脑出血--ppt课件

1、 脑 出 血intracerebral hemorrhage，ICH概 述是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于5070岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成 病 因高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、 血液病等 高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制药物因素华法令阿司匹林A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出血，患者常常来不及抢救，

2、就死亡了E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命 临床表现高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征临床表现壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：对侧偏瘫 偏身感觉障碍 对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语背侧丘脑豆尾间 投射纤维从中穿 大小符号分三部 前肢后肢由膝连 皮质脊髓丘辐射 内囊后肢上下穿 出血缺血伤内囊 感觉丧失对侧瘫 临床表现丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血20 %向外压迫内囊-三偏症状向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展-损伤丘脑下部和

3、脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。临床表现脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪 凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室 针尖样瞳孔中枢高热 中枢呼吸障碍昏迷 死亡 临床表现小脑出血 枕部剧烈头痛眩晕 频繁呕吐 平衡障碍 无肢体瘫痪临床表现脑室出血 占脑出血的35轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（）， 酷似蛛网膜下腔出血重型：全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡皮层下出血占脑出血10%常见头疼或癫痫症状与出血部位有关严重可有意识障碍或脑疝部位昏迷

4、瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小, 光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小, 光反射存在晚期受损共济失调步态无无2. 常见临床类型辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部 CT ：发病后立即出现高密度影, 并可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移位及破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因诊断要点病史+急性起病+症状+脑CT 脑出血的治疗 脑出血的治疗包括内科

5、治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。 原则： 防止再出血 控制脑水肿 维持生命功能防治并发症。一、内科治疗 (一)一般治疗 (二)血压管理 (三)血糖管理 (四)体温管理 (五)药物治疗 (六)病因治疗 (七)其他(一)一般治疗 脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理，原则同中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014)。 (二)血压管理 脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通

6、常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。一项系统评价和最近一项中国的大样本多中心研究表明，脑出血发病后12 h内收缩压超过140150mmHg可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加。研究表明血压升高可能促进血肿周围水肿扩大以及再出血，这些都会造成脑出血患者转归不良，但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风险之问的确切关系尚未得到明确证实。脑出血最初几小时内，更严格地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围组织的灌注目前还不完全清楚。（三）其他血糖管理 7-10mmol/l体温管理药物治疗 止血剂 神经保护剂 中成药颅内压增高饮食急性脑出血病人在发病

7、24小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入一般每日不超过15002000ml并发症防治感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染可根据经验药敏试验选用抗生素保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗应激性溃疡: 应用制酸剂甲氰咪呱0.2-0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1-2次/d,p.o洛赛克20mg/d,1-2次/d,p.o&40mgi.v注射抗利尿激素分泌异常综合症 （又称稀释性低钠血症） 10%的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少尿排钠 血钠降低加重脑水肿应限制水摄入量为800-1000ml/d缓慢纠正低钠,补钠9-

8、12g/d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症中枢性高热物理降温有学者提出可用多巴胺受体激动剂溴隐亭痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10-20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠1520mg/kg,i.v缓慢推注二、外科治疗(1)手术适应证 脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓、 血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等 小脑半球血肿量10ml或蚓部6ml、血肿破入 第四脑室 脑池受压消失脑干受压 急性阻塞性 脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血, 特别是AVM所致 占位效应明显者(2) 常用手术方法小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血)3. 康复治疗病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复, 提高生活质量 预 后死亡率约为40%预后与出血量部位病因&全身状况有关脑干丘