质量管理工具-鱼骨图和柏拉图

1、1一、鱼一、鱼 骨骨 图图2鱼骨图的常用类型鱼骨图的常用类型鱼头在右鱼头在右, ,特性值通常以特性值通常以“为为什么什么”来写。来写。 原因型原因型对策型对策型鱼头在左鱼头在左, ,特性值通常以特性值通常以“如如何提高何提高/ /改善改善”来写。来写。3举例举例: :原因型鱼骨图原因型鱼骨图 手手术术感感染染率率增增加加敷料、器械敷料、器械制制 度度医护人员医护人员病人准备病人准备环环 境境无菌观念差无菌观念差学生进修者进出多学生进修者进出多操作不合格操作不合格管理不严管理不严不健全不健全消毒不合要求消毒不合要求途中污染途中污染急诊病人来急诊病人来不及卫生处置不及卫生处置医务人员卫生医务人员卫

2、生处置不认真处置不认真人员随便出入人员随便出入环境卫生差环境卫生差手术房间少手术房间少布局不合理布局不合理空气消毒不合格空气消毒不合格图图1.2 1.2 某医院手术感染率增加因果分析图某医院手术感染率增加因果分析图一室多台间隔时间不一室多台间隔时间不够够4举例举例: :对策型鱼骨图对策型鱼骨图 通过案例增通过案例增强护士对洗强护士对洗手重要性认手重要性认知知环境流程环境流程 管理管理增强护士手消毒意识增强护士手消毒意识接触病人前后洗手接触病人前后洗手执行护理操作执行护理操作前后洗手前后洗手护士长加强护士洗护士长加强护士洗手管理、监督手管理、监督提高护士慎独提高护士慎独精神，无人监精神，无人监督

3、时也能洗手督时也能洗手加强护士洗手培、考核加强护士洗手培、考核提高提高护士护士日常日常护理护理工作工作洗手洗手依从依从性性护士长加强对护士护士长加强对护士洗手培训、考核洗手培训、考核保证科室有保证科室有充足洗手资充足洗手资源如洗手池、源如洗手池、洗手液、擦洗手液、擦手纸、垃圾手纸、垃圾筐等筐等护理部对护士护理部对护士洗手进行不定洗手进行不定期抽查期抽查制度有关洗手制度、制度有关洗手制度、流程流程 护士护士图图1.3 某医院提高护士日常护理工作洗手依从性措施某医院提高护士日常护理工作洗手依从性措施5鱼骨图基本结构鱼骨图基本结构主主 骨骨大鱼骨大鱼骨中鱼骨中鱼骨小鱼骨小鱼骨鱼头鱼头6鱼骨图绘制步骤

4、鱼骨图绘制步骤1、确定问题n 问题写在右端,用四方框圈起来。手术感染率增加1 172、画主骨n主骨用粗线画,加箭头标志。主 骨1 12 2手术感染率增加83、大骨和要因n大骨上分类书写36个要因,用四方框圈起来。注意:绘图时,应保证大骨与主骨成一定角度夹角,中骨与主骨平行。 4 41 12 29n要因:召开头脑风暴研讨会,在最初的草案阶段,对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。问题问题/特性特性/结果结果人人测测环环法法机机料料中间原因中间原因104、中骨、小骨、孙骨n中骨事实。 （不从事实开始的话,要做出对策的要因的真实味就淡了）n小骨要围绕为什么会那样?来写。n孙骨要更进一步来追查为什么会那样

5、?来写。孙骨孙骨曾孙骨曾孙骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨115、记入关联事项n在制成的鱼骨图下栏标注名称。 的特性要因图的特性要因图12某院某院20132013年上半年气管插管非计划拔管病例较多年上半年气管插管非计划拔管病例较多, ,随后相关职能科随后相关职能科室负责人、相关临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开会室负责人、相关临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开会议议, ,通过头脑风暴法进行讨论通过头脑风暴法进行讨论, ,总结出原因主要有以下几方面总结出原因主要有以下几方面: : 1 1. .患者方面患者方面: :感觉疼痛，不能忍受人工气道通气感觉疼痛，不能忍受人工气道通气; ;不同程

6、度的躁动不安不同程度的躁动不安; ;对刺激对刺激的敏感性增强的敏感性增强; ;体位被动；压迫时间长。体位被动；压迫时间长。 2 2. .工作人员方面工作人员方面: :医生：对机械通气患者撤机拔管不够积极；缺乏有效的医护沟通医生：对机械通气患者撤机拔管不够积极；缺乏有效的医护沟通的镇静评估；转科、进修人员多，人员流动性大。的镇静评估；转科、进修人员多，人员流动性大。护理：对机械通气患者未有效约束；未及时使用镇静剂；个别护护理：对机械通气患者未有效约束；未及时使用镇静剂；个别护理人员相关培训不足，缺乏责任感。理人员相关培训不足，缺乏责任感。 3 3. .工作方法方面：工作方法方面：缺乏主动巡视；缺

