱异常机体负氮平衡机体负氮平衡肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点p 蛋白质代谢蛋白质代谢泛素泛素- -蛋白质分解系统起关键作用蛋白质分解系统起关键作

15、用肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点p能量代谢异常能量代谢异常 能量消耗能量消耗 n物质代谢改变必然导致能量代谢变化物质代谢改变必然导致能量代谢变化n恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者，代谢率代谢率 进行性热进行性热卡缺失卡缺失机体机体T T消耗消耗肿瘤恶病质肿瘤恶病质肿瘤病人肠内免疫营养肿瘤病人肠内免疫营养p免疫营养免疫营养 在肿瘤患者肠内营养配方中加入在肿瘤患者肠内营养配方中加入谷氨谷氨酰胺酰胺(Gln(Gln) )、精氨酸精氨酸(Arg(Arg) )、-3-3脂肪酸脂肪酸、核苷核苷酸酸、二十二碳五烯酸二十二碳五烯酸(EPA)(EPA)、二十碳四烯酸二十碳四烯酸(DHA)(DHA)，生长激素生长激素，

16、益生元益生元，益生菌益生菌等成分组等成分组成免疫调节配方成免疫调节配方，有助于有助于癌症病人免疫癌症病人免疫功能功能，抗侵袭性治疗能力抗侵袭性治疗能力肿瘤病人肠内免疫营养肿瘤病人肠内免疫营养p 以特定方式刺激免疫以特定方式刺激免疫c c应答应答，维持正常维持正常或适度免疫反应或适度免疫反应p 调控调控c c因子产生和释放因子产生和释放，有害或过度有害或过度炎症反应炎症反应，维持肠道屏障功能维持肠道屏障功能p可改变应激后机体代谢反应过程可改变应激后机体代谢反应过程、改善改善免疫功能和氮平衡免疫功能和氮平衡，改善患者预后改善患者预后肿瘤病人肠内免疫营养肿瘤病人肠内免疫营养p 这些特殊营养物质不仅可

17、纠正这些特殊营养物质不仅可纠正和预防营养不足和预防营养不足，更重要是通过更重要是通过其中特殊营养物质药理学作用其中特殊营养物质药理学作用, ,达到治疗目的达到治疗目的，即即营养药理学营养药理学谷氨酰胺谷氨酰胺 (Glutamine)(Glutamine) 肠道主要供能物质肠道主要供能物质, ,应激状态应激状态下缺乏严重下缺乏严重，机体对其需要量明机体对其需要量明显显，需外源性补充需外源性补充应激状态下谷氨酰胺缺乏严重应激状态下谷氨酰胺缺乏严重正正 常常Gln充足Gln降低50 %应激状态下生理功能正常谷氨酰胺谷氨酰胺 (Glutamine)(Glutamine)p谷氨酰胺谷氨酰胺(Glu(Gl

18、u) )作用作用n是淋巴是淋巴c c、巨噬巨噬c c、中性粒中性粒c c能量来能量来源源, ,是是prpr质合成和抗氧化物质形质合成和抗氧化物质形成前体成前体，能调节免疫功能能调节免疫功能n促进肠黏膜促进肠黏膜c c增殖并维持肠道完增殖并维持肠道完整性整性, ,肠屏障功能肠屏障功能，逆转肠粘膜萎逆转肠粘膜萎缩缩，防止防止x x移位移位谷氨酰胺谷氨酰胺 (Glutamine)(Glutamine)n能诱导能诱导热休克热休克prpr产生产生 热休克热休克prpr作为分子伴侣一类作为分子伴侣一类，它能它能防止防止pr pr 聚集聚集，对抗正常对抗正常c c死亡死亡，提高提高c c应激能力应激能力 精

19、氨酸精氨酸 (Arginine(Arginine ) )p精氨酸精氨酸(Arg(Arg) )作用作用n通过通过c c免疫免疫，巨噬巨噬c c吞噬功能和自然吞噬功能和自然杀伤杀伤c c对靶对靶C C溶解作用溶解作用，免疫防御和免疫防御和免疫调节作用免疫调节作用精氨酸精氨酸 (Arginine(Arginine ) )n 参与参与一氧化氮一氧化氮生成生成 NONO对炎性对炎性c c和肿瘤和肿瘤c c有毒性作用有毒性作用；尚尚可刺可刺RIRI和生长和生长H H等多种胃肠等多种胃肠H H释放释放，促促进肠黏膜进肠黏膜c c增殖分化增殖分化，从而维护了肠道从而维护了肠道黏膜屏障功能黏膜屏障功能 -3-3

20、脂肪酸脂肪酸 (-3 fatty acids )(-3 fatty acids )p -3-3脂肪酸脂肪酸作用作用n下调外周血单核下调外周血单核c c释放促炎因子释放促炎因子，下调下调导致恶液质有关介质导致恶液质有关介质n影响核信号和影响核信号和c c因子基因表达因子基因表达、减少炎减少炎性介质的产生性介质的产生，调节机体调节机体c c免疫功能免疫功能、抑制炎症反应抑制炎症反应 -3-3脂肪酸脂肪酸 (-3 fatty acids )(-3 fatty acids ) n产生一组叫产生一组叫缓解因子和缓解因子和N N保护素保护素的的PGPG衍衍生物生物；在抑制炎症反应方面起重要作用在抑制炎症反应方面起重要作用n-3-3脂肪酸成为免疫营养剂中关键成分脂肪酸成为免疫营养剂中关键成分 核苷酸核苷酸 (Nucleotide)(Nucleotide) p核苷酸核苷酸作用作用n对淋巴对淋巴c c正常成熟极其重要正常成熟极其重要n可可机体免疫功能机体免疫功能，恢复在高分解状态恢复在高分解状态下下prpr缺乏而引起免疫功能丧失缺乏而引起免疫功能丧失 核苷酸核苷酸 (Nucleotide)(Nucleotide) n缺乏时缺乏时，可出现明显免疫可出现明显免疫 ，发生发生x x易位易位n缺乏时快