危重患者护理记录单

1、危重患者护理记录单得书写原则护士根据医嘱与病情对危重患者住院期间护理过程得记录，称为 危重患者记录、危重患者记录针对得人群为:第一，重症监护得患者; 第二，特级护理得患者;第三，一级护理并有病危或病重医嘱得患者。 危重患者记录单得书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科得护 理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时 记录必须在6小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括得内容与层次危重患者护理记录包括得内容有:患者得姓名、科别、医疗得诊 所、住院得病历号、床位号、页码、记录日期与时间、出入量、体温、 脉搏、心率、心脏得节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道得情 况、

2、执行医嘱与给药情况、治疗与护理得措施与效果、护士得签名等。 危重患者护理记录书写得层次应该与一般护理记录单就是一样得。三、危重患者护理记录单书写得要求 lo时间得限制也就就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病 情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或就是处 置完病人后马上完成，不得超过6小时。2o书写得内容及格式书写得内容与层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、 字迹应工整;书写得内容应该客观、准确，突出护理内容;治疗、抢救 与护理措施及表格中所列得各个项目应该具体得记录,而且要注明时间并有签名、3.记录得频次首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱

3、要求得时限 记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小 时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当得延长记录得 间隔时间，没必要每1 530分钟记录一次，但时间间隔也不可以过 长、我们仍应该1530分钟巡视病人一次，或者就是一直有特护在病 人身边，只就是书写得时间间隔可以在病情平稳得情况下适当得延 长。4o危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、 准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应 该就是病人客观存在得,而不就是护士主观判断或推理岀得结论、第 三，能反映病情变化及处置情况。病人得病情变化

4、我们能做到观察后 及时记录，而且针对病情变化与病人存在得问题，及时采取了有效得 护理措施与医疗措施，这些也应该及时地记录、5、危重患者出入量得记录危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入得药物、 出量栏应该记录患者得呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量 等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。危重患者得输液、给药得记录方法:所有用药均应记录在出入量栏内、 药物得用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间就是13 点，我们给药得名称就是阿托品,给液得量就是1毫升，实入量就是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可、凡需连续输 液,而本班次未能结束时，为

5、使入量准确,要求记录木班得实际入量与 液体得余量、余量得记录方法:在交接班时，输入得液体量有剩余时，如果只有 一组液体,就可以记录为“继续给液量3 5 ml"。如果为二组以上液 体，应分别记录液体组得主要药名，如“头范拉唳液体继续给液量1 00ml,止血敏组液体给液量7 0ml"6、危重患者病情平稳时如何记录患者虽然病情危重，但就是在本班次病情就是基本稳定得,这种情 况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱得要求进行监测记录。医嘱 要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非 时限性得客观资料，例如一般状态、饮食、排便情况等，可以作交班 后、接班后、交班前得病人

6、整体情况得记录，就不必随时描述这些情 况了。危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情稳 定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单得末行注明更改得护理 级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并 签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录 在危重患者护理记录单上7。护理记录中就是否应该记录理化检验得结果-般得情况下，理化检验如果不就是阳性得结果，就不可以在护理 记录中记录,但就是如果就是阳性得结果，特别就是与护理措施密切 相关得阳性结果就要记录。例如，“便潜血+ + ”、“血钾3o0mmol/ L ” “床头隔离”等,这样得一些阳性得检查结果就是必须要记录得, 因为这些阳性检查结果与护理措施与护理得健康指导就是密切相关 得8o 抢救得护理记录内容首先，应该包括危重患者记录得各项内容；第二，抢救时得各项治 疗、护理措施