7、乏心理护理；未及时有效评估；缺乏有效医护缺乏主动巡视；缺乏心理护理；未及时有效评估；缺乏有效医护沟通。沟通。 4 4. .其他外界因素：其他外界因素：护理人员配备不到位；夜间护士工作疲劳。护理人员配备不到位；夜间护士工作疲劳。问题：请根据以上叙述，运用鱼骨图对以上材料进行分析。问题：请根据以上叙述，运用鱼骨图对以上材料进行分析。鱼骨图练习鱼骨图练习13参考答案参考答案:14二、柏二、柏 拉拉 图图15n柏拉图是依数据大小排列画出柱状图,故又称排列图或主次因素分析图法。n柏拉图由一个横坐标、两个纵坐标（左侧纵坐标表示频数,右侧纵坐标表示累计频率）、几个按高低顺序（“其他”项例外）排列的矩形和一条

8、累计百分比折线（巴雷特或排列曲线）组成。柏拉图示例16柏拉图的主要用途柏拉图的主要用途n确定主要问题。n找出主要原因。17柏拉图的制作原则柏拉图的制作原则n“二八”原则,即80%的问题（结果,影响）由20%的原因（因子）产生,抓住关键的20%，就可以较有效的解决大部分问题。n“重要的少数，次要的多数”。18柏拉图的制作步骤柏拉图的制作步骤1. 决定数据的分类项目。2. 选择用来进行质量分析的度量单位,如出现的次数（频数、件数）、成本、金额或其它。3. 选择进行质量分析的数据的时间间隔。4. 依分类项目类别进行数据整理,并制成统计表。5. 依数据大小排列画出柱状图,它的高度表示该项目度量单位的量

9、值，显示出每个项目的影响大小。19柏拉图的制作步骤柏拉图的制作步骤6. 绘累积比率。由左到右累加每个项目的量值（以表示）,并画出累计频率曲线（巴雷特或排列曲线） ,用来表示各个项目的累计影响。 7. 记入必要的事项:标题、人员等。利用柏拉图确定对质量改进最为重要的项目（关键的少数项目）。20应用柏拉图应注意的事项应用柏拉图应注意的事项1.柏拉图是按所选取的项目来分析,因此只能针对所做项目加以比较,对于项目以外的分析无能为力。2.应依据“关键的少数,次要的多数”原则，找出的主要因素不要过多，一般最终找出的主要因素最好是一两项，最多不要超过三项，否则将失去“找出主要因素”的意义。当采取措施解决了这

10、些主要因素后，原先次要的因素将上升为主要因素，此时可再通过做柏拉图曲线来分析处理。这样不断循序渐进，可以得到不断的改进和提高。3.一般来说，关键的少数项目应是本QC小组有能力解决的并且是最突出的，否则就失去找主要矛盾的意义，要考虑重新进行项目的分类。21应用柏拉图应注意的事项应用柏拉图应注意的事项4. 一般而言,柏拉图的前三项往往累计达7080%,如能针对前三项做改善,便可得到70%以上的成效。5. 因分析的原因不同，得到的排列图不同，通过不同 的角度来观察问题，把握问题的实质，需要用不同的分类方法进行分类，在排列图中通常把累计百分比分为三类: A类（主要因素）-累计百分比为0%80%的因素

11、B类（次要因素）-累计百分比为80%90%的因素 C类（一般因素）-累计百分比为90%100%的因素6. 不太重要的项目很多时，横轴会变得很长，通常都把这些列入“其它”栏内，放在最后。7. 其它项所占百分比若大于最高的前面几项，则必须再细分。22应用柏拉图应注意的事项应用柏拉图应注意的事项8. 确定了主要因素,采取了相应的措施后,为了检查“措施效果”,还要重新画出柏拉图。9. 收集数据的时间一般为13个月比较合适，时间太长变动比较大，影响数据的可比性，时间太短则只能反映一时的情况。23 图2.1 护士针刺伤原因分析24用用Excel2007Excel2007制作制作柏拉图柏拉图25 有一家医院

12、对发生护士针刺伤的原因进行统计,具体情况如下表所示。请分析一下,这家医院发生护士针刺伤的主要原因是什么?原因分类处理废弃物测血糖拔针静脉注射手术回套其它例次143507240126表表2 护士针刺伤原因分析护士针刺伤原因分析项目原因发生数百分比（%） 累计百分比（%）1拔针5042.7342.732回套4034.1976.923处理废弃物1411.9788.894静脉注射75.9894.875测血糖32.5697.446手术21.7199.157其它10.85100.0027下面以左边表下面以左边表格数据为例格数据为例, ,详详细讲解用细讲解用Excel Excel 20072007制作柏拉制

13、作柏拉图的方法。图的方法。28以以B5:C11B5:C11单元单元格的内容（发格的内容（发生频数）为基生频数）为基础础, ,创建基本的创建基本的柱形图。柱形图。29在柱形图上右在柱形图上右键单击键单击, ,选择设选择设置图形格式置图形格式, ,然然后将后将“系列选系列选项项”中的中的“分分类间距类间距”调整调整为为0,0,此时，柱此时，柱形图各项目之形图各项目之间的间隙没有间的间隙没有了了30为了美观为了美观, ,分别分别将每个项目的将每个项目的颜色进行更改颜色进行更改, ,更改的方法是更改的方法是左键单击某个左键单击某个项目项目, ,点击菜单点击菜单中的中的“图表工图表工具具 ” - - “

