归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考模版)

1、资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢浙江省衢州市区人民医院归档住院病历质量管理与持续改进( 等级医院 PDCA 参考模版)发现问题：入院记录中诊断不规范成立改进小组：组长： a组员： b 、c、d 、e现行的病历质控流程：病人出院主管医生完成病历书写主治医师审签科主任审签科室质控医生和护士审签送病案室医务科专职人员抽查精品文档资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢发现问题整改无问题归档精品文档资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢工整改意作见得不忙人员到落实质控员无积极性管理意识不强工作忙科主任部分科主任管理经验不足部分人员责任心不强不熟悉基础知识不扎实书写规范不熟悉他科疾病难以诊断书

2、写医师ICD 编码自我保护意识工作忙诊不强断不职能部门监管不到位工作量大人员少他人影响办公地点拥挤规嘈杂范培训少存在他科治疗信息系统故障多精品文档其他环境资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢PDCA制定改进计划（Plan ）1 、收集 2011 年 1 月 1 日 2011 年 4 月 30 日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据。1 月份2 月份3 月份4 月份合计每 周累计期 平百分抽查归档病历数3072393122951153均 次比数缺补充诊断32916307.537.0%不诊断名称不规范15139287.071.6%规缺修正诊断101461.579.0%范诊断依据不足06006

3、1.586.4%内主诉与主诊断不符210251.2592.6%容诊断符合情况错填102030.7597.5%诊断顺序不规范030030.75100%合计81725318120.252 、改善诊断规范书写要因及对策分析问原因分析对策方案分数采纳负责人对策题编号为基础知识不扎实加强“三基三严”培训52F1何鼓励在职继续教育46×诊对 2010 版病历由科教科与医务科组织73X2断书写基本规范不培训，并进行考核书熟悉写工作繁忙要求科室尽量安排休息40×不增加人员27×规书写者责任心不强加强责任心的宣传教育46×范不能胜任者调至档案室45×精品文档资料

4、收集于网络 如有侵权请联系网站 删除 谢谢加大奖惩制度39×自我保护意识淡薄加强法律教育46×科室质控员增加待遇35×积极性不足取得科主任支持47×建立科主任是质量管理45×科主任管理意识第一责任人制度不强科主任培训35×科主任到上级医院轮训26×建立制度×职能部门监管不力加强运行病历的监控52D3电子病历实施60D4加大处罚力度30×办公室条件差改善办公条件23×信息故障多信息科加强信息维护46×注：全体人员就每一评价项目，依可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。评价方式：优 5 分，可 3 分，差 1 分，共： 5 人，总分 75 分。以 80/20 定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以 50 分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出 4 个对策。3、设定改善目标目标：入院记录诊断规范性改善前，每周期不规范20.25 例目标值： 10.125