14、 格格式式”- -“形状样形状样式式”进行更改。进行更改。31下面添加累下面添加累计百分比折计百分比折线线 , , 在 图 表在 图 表上右键单击上右键单击, ,点击点击“选择选择数据数据”。32点击左侧的点击左侧的“添加添加”。33系列名称可以随系列名称可以随便输入便输入, ,这里输这里输入入“系列系列2 2”。系 列 值 要 选 择系 列 值 要 选 择E4:E11E4:E11单元格单元格（累计百分比）。（累计百分比）。34选择好以后选择好以后, ,就可就可以看到以看到, ,图表中出图表中出现了新的图案（图现了新的图案（图中红色部分）中红色部分）, ,因因为跟原来的数据相为跟原来的数据相比

15、，这些百分比数比，这些百分比数字很小，所以以柱字很小，所以以柱状图显示的时候不状图显示的时候不是很明显，一会儿是很明显，一会儿我们需要让他以折我们需要让他以折线图的形式显示出线图的形式显示出来。来。35在刚刚添加在刚刚添加的柱形图上的柱形图上右键单击右键单击, ,选择选择“更改更改类型类型”。36选择选择“折线图折线图”或或“带标记的带标记的折线图折线图”。37然后在变成折然后在变成折线以后的图形线以后的图形上右键单击上右键单击, ,选选择择“设置图形设置图形格式格式”, ,在在“系系列选项列选项”中中, ,选选“次坐标轴次坐标轴”。38这时候这时候, ,图表自图表自动添加了次动添加了次Y Y

16、轴轴, ,刚刚还不是很刚刚还不是很明显的折线瞬明显的折线瞬间变得明显了。间变得明显了。39通过观察我们可通过观察我们可以看到以看到, ,得到的得到的折线图中只显示折线图中只显示了红框内的前七了红框内的前七项数据项数据, ,而第八而第八项项100%100%没有显示没有显示, ,这是因为目前的这是因为目前的横坐标轴上只有横坐标轴上只有七个项目，要显七个项目，要显示八项内容，就示八项内容，就得在次得在次X X轴上动轴上动脑筋了。脑筋了。40要对次要对次X X轴进行设置轴进行设置, ,需需要先让次要先让次X X轴显示出来。轴显示出来。在图表上点击一下在图表上点击一下, ,让让菜单栏的菜单栏的“图表工具

17、图表工具”显示出来显示出来, , 然后 点 击然后 点 击“布局布局”- -“坐标轴坐标轴”- -“次要横坐标轴次要横坐标轴”。可以看到，这时次要坐可以看到，这时次要坐标轴里的选项还是标轴里的选项还是“无无”我们需要将其改为我们需要将其改为“显显示从左向右坐标轴示从左向右坐标轴”。41这时候次这时候次X X轴显示出轴显示出来了来了, ,我们注意到随我们注意到随着次着次X X轴的出现轴的出现, ,之之前 没 有 显 示 的前 没 有 显 示 的“100%100%”那个点也那个点也可以显示了。可以显示了。但是但是, ,这时候这时候0%0%处也处也就是折线的起点与就是折线的起点与原点是不重合的，原点

18、是不重合的，柏拉图中要求是重柏拉图中要求是重合的，如何做到重合的，如何做到重合呢合呢?42在次在次X X轴上右键单击轴上右键单击, ,选选择择“设置坐标轴格式设置坐标轴格式”, ,然后在然后在“坐标轴选项坐标轴选项”中的中的“位置坐标轴位置坐标轴”选选择择“在刻度线上在刻度线上”, ,这时这时候，我们就可以看到，候，我们就可以看到，折线的起点与原点重合折线的起点与原点重合了了! !重合以后，我们就不需重合以后，我们就不需要显示次要显示次X X轴了，但是我轴了，但是我们还不能让他像刚刚那们还不能让他像刚刚那样真的不显示，而是要样真的不显示，而是要达到达到“看不见看不见”的目的，的目的，如左图所示，我们可以如左图所示，我们可以在 设 置 格 式 时 ， 将 其在 设 置 格 式 时 ， 将 其“ 主 要 刻 度 线 类主 要 刻 度 线 类型型”“”“坐标轴标签坐标轴标签”都都设置为设置为“无无”。43此时我们还有一个问此时我们还有一个问题题, ,在柏拉图中在柏拉图中, ,折线折线的第一个拐点也就是的第一个拐点也就是图中的图中的A A点和柱形图点和柱形图的第一个项目的右上的第一个项目的右上角也就是图中的角也就是图中的B B点点应该是重合的应该是重合的, ,但是但是在本图中，因为两个在本图中，因为两个Y Y轴坐标设置的不同